認知機能が低下している患者さんの自動車運転に対してどのように介入するか

　以前、外来で通院している方に、来院の手段をできるだけ聞くようにしているということを書いたことがあります。その時は、高齢者の自転車について書かせていただきました。今回は、認知機能が低下している患者さんの自動車運転について書きたいと思います。

 

＜認知機能が低下している患者さんの自動車運転に対してどのように介入するか＞　　AMAのガイド、JAMAのレビュー2011、AFPのレビュー2006から作成　

•認知症があると、クラッシュのリスクが2倍以上

•MCI(軽度認知機能障害）もドライビング・スキルの障害と関連あり

•Foleyら：75歳以上の現役ドライバーの4％に認知症あり、本邦では三村らの報告で3.2％

 

•高齢者の運転禁止：うつや社会的孤立と関連、Taylorらは運転を禁止された認知症患者は、家人が運転できても閉じこもりになること指摘

 

•実際の介入方法（AMAのガイドより）

①記憶障害のある患者にはルーチンで運転状況を質問（クラッシュ・車のへこみ・信号や交通表示の見損ない・他のドライバーからのクラクション・ニアミス・交通違反・家族から注意されてないか）

②可能なら（同乗する事のある）家族から情報収集（ごく軽度の認知機能障害の患者でも有用）

③２つの認知機能検査が推奨されている

  Clock Drawing Testで異常、Trail-Making Test Bで180秒以上→未来のクラッシュodds rario2.21

④内服チェック（ベンゾ・抗ヒ・抗うつ・メジャー・筋弛緩薬）と飲酒

⑤必要に応じて運転中止をすすめる

　Tips：「運転してはいけません」と文字に書いて渡す。患者自身の安全と共に他の運転者の安全のためであることを伝える。誰かを事故に巻き込んだらどのように感じるかを問う。経済的な面を強調。他の交通手段を家族などと共にアレンジ

⑥運転中止した後のフォロー（うつ、閉じこもり、虐待の有無のチェック）

⑦運転に関する話し合いや運転中止に関して拒否的な場合…

　自己チェック表、周りで運転やめた方がよい人は？などの質問をし、気づきを促す

 

　ここで重要なのは、事故がおこると他人を巻き込んでしまうことだと思います。その患者さんの問題ではなく、公衆衛生的な観点からも積極的に運転状況を聴取し、状況に応じて介入していくことが必要だと再認識しました。

 

施設でのデスカンファレンス

　今日は、嘱託医を行っている２つの特養のうち１つの施設（仮にB施設）でデスカンファレンスがありました。最近、施設お看取りとなった方がいたため行いました。実はB施設では、医師・施設スタッフ・家族が看取りに向けて意思統一して看取ったという意味では、はじめての施設お看取りでした。以前もブログに少しのせましたが、もう１つのA施設も含めて、施設看取りに関して実際に行えるようになって、まだ1年もたっていません。もともと両方とも看取りを行っていない施設ではありましたが、施設スタッフともいろいろ相談したりカンファレンスを行いながら、施設入所者さんや家族へ最期の場の選択肢を増やすという意味で看取りを行う体制作りを少しずつしてきて、ようやくいろいろと形になってきたところです。当然、施設スタッフのがんばりがほとんどです。A施設では、本日5件目の施設看取りがありました。だいぶ、施設側も慣れてきているのを感じます。施設のスタッフが大勢でみおくる様子は、その利用者さんにとって心地よい生活の場であったことを我々が実感する１つの機会です。

　本日のデスカンファレンスは、病棟からも看護師が参加しました。亡くなった方が病棟にも入院していたことがある方だったですし、ぜひ参加してもらいたいなと思い、声をかけさせていただきました。A施設でもデスカンファレンスは行っておりますが、いつも医療者にとって学びが多い内容です。どのような気持ちで施設スタッフの方々がケアにあたっているのか、その熱い思いを聞く機会でもあり、またその中でどのような葛藤や悩みを抱えているのかを知る貴重な機会です。本日、特に新たな学びがあったのが、施設でのお看取りの場合、他の利用者さんとの別れの場でもあるということです。これはお恥ずかしながら、今まであまり意識したことがありませんでした。在宅では、主には家族との別れの場となります。しかし、施設では家族・施設スタッフ・他の施設入所者さん（同居人であり、友人）との別れの場となります。

　まだまだ、看取り自体がはじまったばかりではあり、課題もたくさんあるとは思いますが、これからも施設スタッフとコミュニケーションをとりながら看取りの質を高めていきたいと考えています。

認知症のBPSDに対するコリンエステラーゼ（ChEI）阻害薬の効果について

　認知症のBPSDに対する非定型含めた抗精神病薬のデメリットについては、以前勉強会の内容紹介という形でこのブログで掲載させていただきました。基本的には、非薬物的な介入でどうにかならないか模索していくようにはしていますが、様々な状況のなかで薬剤を使うこともあります。抗精神病薬を少量から開始することもあるのですが、やはり気になるのは害の部分ではあります。今回は、比較的害が少ないコリンエステラーゼ（ChEI）阻害薬のBPSDに対する効果について調べてみました。

 

＜認知症のBPSDに対するコリンエステラーゼ（ChEI）阻害薬の効果について＞

◆認知症のBPSDに対するコリンエステラーゼ（ChEI）阻害薬の効果は？

★認知症疾患治療ガイドライン（2010，日本神経学会）

「推奨」の部分には記載ないものの本文に記載あり

システマティック・レビュー（以下Sys Rev）によると、「軽～中等度のBPSD患者はcognitive enhancerによって治療すべきであり、 ChEIは無関心・精神症状・情緒不安定・気分・脱抑制・異常行動に対して効果がある。メマンチンは情緒不安定で攻撃的な行動に対して有効かもしれない」との記載。

★上記のSys Rev（Herrmann Nら，Can J Psychiatry 2007）

BPSDに対して、 ChEIとメマンチンは非定型精神病薬ほどではないが、軽度から中等度の症状に対しては効果あり

★RoddaらのSys Rev（Int Psychogeriatr 2009）

アルツハイマー型認知症（以下AD）のBPSDに対して、 ChEI の効果を14のRCTについて分析。ほとんどの研究ではNPIを使用。全体的に2次アウトカムが多かったり、 ベースラインのNPIが低かったりの研究上の限界があるが、代替の安全で効果的なマネジメントがない中では、 ChEIの使用は適切であると結論。

　⇒軽～中等度のBPSDに対してはChEIを使用するのもよいか。（ただし、重度でないBPSDに薬剤使用するかは・・・？）

◆では、 ChEIやメマンチンの中でどの薬剤がBPSDによい？

★ I.A.LockhartらのSys Rev

（Dement Geriatr Cogn Discord Extra 2011）

ADのBPSDに対してドネペジルとメマンチンの効果を比較したSys Rev⇒6つのRCT（ドネペジル4、メマンチン2）について分析。アウトカムはNPI。ドネペジルはプラセボと比較して有意に改善。メマンチンは有意差なし。ただし、ドネペジルとメマンチンを比較すると有意差なし。

★Cumboらの報告（J Alzheimers Dis 2014）

ADのBPSDに対して、ドネペジル・リバスチグミン・ガランタミン・メマンチンの効果を比較したRCT

177例を対象に、4群に分けて12カ月追跡。ガタンタミン以外は有意にNPI・BEHAVE-ADが改善。特に、リバスチグミンとメマンチンにおいてより改善を認めた。その2剤ではagitation/aggressionが最も高い改善を認めた。いずれも副作用は一時的であったり、軽度のものであった。

　⇒現在のところ、BPSDに対して4つの薬剤を比較した研究は多くないのが現状のよう。

　

　実際には、認知症の進行抑制も含めた合わせ技で処方を行うことも多いと思います。実際にBPSDのみに対して処方行うという状況がどれくらいあるかはセッティングにもよるでしょうね。どちらかというと、“軽度～中等度のBPSDがあるアルツハイマー型認知症の患者さんに対して、進行抑制のためにくすりを使うときに、家族などにBPSDに対しても多少効果あると思いますよと情報提供し、抗精神病薬を使わずに経過をみる”とか、“軽度から中等度のBPSDがある方で家族や施設から薬剤投与のニーズが強いときに、なにも薬剤が入っていなければこれらの薬剤から使用してなんとなく納得してもらいつつ症状の経過をみる”とかの使い方かなと個人的には感じました。また、細かいところではありますが、ドネペジルはかえって興奮などが悪化する方もいるのでそのあたりの説明は必要ですよね。

 

がん終末期における倦怠感・食欲不振に対するステロイドの使用（開始のタイミングとドーズについて）

　がん終末期患者さんにおいて、倦怠感や食欲不振に対してステロイドを使用することが結構あります。カンファでもよく、そのタイミングについて話題に出ます。感覚的には、それらの症状が出ているが、患者さんがなんとか活動できているうちに使った方が患者さんのQOLに寄与すると思いますし、そのような患者さんには効果があるかなと感じています。しかし、実際にどのようなタイミングではじめるのがよいのか。またドーズに関しても明確なものはなさそうだなと感じていましたが、２ｍｇでも十分効く人は効くかなと経験的には感じていました。以前、調べたことがあったのでそれに今回少し追加して載せたいと思います。

 

　＜がん終末期における倦怠感・食欲不振に対する コルチコステロイドの使用（開始のタイミングとドーズについて）＞

•倦怠感・食欲不振に対するエビデンス（それらの研究のなかでのドーズは？）

★Brueraら（1985）：40人の終末期患者を対象としたＲＣＴで、14日後の倦怠感・食欲不振を有意に減少（ＭＰ32㎎）

★Yennurajalingamら（2013）：84人の進行癌患者を対象としたＲＣＴで、15日後の倦怠感スケールが有意に減少（ＤＸＭ4㎎）

★Paulsenら（2014）：47人の癌患者を対象としたＲＣＴで。7日後の倦怠感と食欲不振を有意に改善（ＭＰ16㎎）

　⇒DXA換算で２～４ｍｇくらいの研究が主？

•開始量や開始時期などに対するエビデンスはなし（YavuzsenらのSystematic reviewより）

 

ただし、最近発表があった研究で・・・

★松尾ら（20回日本緩和医療学会・論文化未）

倦怠感・食欲不振に対する有効性の予測因子を、多施設前向きコホートで179例の入院患者（PCU・一般）を対象として調査（観察期間3日）　それぞれの症状NRS≧4　

①倦怠感の改善：NRS＞5（OR：7.2）、PPS＞40 （OR：4.7）、眠気STAS0 （OR：3.3）、胸水なし（OR：2.4）、腹水なし（OR：2.4）

②食欲不振の改善：NRS＞4（OR：8.1）、PPS＞40 （OR：2.4）、眠気STAS0 （OR：2.8）

⇒PPS＞40は効果でやすいみたいです。つまり、臥床がほとんどの段階ではあまり効果ないとのことで、ある程度動けている方に使用するのがいいのでしょうね。眠気ないのも効果でやすかったといのも臨床的な感覚とも一致はします。　ただし、観察期間が３日というのはちょっと短い気がしますが。

•実際に臨床医はどのようにしているのか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （Matuoら，2012）

全国のＰＣＵを対象としたアンケート調査（124名回答：回答率70％）

倦怠感に対して、2㎎未満：47％、2～4㎎：51％

副作用対策；過活動性せん妄がある患者には48％が処方しない、44％が注意深く処方

患者に死が差し迫った時：46％が中止、33％が減量、21％がそのまま

⇒量も２㎎未満で使う緩和ケア医も結構いるのですね。患者さんの状態が落ちて経口摂取もだいぶ困難となったときに、スパッとやめるのはちょっと勇気がいりますが、在宅などではのめなくなってきたらやめてしまうことがほとんどです。入院でもそんな感じではあります。実際緩和ケア医も半数はそうしているみたいです。（その状況で皮下注や静注までしなくてもと思いますし。）

 

　個人的には、ある程度活動できているときにDXAで２㎎/日くらいではじめることが多いので、現状の報告のなかではそんな感じでいいのかなと思いました。あとは、患者さんの予後がどれくらいか、それらの症状をとって患者さんがどんなことをしたいかによって多少タイミングや適応などは異なるのかなとも感じています。

Gノート（羊土社）10月号「非がん疾患の緩和ケア」の一部執筆をしました

筑波大学の浜野先生からの依頼で、Gノートという医学雑誌（総合診療系の雑誌です）の原稿を執筆させていただきました。

10月号のテーマは「非がん疾患の緩和ケア」でした。「パーキンソン病～家族が献身的な介護をしつつも負担を感じているケース」という部分を執筆しています。

パーキンソン病患者やその家族の終末期におけるコミュニケーションや症状コントロールについて書いています。もし、ご興味のある方は見ていただければと思います。

Gノートは依頼原稿の量も多めに感じましたが、ケースに沿った記載をするようになっており、読む方は臨場感があるのかなと感じました。コンセプトとしても「現場力」を重視しているようです。自分も執筆して、自分の臨床を振り返る良い機会となりました。いつも原稿などを書かせていただくときに感じるのですが、文字にするというのは時に重要なことですよね。