保育園の誤食、誤配事故

昨日の読売新聞一面の記事

保育園で、食物アレルギーを持つ乳幼児に
原因食材を間違えて配膳してり、食べさせてしまった事故が
3割起きていたことがわかったとか

ヒューマンエラーというヤツですかね


調剤薬局でも、調剤ミス、投薬ミスというのが非常に問題で
例えば処方箋では「1回1錠、1日3回」と書かれていた薬なのに
「1回3錠、1日1回」とパソコン入力、印刷されていたり
「食前服用」なのに「食後服用」と印刷されていたり
また似たような名前の薬と見間違え、投薬してしまったり

それこそミスの種類は多様で、命に関わる事例もあることから
薬剤師達は非常に緊張しながら、1枚の処方箋を何度も何度も確認するのですが
それでも10枚の処方箋のうちの1枚
つまり10％はミスが起こる、と言われています

結構、多いですよね

ではどうやってそのミスを減らすか、というと
それは人の目を増やすこと
つまり、確認する人数を増やすことなのです

一人の薬剤師が処方箋を見て、
コンピューターに打ち込まれた情報と間違えていないか
服用回数や服用量、服用日数を確認し
薬を集め、輪ゴムで留めて、
患者さんの名前や調剤料金などの諸々を確認し

それを次の薬剤師に渡し、次の薬剤師も同じように
服用回数や服用量、服用日数などの諸々を確認し
更に患者さんに投薬する別の薬剤師が同じように諸々を確認し

ということで、二重三重のチェックをすることによって
ヒューマンエラーを極力減らすよう努力をしているんですよね

でもどんなに頑張っても、やっぱり10％のミスは起きてしまう、と言われています

それでも2人で確認すれば、10％×10％＝0.1×0.1＝0.01で1％になり
3人で確認すれば、10％×10％×10％＝0.1×0.1×0.1＝0.001で0.1％になるから
何重ものチェックは欠かせないと言われているんですよね

それでもゼロには出来ないわけだから
調剤薬局で患者さんが長い時間待たされるのには、
実はこんな理由があるんですよね

「でもどんなに何重ものチェックをしても、必ず1日何枚かはミスが起きちゃうのよね」
と一日何千枚もの処方箋を出す大病院に勤務していた先輩薬剤師が
医薬分業になる前ですが、こぼしていたことを思い出します


そんなことを考えると、保育園の配膳ミスも、
人さえ増やせばもっともっと減らせると思うけど
世の中の流れは、その逆を行っているから心配になります


こちらは3月29日読売新聞朝刊一面の記事



同じ日の二面の記事

問題は給食のことだけではないですからね
保育全般を考えて、子供たちにとって良い環境になるよう
保育士を含めた人材の充分な配置を考えていって欲しいなと思います