今回は悪性腹水の治療について調べてみました。がん末期の方の緩和ケアではしばしば遭遇するプロブレムですが思った以上に治療に関するエビデンスが乏しいと感じました。腹水穿刺、CART、利尿剤について調べています。
- 腹水穿刺
★Up to date
卵巣がん以外の悪性腹水に対する主な治療
（卵巣がんは外科的な腫瘍減量や化学療法が治療のオプションとなる）
ケースシリーズでは数Lの排液で約9割が症状改善
通常１～２週ごとに穿刺が必要となる
繰り返し穿刺が必要な場合は、カテーテル留置（ポート含む）も行われる（感染のリスクは低い）
★がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2017（日本緩和医療学会）
２C（弱い推奨、弱い根拠に基づく）
観察研究のみ（計8件、主なものは下記）
①McNamaraらの報告
悪性腹水40名に単回穿刺。2ｈ後の症状がスケール平均5.7→3.6に減少。（平均5.3L排液）
②Mercadanteらの報告
悪性腹水34名にCVカテで持続ドレナージ。留置期間：平均5.5日。最初の24ｈの平均腹水2.85L。前後で65％で腹部症状が改善。（スケール値は不明）
③Courtneyらの報告
悪性腹水34名に間欠的ドレナージ（1日1200～2000ml）
2週、8週後の腹部膨満感スコアが有意に改善
④Rossらの報告
悪性腹水104名に持続ドレナージ。最初の24ｈで平均3.5L。37.5％で腹部症状が緩和。
8件の報告全体での重篤な有害事象は2％（腹部の激痛、肺梗塞による死亡、輸血が必要な貧血、代謝性アシドーシス、重篤な低血圧、感染性腹膜炎）
重篤でない有害事象は20.4％（嘔吐、感染、めまい、脱力、低血圧、腹膜炎、カテーテル閉塞など）
以上より、根拠は不十分。想定される益と害の差は小さい。薬物に不応性、速やかな症状緩和が必要な際に患者の意向を確認して十分な説明のうえで施行。
（ドレナージ量は日本人で安全な量は不明。経験的に委員会の合意として1～3L）
★その他の文献
①Cochrane Database Syst Rev 2019(12)
Management of drainage for malignant ascites in gynaecological cancer．
婦人科がんの悪性腹水に対するドレナージに関するシステマティック・レビュー
RCTは１つだけ
腹水穿刺+catumaxomab ｖｓ 腹水穿刺のみを比較したRCTで高いバイアスのリスクがあった
婦人科がんの悪性腹水に対する適切なドレナージを推奨する根拠は不十分である
② Cancer Manag Res 2017;9
Drainage of malignant ascites: patient selection and perspectives．
悪性腹水に対する異なったドレナージ方法の効果、安全性、 patient-reported outcomes (PRO)を評価するシステマティック・レビュー
ほとんどの患者はドレナージ後に症状改善。
19.7％（255/1297名）が有害事象あり。6.2％が重篤。
単回穿刺やCVカテでは有害事象少ない（単回穿刺では有害事象5.5％、重篤な事象4.4％） シャントで多い。
（単回穿刺は持続と比べて低血圧や腎障害多い）
- CART（腹水濾過濃縮再静注法）
★ Up to date
記載なし
★がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2017（日本緩和医療学会）
エビデンスが不足しているため結論できない
観察研究3件のみ
①Itoらの報告
悪性腹水37名の前向き観察研究。治療後24ｈ以内の腹部膨満感のNRSは7.19→3.18
②加藤らの報告
悪性腹水27名のうち96％で食欲不振の改善あり。
③植田らの報告
婦人科がんによる悪性腹水20名に延べ51回CART施行。腹部膨満感84.4％で改善。1週間以内に腹水穿刺が必要となる症例は全体の25.5％。重篤な有害事象はないが、半数近くで有害事象あり（発熱35％、悪寒戦慄19％など）。
★その他の文献
Support Care Cancer 2018 ;26(5)
Efficacy and safety of reinfusion of concentrated ascitic fluid for malignant ascites: a concept-proof study.
悪性腹水51名に延べ104回CART施行。次の腹水穿刺までの期間は中央値27日（95％CI：21-35）。血性腹水、腹水WBC数、血清TP、リンパ球比率が規定因子。
腹部症状は全て有意に改善。GRADE3（入院期間の延長を要するような）低血圧1例あり。微熱が5％にあり。
- 利尿剤
★ Up to date
一部の患者においては有効であるかもしれない（特に門脈圧亢進がある患者）。
RCTはない。
悪性腹水に対して61％の臨床医が利尿剤を処方するが、効果があると思っているのは45％との調査あり。
★がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン2017（日本緩和医療学会）
２D（弱い推奨、弱い根拠に基づく）
比較試験なく、症例数が少ないケースシリーズ3件のみ
★その他
利尿剤はケースの4割程度で症状を改善する
World J Gastrointest Surg 2012 ; 4(4)