毎週水曜日の朝30分はリハビリ科医師とのカンファレンスをしています。訪問診療・施設・病棟の患者さんのことで、1回1症例について、ある程度論点を絞ってリハビリ科医師とディスカッションをしています。というか、ほとんど教えてもらっている感じですが・・・。
初期研修医や後期研修医にもリハビリ的な視点でどのように患者をみればよいかを考えるいい機会となっているのではないかと思っています。テーマはいろいろです。転倒予防のこと、廃用予防のこと、コミュニケーションツールのこと、嚥下のこと、終末期のリハビリのことなどなど・・・。ずいぶん前になりますが、その内容を紹介するような感じで、在宅医学会という学会で発表したことがあるので、以下に要旨をのせます。
★カンファレンスの様式①
・日時
毎週水曜日の朝（約30分間）
・メンバー
リハビリテーション科の医師と訪問診療を行っている総合診療科の医師や地域医療研修中の初期研修医
・症例
総合診療科医師が訪問診療を行い、リハビリテーション的な問題点を抽出した症例
★カンファレンスの様式②
・進行
総合診療科医師が症例をプレゼンテーション
時に、患者や家族の承諾を得て撮影した住居環境や本人の様子を提示
論点を明確にしてディスカッション
・初期研修医への教育的側面
地域医療研修中の初期研修医がいる際は、研修医が同行した患者から症例を選択。研修医自身がプレゼンテーションを行い、慢性期患者のリハビリテーション的視点に対する教育的な役割も担っている
★代表的なディスカッションポイント
・脳出血後遺症で左不全片麻痺のある72歳男性。ベッドから車椅子へのトランスが以前より困難となってきている。トランス介助量軽減のためのベッド周りの環境調整やトランス方法について議論。
・乳癌末期で右股関節・右肩甲骨に骨転移のある55歳女性。ADLは室内杖歩行レベルであるが、動作時に右股関節に痛みあり、オピオイドはレスキュー含めて使用中。本人は買い物に行きたがっている。杖の長さや使い方、トイレ・浴室の手すりの位置、動作時のアドバイスについて議論。
・心房細動・慢性心不全・変形性膝関節症の91歳男性。近くの畑まで自転車で行くのが楽しみだが、自転車の乗り始めに転倒すること多い。自転車乗車時の転倒を予防する方法について議論。
★考察①
・リハビリテーションのリソースは限られているため、プライマリケア医を教育することは、高齢化社会が進むにあたって重要課題である。
(Hoenig H et al . Educating primary care physicians in geriatric rehabilitation. Clin Geriatr Med 1993)
・維持期リハビリにおいては、リハビリ専門職の人的不足と具体的役割が不明であることを指摘。
（佐伯ら．「リハビリテーション科専門医需要」に関する報告．Jpn J Rehabil Med Vol45 No8 2008）
⇒患者個別のリハビリテーション的問題に対して、在宅医が、リハビリテーション専門職と連携してながら解決していく事が重要と考えられる。
★考察②：カンファレンスの効果 ～在宅医の立場から～
・個々の患者に適した福祉用具の導入や住宅改修の選択方法（個別化する事とアイデアの重要性）
・廃用への気づきや予防に対する意識、転倒予防への意識の高まり
⇒研修医教育への寄与
・訪問時におけるリハビリテーション的な問題抽出を促進
・多（他）職種とリハビリ専門職との架け橋
★今後の課題
患者アウトカムの評価や、そもそも在宅医がリハビリテーション的な問題を抽出できているか否かの検討が困難である点がある。
私自身も、慢性期では、リハビリ的なアプローチをついつい忘れがちになってしまうのですが、患者のQOLに直結するものでもあり、重要な視点と思います。
「今後の課題」にも書いてありますが、「在宅医がリハビリテーション的な問題を抽出できているか」というのは問題点で、私たちが問題と感じていないこともリハビリ医からみれば問題であったりすることもあると思われ、それは実際に患者さんを診てもらわないと難しいのかなと思っています。でも、在宅や施設のセッティングではなかなか難しいです。実は4月から非常勤で、（3月まで当院に勤務していた）リハビリ医が当科の訪問診療を隔週1日手伝ってくれることになりました。そのようななかで、今まで自分たちが「問題」と感じていなかったリハビリテーション的問題が明らかになれば、私たちにとってもさらに勉強になるし、患者さんにとっていいなあと期待しています。
初期研修医や後期研修医にもリハビリ的な視点でどのように患者をみればよいかを考えるいい機会となっているのではないかと思っています。テーマはいろいろです。転倒予防のこと、廃用予防のこと、コミュニケーションツールのこと、嚥下のこと、終末期のリハビリのことなどなど・・・。ずいぶん前になりますが、その内容を紹介するような感じで、在宅医学会という学会で発表したことがあるので、以下に要旨をのせます。
★カンファレンスの様式①
・日時
毎週水曜日の朝（約30分間）
・メンバー
リハビリテーション科の医師と訪問診療を行っている総合診療科の医師や地域医療研修中の初期研修医
・症例
総合診療科医師が訪問診療を行い、リハビリテーション的な問題点を抽出した症例
★カンファレンスの様式②
・進行
総合診療科医師が症例をプレゼンテーション
時に、患者や家族の承諾を得て撮影した住居環境や本人の様子を提示
論点を明確にしてディスカッション
・初期研修医への教育的側面
地域医療研修中の初期研修医がいる際は、研修医が同行した患者から症例を選択。研修医自身がプレゼンテーションを行い、慢性期患者のリハビリテーション的視点に対する教育的な役割も担っている
★代表的なディスカッションポイント
・脳出血後遺症で左不全片麻痺のある72歳男性。ベッドから車椅子へのトランスが以前より困難となってきている。トランス介助量軽減のためのベッド周りの環境調整やトランス方法について議論。
・乳癌末期で右股関節・右肩甲骨に骨転移のある55歳女性。ADLは室内杖歩行レベルであるが、動作時に右股関節に痛みあり、オピオイドはレスキュー含めて使用中。本人は買い物に行きたがっている。杖の長さや使い方、トイレ・浴室の手すりの位置、動作時のアドバイスについて議論。
・心房細動・慢性心不全・変形性膝関節症の91歳男性。近くの畑まで自転車で行くのが楽しみだが、自転車の乗り始めに転倒すること多い。自転車乗車時の転倒を予防する方法について議論。
★考察①
・リハビリテーションのリソースは限られているため、プライマリケア医を教育することは、高齢化社会が進むにあたって重要課題である。
(Hoenig H et al . Educating primary care physicians in geriatric rehabilitation. Clin Geriatr Med 1993)
・維持期リハビリにおいては、リハビリ専門職の人的不足と具体的役割が不明であることを指摘。
（佐伯ら．「リハビリテーション科専門医需要」に関する報告．Jpn J Rehabil Med Vol45 No8 2008）
⇒患者個別のリハビリテーション的問題に対して、在宅医が、リハビリテーション専門職と連携してながら解決していく事が重要と考えられる。
★考察②：カンファレンスの効果 ～在宅医の立場から～
・個々の患者に適した福祉用具の導入や住宅改修の選択方法（個別化する事とアイデアの重要性）
・廃用への気づきや予防に対する意識、転倒予防への意識の高まり
⇒研修医教育への寄与
・訪問時におけるリハビリテーション的な問題抽出を促進
・多（他）職種とリハビリ専門職との架け橋
★今後の課題
患者アウトカムの評価や、そもそも在宅医がリハビリテーション的な問題を抽出できているか否かの検討が困難である点がある。
私自身も、慢性期では、リハビリ的なアプローチをついつい忘れがちになってしまうのですが、患者のQOLに直結するものでもあり、重要な視点と思います。
「今後の課題」にも書いてありますが、「在宅医がリハビリテーション的な問題を抽出できているか」というのは問題点で、私たちが問題と感じていないこともリハビリ医からみれば問題であったりすることもあると思われ、それは実際に患者さんを診てもらわないと難しいのかなと思っています。でも、在宅や施設のセッティングではなかなか難しいです。実は4月から非常勤で、（3月まで当院に勤務していた）リハビリ医が当科の訪問診療を隔週1日手伝ってくれることになりました。そのようななかで、今まで自分たちが「問題」と感じていなかったリハビリテーション的問題が明らかになれば、私たちにとってもさらに勉強になるし、患者さんにとっていいなあと期待しています。