HHD 学習スケジュール

昨日は HHDの指導開始までを記載しましたが、今日は当時の学習スケジュールを書いて
いきたいと思います。(*￣▽￣*)ノ

昨日も少し書きましたが、月（夜間）木（昼）土（昼）の透析＆学習日でした。
木・土曜日は、透析中の学習＆終了後の学習を 夕方5時まで行い、月曜日は夜間のため
透析中のみの学習でした。


＜第１週＞

・透析通院オリエンテーション・基礎情報収集
この項目はあまり記憶にありません。（笑） でも 今思うと昨日記載した、スタッフとの
初対面の時に このオリエンテーションなども含まれていた気がします。

・復習テスト（血液透析の知識・自己管理）
初日、いきなりテストでビックリしました。！Σ（￣ロ￣lll) ダンナは別室で、私は透析を
しながらのテストでした。でも、「どのくらいの知識を持ってるのか・・・というだけ
なので出来なくても全然構わないから。」と看護師さんに言われ、いざテスト。
正直、今まで自分の身体や病気のことなのに、クリニックまかせで自分で一切勉強
しなかった私にはわからない問いばかりで、ダンナともどもほとんど白紙で提出
しました。「腎臓の8つの働きを書いてください」なんて、当時の自分には2つ程
しか書けませんでした。

・透析液供給装置について・血液透析使用物品について
透析装置の図と細かな名称が記されたプリントを頂き、モニターと操作パネル部の名称と
説明を、使用物品については、実際に新品の物品を並べ、教えてもらいました。


＜第２週＞

・清潔と不潔・皮膚消毒の方法・滅菌手袋の装着方法
ここで初めての手技が始まりました。滅菌手袋の装着方法はスムーズにできるように
なるまで苦労しました。(；￣ー￣A アセアセ・・・



・薬液を注射器で吸引する方法
薬液とは、いわゆるヘパリンです。このヘパリンを注射器で吸う作業、とんでもなく苦労
しました。あらかじめ空気を注射器でヘパリンの小瓶の中に入れてから 注射器で吸う
のですが、全部吸いきれなかったり、またヘパリンが小瓶に吸い戻されてしまったりと、
慣れるまで時間がかかりました。（簡単そうに見えるけど、見るのと実際行なうのとでは大違いでした。）



・血圧、脈拍、体温、体重測定について
これは一般的なことなので、特に難しいことはありませんでした。口頭のみの説明だったと
思います。

・自己穿刺の方法
ついにやってきた・・・というカンジでした。HHDは自己穿刺が基本なので、覚悟はして
ましたが 実際初めはキツかったです。でもここでは まだ自己穿刺の説明のみ。
いよいよ次回は自己穿刺・・・という時に、看護師さんが18Gの針とアル綿を持ってきて、
「自分で自分に針を刺すこと自体が勇気のいることで大変なので、実際にちょっと刺して
みようか。」と言われ、シャント側の腕に自分で18Gをブスッ。(￣◇￣;) ハゥー
もちろん血管ではなく、シャント部分からずれた位置にただ刺しただけですが、たった
これだけで かなり気がラクになったのは事実です。
自己穿刺については、改めていろいろ詳しく書いていきたいと思ってマス☆

・透析液供給装置の立ち上げ方法
コレは技師さんに教わった記憶があります。透析液2剤を接続した後、「確認」「液置換」
など、パネル操作をして透析装置を立ち上げます。


＜第３週＞

・除水計算について・透析中の観察・記録用紙の使い方（記入方法）
除水計算はその名のとおり。透析中の観察は、V圧やVチャンバーの液面のチェック・
時間ごとの血圧測定などです。記録用紙とは カルテのことで、在宅と病院とではカルテが
多少違いますが、記入方法はほとんど一緒です。
(カルテについては、実際に使用しているカルテの画像などを交えて、また紹介したいと思います。)

・自己穿刺（本番）
なんか 思い出深いです。（笑）いよいよ初自己穿刺という時は、在宅スタッフ全員が召集を
かけられ、先生も二名ほどいたような・・・。実際に刺した時、大人数の前でというのも
重なり、緊張で冷や汗が・・・。（←小心者）
実際に刺して脱血し、針を進めてダンナが内針を抜いて完了したとき、一斉に「おお～～！」
というどよめきと拍手が。(/|||￣▽)/
しかもダンナも一緒になってスタッフと拍手してたので、看護師さんに
「ご主人！拍手してないで早く駆血帯を外して！」と注意されてました。←ホントバカ・・・。

・プライミング（見学）
（それまでは、病院に行くと すでにプライミングは終わった状態でした。ここで初めて
看護師さんがプライミングを行ないながら 説明してくださいました。
正直、自己穿刺と同じくらい不安だったのが、このプライミング。あの複雑な回路を自分で
設置できるのか・・・とずっと不安でした。しかも この見学でさらにその不安が増しました。）汗


＜第４週＞

・プライミングの実際・プライミング時のトラブルに対処する方法
プライミングの練習は、透析終了後に水回路で行ないました。プライミングを覚えるのは
やっぱり難しく、第4週の一週間（月曜日は実技はないので 実質2日間）で覚えるのは
無理でした。結局ここで2週以上くらいかかった気がします。プライミング時のトラブル
とは、先日紹介しました「プライミングトラブル」のことです。


＜第５週＞

・透析治療開始操作
穿刺終了後の、回路を接続したり、ポンプを回したりする一連の開始操作。
5/15の日記に 開始操作の手順を書きましたが、それはこの時教わったものです。
ちなみに開始操作は介助者だけでなく、自分でもできるように一緒に指導を受けます。
回路の接続だけは、片手しか空いてない患者本人には無理なので、介助者まかせですが、
その後は「運転」まで本人も一人でできるように訓練します。

・静脈圧異常・透析液圧異常
ここから技師さんの指導が開始です。静脈圧異常は一番よく出る警報なので、
特に念入りに指導を受けました。解除の仕方だけでなく、原因や兆候・また、色々な
パターンの口頭での質問など。例えば、ダイアライザーが詰まったらV圧・液圧は
どうなるか・ダイアライザーが目詰まりを起こしたら圧はどうなるか・・・など、
今考えてもややこしい質問が次々に行なわれます。
ちなみにダイアライザーが詰まった時のV圧＆液圧は共に下がり、ダイアライザーが
目詰まりを起こした時は、静脈圧は横ばい・液圧は下がります。


＜第６週以降＞

第６週以降は、取得状況により スケジュール調整が行なわれます。
つまり、練習問題（実技＆筆記テスト）の出来が悪いと、先に進めず再指導。
臨床工学士の指導は、理数系の弱い私たちには本当に大変でした。

ただの警報解除の手技だけなら 何とかなるのですが、本当に専門的なことまで教わり、
筆記テストに出てくるので 途中何度も挫折。
（たとえばA原液の電解質成分の数値をそれぞれ全部覚えたり、在宅透析での水処理に
関することを丸暗記。（preフィルター・軟水装置・カーボンフィルター それぞれの役割など。）

正直ここまで覚える必要ってあるの？？と思いましたが、今になると、やっぱり教えて
頂けることはありがたいことなので、決してムダではないと思います。
（実際、在宅では介助者と本人の二人きりだし、看護師と技師の知識を両方きちんと
持っていないと 自分がいざという時困るし、怖い思いをすると思います。）
↑でも当時は、何でこんなことまで・・・と不満だらけだった。（笑）
看護師さんの実技（ヘパロックや体外循環など）は、結構順調だったと思います。


・透析治療時のトラブルに対処する方法
ピローが膨らまず、血流が取れていない時の対処や、逆に圧が高すぎる時の対処など。

・透析治療終了操作・終了操作時のトラブルに対処する方法
終了操作は、介助者が行なう場合・本人が自己返血する場合の２パターンがあり、
その２つを教わります。目標は 安全に、血液をなるべく残さず体内に返すこと。
終了操作時のトラブルは、採血を忘れ、気付いた時にはもう返血を始めていた時・・・や、
V側穿刺針から返血ができなくなった場合の処置などを、もちろん自分たちで実地し、
やり方やコツなどを教えていただきました。

・体外循環の方法・針のヘパリンロック・針の洗浄方法
途中でトイレに行く時などに行なう、体外循環。体外循環や穿刺ミスの時に行なう
ヘパロック。圧が高い・または低い時、針先調整やテープ固定の直しをしても直らない際
に行なう針先洗浄など、看護師さんの手技の中でもかなり重要な内容です。

・透析中のトラブルとその対処方法
血圧低下時の対処などです。枕を外す・足を上げる・補液のやり方など。

・後片付け・使用物品の後始末・物品の保管と管理
後片付けは、返血後に回路を片付けたり、ダイアライザーの中身を排液した・・・など。
5/30の日記に、後始末のことなどを記載しました。

・異常警報と警報解除
ここは技師さんの指導です。静脈圧＆液圧異常・漏血警報・気泡警報・供給液異常警報・
濃度異常・温度異常・停電 など、全ての警報の解除・原因を教わります。

※ここまでくると、本格的な在宅透析開始準備を行います。
自宅設備の準備（配管工事など）や購入物品の準備など。

・透析液供給装置の洗浄と消毒
ピューラックス・酢酸を使った、透析後の洗浄と、装置の拭き方です。
装置はアル綿で拭くことは禁止。ピューラックス（次亜塩素酸ナトリウム）を布か何かに
浸して拭きます。病院ではそのつどですが、在宅では水拭きでOK。月に一度、
次亜で浸した布で拭いています。あと、次亜はバケツの洗浄などにも使います。
これも月に一度くらいの割合で行なってます。機械の洗浄は、週3回の透析のうち、
2回は次亜のみ・週末の最後の1回は、酢酸と次亜の両方を使っています。



・停電・災害時の緊急離脱方法
「停電」の処置は 技師さんに教わりましたが、なかなか復旧しない時や 透析中、地震など
の災害が起こった際の対処方法・病院への連絡方法などの指導です。

・病院への連絡・外来受診の方法
病院への連絡方法・外来受診の詳しい説明です。
(外来受診については、5/28の日記にちょこっと書きました。)

・卒業テスト
３日程かけて行ないます。看護師さんの手技全てと筆記試験。
一番難関なのは技師さんの実技（すべての警報の解除）と筆記試験。
看護師さんの手技は介助者と一緒に、その他は全て一人ずつ行ないます。
テストももちろん相談することは禁止で、二人とも別室で筆記試験です。

※ここまでくると、後は主治医の先生からの説明。
在宅チームのスタッフ全員と先生、私と介助者のダンナが一同に集まり、先生から
合格か不合格かが発表されます。
実際、指導に先生は携わっていませんが、最終判断は先生です。
スタッフから経過を聞いたり、テストの結果次第で合否を決めます。
今までHHDに挑戦した患者は、合計５名（５組）です。
そのうち合格したのは私を含めて３名（３組）。合格と聞いた時、「マジで？？」って
ホント思いました。（←落ちると思っていたので、工事もまだ全然やってなかった・・・。）

・一泊入院して 模擬在宅血液透析実地
今まではずっと透析室で行なってきたので、自宅で行なう前に一度個室で 自分たち
だけで透析を行なうという念の入れよう。（笑）
技師さんが水処理装置と透析装置をエレベーターで４Ｆの病室まで運び、透析開始。
腎臓や心臓の一般病棟の中の個室なので、透析に携わったことがない若い看護師さん
たちが物珍しそうに見学に来ました。
↑もうその時点で二人きりの模擬HHDじゃない気が・・・。（笑）

・在宅血液透析開始
初回のみ、看護師さんと技師さんが一名ずつ 自宅訪問して透析状況を確認します。
日機装の方も初めに見えて、先生も後から来てくださいました。


長くなりましたが、ここまでが大まかな指導内容です。
色々当時を思い起こしながら書き綴りましたが、大変だったなぁというのが感想です。
厳しかったけど、それは全て患者のためでもあります。
それに、在宅で透析中に何か事故があれば、先生やスタッフにも多大な迷惑をかけて
しまうので、やはり厳しくても仕方のないこととも思います。

合格したものの、想定外のミスも実際自宅でやってしまったことがあります。
（もちろんすぐに技師さんに連絡しましたが。）
なので、やっぱり日々勉強・・・と気を引き締めていきたいと思っております。

在宅透析のきっかけ＆面接

今お世話になっている病院は、中学生の時から通院し、それから10年後の透析導入
（シャント作成）までずっとお世話になっていました。

1998年4月に透析を導入し、二ヵ月後の同年6月より、個人の透析クリニックに転院。
約6年半もの長い間、そのクリニックにお世話になりましたが、どうしても在宅透析
を実現したくなってしまい、思い切ってまた導入時の今の病院に転院し、2004年11月14日
より在宅血液透析の指導を開始しました。

在宅血液透析（HHD)を知ったきっかけは ネットでした。
名古屋の病院で在宅透析を指導していることを知り、かなり興味を持ったことがきっかけ。
でも隣の県とはいえ 名古屋はやはり遠く、諦めかけていたところに県内（しかも同じ市内）
でHHDを行なっている病院があることがわかり、ダンナと相談して外来受診を決めました。

ちなみに県内でそうした病院があるというのも、ネットで自分で検索した結果わかった
ことで、ネットがなければ何も知らず、今でもクリニックに通院していたと思います。
（しかもその県内唯一のHHD指導施設が、10年以上通院し、透析を導入した以前の病院
だったこと。HHD担当の先生も、中学生の時から10年以上私の主治医だった先生で、
かなり幸運だったと思います。）


ちょっとうろ覚えで 詳しい日付は覚えていませんが、2004年の8月頃に 今の在宅担当の
先生のもとを受診し、その当時すでに在宅透析を行なっていた方の一人のお宅を
紹介されました。
そして翌月の9月にそのお宅（同じ市内）を訪問。
（外来受診した翌日に、そのお宅の奥さんから直々にお電話を頂きました。）

今では私も全くおんなじですが、カンシがフツーに鉛筆立て（？）に入っていたり、
血圧計が普通の 自分で測定する自動血圧計だったりと、クリニックしか知らなかった
私には結構衝撃的でした。
（クリニックの時は、カンシは穿刺前に看護師さんが 消毒済みのカンシ6本セット
を、素手で触れないよう、清潔に袋から出したりしていたし、血圧計は手動で
看護師さんが測ってくれていたので、当時はそれが当たり前だと思っていました。）

ちなみに今 私が使用している透析装置は、以前のクリニックの時と全く同じ装置で
日機装ですが、他のお二人が在宅で使用している透析装置は東レと、装置自体が違います。
（今の病院自体、ほとんどが東レの装置で、そのうち日機装に変えていきたいと当時
聞いたので、私はちょうどその切り替え時に飛び込んだようです。
ちらほら聞いた話では、やっぱりメンテなどの対応が原因なのかなと思いました。）


見学後に病院のほうに電話するよう先生に言われてましたが、実際見学に行ったら
在宅に合格する自信がなくなってしまい、そのまま二日間ほど放置してしまいました。
（見学時に卒業テストの答案用紙や、病院独自に作成したテキストを見せてもらいましたが、
用語一つとっても意味がわからず めちゃくちゃ難しそうだったので、かなりひきました。）


病院に電話しなくちゃな～なんて思っていたところへ、なんと先生直々にお電話を頂きました。
（↑まさか先生から直接電話を頂くとは思ってなかったのでかなりビックリ。）

「とりあえずもう一度受診してみて」ということで、後日 ダンナと一緒に再受診。
きっとダメだろうなと思っていたので、気楽な気持ちで再受診しましたが、先生の
「まぁとりあえずやってみようか。」の言葉で一転。w(￣o￣)w
具体的な話に切り替わってきました。


当時在宅透析を行なっていた 二組の方たちは、両方とも介助者が奥さん。
しかも、お二人とも奥さんが看護師で、私が見学に行ったお宅の奥さんは 現役の
看護師さん。（それも別の透析施設の看護師さんでした。）

それに比べ、私の場合は ダンナが介助者と正反対。
自営業で、医療とは全く無縁の仕事だったので、当然のことながら知識と実技も皆無。
絶対病院側で受け入れてもらえないと思ってたし、期待もしていませんでした。
ダンナもそう思っていたので、いきなり許可がおりて二人でびっくりでした。


ダンナの仕事が、2月と3月の2か月間わりと毎年忙しいので、できれば4月以降の指導を希望
しましたが、4月は病院側が移動や新人教育やらで忙しいとのことで、こういうのは思い立った
時が吉日と、2か月後の11月半ばから指導開始とあっとゆうまに正式決定しました。


いつ頃だったかは覚えていませんが、指導決定から開始までの間に、技師さんの一人と
業者の方が家に見えて、水質検査を行ないました。
（後日結果が郵送され、基準値内とわかってOKが出ました。）

指導開始10日前に透析室を訪れ、在宅透析に携わる看護師や技師さんなどのスタッフ
と初対面。
在宅チームというのがあり、HHDに携わるスタッフ数名で結成されています。
（技師さん２名・看護師さん４名で交代で指導を行ないます。）

スタッフ4名同席の中、先生から簡単な説明を受け、在宅血液透析治療同意書 という
同意書に、私と介助者の自筆で 住所・氏名を記載。
スタッフ４名と先生も同じく同意書にそれぞれ自筆でサインをしました。


透析日＆指導日は、毎週 月・木・土曜日でした。（木・土は日中・月曜日のみ夜間。）
毎日連続で指導を行なう施設もあると聞きましたが、私の行なった病院は 透析日のみ
（週3日）が指導＆学習日でした。

クリニックの時はずっと夜間透析だったので、個人的には夜間のほうが都合がよかった
のですが、夜間は在宅スタッフ確保が困難とのことで、月曜のみ夜間にしてもらいました。
（ダンナの仕事を考慮して、夜間を週一日取り入れて頂きました。）


でもこの夜間が、指導が長期化する原因にもなりました。
（夜間はただでさえスタッフが少ないので、在宅担当のスタッフがいなくて指導が
できない日も何度かありました。）

また、合間に年末年始、卒業テスト間際にGWが入り、ここでまた指導ができずに停滞。
加えて ダンナの仕事が忙しくて3月は私一人で通院し、指導も実質お休み状態だった
ので、期間だけが長くなってしまい、途中何度も嫌になってやめようかとも思いました。
（単に自分たちの出来が悪く、先に進めなかったことも 長期化した原因の一因。
最初の看護師さんの手技・筆記はよかったのですが、それが終わって 技師さんの
実技＆筆記になった途端、ガラリと内容が難しくなって、頭の悪い私たちはかなり
苦労しました。）←てゆーか、今でもテストでは苦労してるけど。(；￣ー￣A アセ


指導内容など、細かなことはまた今度書いていきたいと思います☆