受診時定額負担、低所得者「50円」に軽減
2011年11月10日
厚生労働省は、11月9日の社会保障審議会医療保険部会（部会長：遠藤久夫・学習院大学経済学部教授）で、受診時定額負担について、低所得者（市町村民税非課税者）の徴収額は50円とする案を提示した（資料は、厚労省のホームページに掲載）。
受診時定額負担は、高額療養費の自己負担上限額の軽減の財源確保のために打ち出されている案。初再診時に100円を徴収するのが基本だが、低所得者には配慮するとされていた（『高額療養費は計5区分に、年間上限額も設定』を参照）。
また低所得者に配慮する場合、医療機関の窓口では、所得区分の確認が必要になる。入院時に高額療養費の現物給付を受ける場合は現在、「限度額適用認定証」の提示で対応。2012年4月からは外来でも同様の仕組みで現物給付化されるため、受診時定額負担でもこの認定証の活用を想定している。
9日の会議では、「100円」を徴収した場合の受診行動の変化の推計も提示。一般では年間0.1日減（例えば、協会けんぽ加入者の医科外来は年9.2日から年9.1日に減少）、後期高齢者では年間0.3日減（医科外来は年34.2日から年33.9日に減少）などとされた。
「100円」徴収の代わりに、保険料に財源を求めた場合の試算も提示。例えば、協会けんぽでは、2011年度保険料率ベースで、約0.1％増（被保険者一人当たり平均年間約4600円増）になるとの推計だ。
もっとも、9日の議論は、低所得者の「50円」という額ではなく、前々回の会議と同様に、受診時定額負担の是非そのものの議論が続き、結論は出なかった。
「患者同士で負担し合うのはおかしい」
受診時定額負担に強く反対姿勢を示したのは、日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏。「患者同士で負担し合うのは、保険制度の理念から言ってもおかしい。負担額も100円から上げないといっているが、制度導入2年目以降の財源確保のメドが立っていないまま、強行しようとしている。高額療養費の財源は広く公費や保険料に求めるべき」とかねてからの主張を展開。
そのほか、「高額療養費の見直しと受診時定額負担は、あたかもセットの問題として提示されている。しかし、高額療養費の自然増は別問題。定率負担に加えて、定額の一部負担という新たな制度が提言された。この定額負担がどんな意味を持っているかを慎重に検討すべき」（日本労働組合総連合会副事務局長の菅家功氏）などの反対意見も。
「他の手段が現実にない」
これに対し、社保審医療保険部会の部会長代理を務める、東京大学大学院法学政治学研究科教授の岩村正彦氏は、高額療養費の伸びが医療費全体の伸びが上回っている現状を指摘、仮に今回は保険料で対応したとしても、「議論を先延ばしにするだけで、議論の本質は変わらない」とした。その上で、「今回の改正で、医療へのアクセスがより容易になる人がいる一方、アクセスが阻害される可能性がある人がいる。どちらが優先されるかの問題。ただし、厚労省の試算を見る限り、受診抑制はあまり起きず、具合が悪ければ患者は受診する」などと述べ、受診時定額負担を支持した。
「受診時定額負担を求めるのは、病気のリスクを持つ人から、新たに保険料を取るということと同じ。従来の社会保険の考え方とは違うが、厚労省がこうしたことを考えざるを得ない状況に置かれているのだろう。他の手段が現実にない」（岩村氏）
健康保険組合連合会専務理事の白川修二氏も、岩村氏の考えを支持。保険料財源で賄うと、保険者により負担構造が違うため、国保の負担が重くなるといった問題もあるとし、「積極的に受診時定額負担を賛成しているわけではないが、他に財源はない」との見解を示した。
柔道整復師の療養費、「問題」で一致
9日の社保審医療保険部会では、前回に続き（『70～74歳の自己負担、2割への引き上げ検討』を参照）、「社会保障・税一体改革成案」、さらには行政刷新会議などで「給付の重点化・制度運営の効率化」の視点から打ち出された、（1）療養費の見直し、（2）後発医薬品の使用促進、（3）入院時の食費・居住費のあり方、などについて議論。
柔道整復師の療養費については、問題視する声が相次いだ。
「療養費の伸びが、国民医療費の伸びを上回っている。早急に適正化してもらいたい。医科、歯科、薬価などと同様に、療養費の給付内容についても、ガラス張りの中で議論してもらいたい」（小林剛・全国健康保険協会理事長）
「全国の広域連合にヒアリングしたが、問題がある事例が多い。月に20回以上も施術を受けているケースや、施術日数や請求部位の水増しなど不正が疑われる事例もあった。療養費の基準を早急に検討すべき。また県や国に指導監督の権限も付与することも必要」（横尾俊彦・全国後期高齢者医療広域連合協議会会長・多久市長）
「現実に不正が疑われる事例が多い。それを調査すると、またトラブルになり、健保組合の担当者泣かせでもある。全体として好ましくない状況になっていると危惧している。審査体制や指導監督体制を検討してもらいたい。また療養費の請求も、様式の標準化、オンライン化を進めるべき」（白川氏）
「効能が同じなら、なぜ薬価が異なるのか」
後発医薬品の使用促進については、同じく11月9日の中医協総会でも議論になったテーマ（『「後発品促進、加算よりも品質保証が重要」、安達委員』を参照）。
東京大学大学院経済学研究科教授の岩本康志氏は、「国が、先発医薬品と後発医薬品が同じ効能であると考えるのであれば、両者の価格は同じであるべき。価格が同じであれば、費用の抑制のために、後発医薬品の使用促進策を実施する必要はない。薬価の側面からアプローチをしていくことが必要」と興味深い質問を投げかけた。これに対し、厚労省保険局医療課薬剤管理官の吉田易範氏は、薬効は同等であるとしながらも、研究開発や情報提供などにかかる費用の相違から薬価は異なると説明。
入院時の食費・居住費については、療養病床の65歳以上の入院患者に対しては、食材料費に加え、調理費・居住費の負担を求めている。一般病床などの入院患者にも求めるべきかが論点で、昨年も議論されたが、今回も「入院時の食事管理は治療の一環」という意見が多く、新たな負担徴収は見送られる見通し。
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