独占インタビュー最終回、悪性腫瘍と2つ目の診断結果──Vol.3（失敗の研究）
2011年11月23日 星良孝
術後回復するも患者は死亡。家族は手術ミスが死亡を早めたと1億円超を求め提訴した。
福島氏は「明確に原病死」と断言。術前に病勢を知らされていなかった問題を指摘する。
手術ミスと早期死亡との因果関係は最大の裁判の争点。「2つ目の診断結果」が鍵を握る。
福島孝徳（ふくしま・たかのり）氏。デューク大学脳神経外科教授。1942年東京都生まれ。68年東京大学医学部卒業。ベルリン自由大学、メイヨークリニック、三井記念病院などを経て、91年に渡米。大学教授を歴任し、98年、カロライナ頭蓋底手術センター所長、デューク大学教授に就任。複数の大学の教授職、千葉県の塩田病院付属福島孝徳記念病院最高顧問を兼任し現在に至る。（写真：村田和聡）
独占インタビューの最終回では、裁判の最大の争点となる手術ミスと死亡との因果関係を巡って福島氏が語る。
損賠賠償請求額が1億1000万円と高額なのは福島氏らの手術ミスと死亡が直結していると、患者側が訴えているからである。前回までのインタビューで福島氏が述べた通り、原告と被告の双方の間で組織の取り違えがあった点では争いはない。重要なのは、手術ミスが死期を早めたか否かとなる。
福島氏は「原病死であった」と説明し、手術ミスの有無によらず余命は延長しなかったと主張。対して、患者側は「手術ミスがなければ、放射線や薬物治療の機会を広げ、早期の死亡は免れていた」と主張している。
この問題は神経膠腫の悪性度がどうだったかにかかっている。仮に悪性度が4段階のうちグレード3あるいは4であれば手術適応はなかった。当初の見立てよりも悪性度が高かったと見る福島氏は「手術以前の診断には2種あったにもかかわらず、私は術前に知らなかった」と問題を指摘する。
実は、同じ生検の組織で、手術前に病理診断は2回なされていたのです。
1回目はグレード1の毛様細胞性、別の2回目の診断はグレード2あるいは3以上の悪性となっていました。私には１回目の診断のみが伝えられていました。
つまり、悪性腫瘍のグレードは私が術前に知らされていたよりも高いと、術前の段階で分かっていたのです。神経膠腫はグレード1を超えていました。私は手術後になって初めて知らされました。
通常、成人の正中部の視床の神経膠腫は悪性度が高いケースがほとんどです。最初に視床の神経膠腫がグレード1と聞いた時、私は珍しいと感じていました。
実際には、やはりグレード2あるいは3以上だったのです。
成人は悪性度高い
というのも術前の2006年7月にグレード1と診断されたのと並行して、患者は大学病院で病理組織に基づいて診断を受けていました。大学病院で診断された組織所見によると、「星状細胞腫のWHOグレード2」、あるいは「部分的に未分化の星状細胞腫」ないしはそれ以上と判明していました。別の診断でグレード2、3以上と判定されていたのです。患者側も通常は手術前には知らされるものです。
グレード1であれば、予後は10年から20年に及ぶでしょう。グレード2ならば5年から10年、グレード3ならば3年から5年です。グレード4であれば、1年以内に亡くなります。グレード4であれば、どんな治療を施しても2年までは生きられない。
患者の腫瘍は術後に急速に腫瘍が増大しています。しかもリング状の造影が見られた事実を踏まえると、グレード4の高度悪性の神経膠腫だった可能性が高い。
グレード2を超えた、3か4だと手術の適応はありません。
裁判資料を見ると、今年8月9日付けの福島氏宛て書面で紹介元の医師は「毛様細胞性のグレード1の可能性が高い」と紹介していた。この同じ書面で、紹介元の医師は続けて「他施設で重ねて検体の病理診断を依頼している」との旨も伝えていた。福島氏が指摘する2つ目の診断はこれを指している。10月17日の手術前に2つ目の診断結果を知らされていなかったと、福島氏は述べている。
2つ目の診断の依頼先は、関東の大学病院だった。紹介元病院の病理医が検体を送っていた。8月30日に大学病院の病理学の教授が、「毛様細胞性グレード1と判断するには無理があり、星状細胞腫のグレード2と見られる」と回答。この文中、「部分的に未分化の星状細胞腫が混在する可能性もある」と記していた。8月30日付けで、患者の神経膠腫の診断結果は星状細胞腫のグレード2とされた。
たとえ手術で右視床の突出した部位を切除していたとしても、グレード3か4の悪性であれば年単位の予後延長は不可能です。腫瘍の増大は止められないからです。
この点については、脳神経外科専門医であれば意見が一致するところと思います。
紹介元の病院では、グレードがより高いと分かっていたはずです。患者も知っていた可能性は高い。しかし、私は知りませんでした。
グレードが高ければ、初めから私は手術を引き受けなかったでしょう。どうしても死亡を避けられないためです。
担当医は、生検を2カ所で診断してもらった。これはかなり慎重なやり方と言えます。最初にグレード1の結果が出て、その後、より悪性の結果が出た。この場合、患者に対しどのようにケアしたかが重要です。グレード1と出た時は、患者には私の治療に期待を持たせる。その後に、より悪性の診断が出た際、「手術も不可能である」と伝えるのかどうか。
患者の私の治療への期待が大きいだけに、担当医としても患者にどのように説明するか、悩ましい問題だったでしょう。
紹介元の医師がグレード2であるのを知っていたのは裁判資料からは確か。未分化の星状細胞腫が混在する可能性がある点も承知済みだった。患者にまで話が及んでいたか否かは患者側弁護士に聞いたところ、「患者は知らない話だった」と説明した。
では医師の間でどんなやり取りがなされていたのか。裁判資料では2006年8月30日にグレード2と判断されて以降、術前まで診断についての記載は読み取れなかった。2007年の年明け、書面上、福島氏が医師同士で診断結果について話を交わしているとの記述は見られる。
私は2006年10月の手術の後、何回にもわたって患者家族に切除部の特定不備を謝罪しました。2007年2月の腫瘍内出血により患者が意識障害、四肢麻痺に陥った際、家族に急性悪化の原因は悪性腫瘍の腫瘍内出血であると十分に説明しました。
一方の患者側は、神経膠腫であっても右視床の病変を全摘していれば、予後延長したと主張しました。腫瘍の悪化や死亡は防げたのではないかと言います。
私は繰り返し、「視床本体の腫瘍は切除不可能の部分である」「グレード3、4の悪性膠腫の場合、手術で一部視床から飛び出した部分を切除したとしても生命予後は変わらない」と説明しました。ですが、ご理解は得られなかったようです。
私の手術によって、視床の後ろは1cmくらい取っても何も起きないのです。というのも、1970年代、パーキンソン病の治療に、視床の後部を破壊する治療がありました。この場合、患者に術後に麻痺は出ますが、パーキンソン病は治っていたのです。重大な障害は起きていませんでした。
患者の家族に、視床の後ろは小指大の組織を取ったが、麻痺は治ると伝えていました。実際には、食事ができて、話もできて、装具歩行も始まっていたのです。手術は死亡の原因ではないのです。
裁判資料に添付されたカルテを見ると、福島氏の言うように患者の状態改善を読み取ることができる。術後3カ月を経た2007年1月頃、胸までの手の挙上ができない、発語がないといった制限がありながらも、家族の問いかけに言葉で応じる、1月下旬には立位保持ができるといった記載も出てきていた。
好ましい変化の裏で、右視床の腫瘍は増大していった。当初の見通しはうまくいくことはなく、患者は亡くなった。
それから家族は手術を行った関西の病院の代理人との話し合いを続けていた。手術をしてもしなくても結果は同じだったか、手術がうまくいけばより長く生きていたのか、2つの考え方が平行線をたどる。結果的に家族は和解には応じず、2011年2月、福島氏と同病院を相手取り提訴に踏み切った。
福島氏の手術風景。脳深部に進入する時には術野にガーゼを当てていく。（写真：村田和聡） |
今回の訴訟は恐らく医療の専門的知見に基づく分析をする機会のないままになされた提訴で、損害賠償額も過大と考えています。
患者の死亡は高度悪性腫瘍を原因とする原病死です。私の手術と死亡との間に因果関係は全くありません。
第三者の神経膠腫の脳神経外科専門医の鑑定がされれば、そのような結論が出るはずです。
それに対して、患者側は死亡の原因は私の手術のせいととらえ、死亡自体の損失を訴えています。65歳まで生きた場合との比較から、損害賠償額を計算しています。
私たちのチームが問われるのは、困難な手術において切除部の判別に不備があったか否かに限られると考えています。
私に付く弁護士の話では、「従来の判例や法理論によれば、今回の件は、死亡との間に因果関係もなく、難しい手術だった。過失はないと判断がされる」とのことです。
ただし、最近、日本の裁判では、死亡との間に因果関係がなくても、癌の見落とし事件の場合、不注意があると責任を問われる例も出てきています。分かりやすい例で言えば、余命3カ月の悪性の癌において延命治療で1年に延ばせる場合、癌を見落して癌死したケースです。延命可能性を奪うこと、治療機会を失わせること、期待権を侵害したことなどの理由で、低額になりますが患者を慰謝する判決もあるようです。
今回は残念ながら大変重い病気でした。そもそも治療で延命できないものなのです。このような場合には、よく患者側にご説明し、家族にも納得いただき和解することも多いとのことです。
手術による状態改善の見立ての点で患者側の弁護士はm3.comの取材に対して、「手術適応がないのにあえて福島氏に手術を頼もうと紹介元の医師は考えていたわけではなかった。手術の実施は意味があった。術後の投薬や放射線治療で生存確率が上がると考えたからこそ、手術を依頼した」と強調する。腫瘍切除が間違いなく済めば、早期死亡に至らなかったとの見方は一貫している。福島氏らの主張とは相容れないところとなっている。
ここに事実をお話しました。
今回の訴訟が起きて、私の単純な医療ミスで患者が死亡したと、新聞や雑誌などのメディアが一方的に報じました。患者側と医師側の双方を平等に取材して報じてほしいと思います。患者側だけの不公平な取材で当事者の私には何ら取材もありませんでした。報道された損害賠償額も正しくありませんでした。摘出していれば、余命延長したとしていた点も誤りでした。公平性と公共性に欠ける誤報道は問題でしょう。
私は臨床の実力を問わない日本の医療界に満足できず1991年に渡米しました。これまでに2万2000件を超える脳神経外科手術を重ねてきました。独自の手術器具を駆使し、世界で最初の顕微鏡下鍵穴手術による脳神経外科治療を手掛けてきました。これまでも、これからも日本の臨床医のレベルの底上げに尽力したいと考えています。
脳神経外科はチーム医療を行いつつも、指導医と術者の手技の影響を受けやすいものです。個人の技術向上がほかの外科領域よりも大切になります。ですから「チーム福島」の弟子らをあと5年ほどで一人前にしたいと本気で考えています。スポーツに例えると脳神経外科はゴルフ。個人の技量を高めるのは欠かせません。胸部外科、移植外科などのほかの外科は、よりバスケットボールのようなチーム色が濃いと思います。
理由のない批判や不当提訴があると、難手術を引き受ける医師はいなくなります。不当な理由で訴訟が起こされる事態があるとすれば問題です。過大な請求が横行すれば、外科医は萎縮するでしょう。
福島氏を頼る患者は今も日本の内外から集まる。（写真：村田和聡） |
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