Academic Hospitalistは先駆を切らねばならない-日本の大学でGeneralがこれから爆発するために-

みなさま　こんにちわ。

インフル発熱や子供が心配なお母さん、アルコールの人などなど楽しい寝れない救急外来当直明けからの〜内科初診外来＋僕の独特な不定愁訴再診外来をへて48時間勤務がようやく終わり大学に帰ってきました。

たまにはブログを書かねばと頑張ってます。（今日はもう本当に体が起きれなくて、なんとかうーっと言いながらおきたのが9時3分、寝ぼけまなこと寝癖で外来開始が9時6分と患者さんを少し待たせましたがフルパワーで楽しく乗り切りました。複数の専門科で原因不明の腹痛とされていたACNESの患者さんが一発で笑顔になるのを見るとこういう診断困難例・不定愁訴外来はやはり大好きです。

さて、僕がEditor in Chiefをさせていただいている、間違いなく日本で一番エッジ切っている（利益を無視した）総合医のための雑誌ジェネラリストコンソーシアム（マニアな雑誌で結構売れてます）のOpinionに掲載いただいた内容を転載します。

特に病院で働く総合診療医が他科の医師と同じ貨幣価値・シェア可能な概念を持ちながら大学で臨床と教育と研究分野で一緒に手を取って活躍し、学問としてこのホスピタルメディシンを発展させていくために、自分の大学教員としての経験からどうしても必要だ（もう、好きとか嫌いとか、合う合わないではないと思われます）と思うことを掲載しておきました。

ちなみにこれは、”The New Era of Academic Hospitalist in Japan”という題名で昨日とある英文誌にアクセプトされましたので日本語での概ね同様のメッセージの論文になります。

よく大学にいると勘違いされますが、ホスピタリストの研究は、実験である必要はありません（むしろ親和性が低いです、実験実験行っているのは日本だけかもしれません、ちょっと時代に取り残されてしまいます）。2013年の横断研究です、Pubmed検索で該当したホスピタリストが発表した研究論文のテーマの分類を見てください。ただ日本では救急や外来も見たりしますので少しだけ異なりますが、大学で「先生、得意でしょう？これやってよ」と、お願いされるものが全てはいってます。

＊Research and Publication Trends in Hospital Medicine. Journal of Hospital Medicine Vol 9 | No 3 | March 2014

これを見ると、

病院総合診療医の研究とは医療安全、医療の質の改善、臨床研究、臨床教育研究、etcの分野で多くが占められているのがわかります。やはり僕の周囲でものすごく頑張っていてリスペクトしている先生方の研究もこちらにシフトしていたように感じます。だから2011年にジョンホプキンスに行った時にびっくりした診断エラーが流行るべくして流行りましたし、今後はQuality improvementが必ずくると思います。もちろんEvidence based education (EBE)は変わらず現場での研究テーマになることを考えると僕らのテーマは本当に多様多彩で日々勉強が楽しいです。

これらのことは横断的に診療を行い、病院全体を俯瞰できる資質を持ったホスピタリストこそが得意とするフィールドです。日本の大学病院で病院総合診療医が活躍するためには、まさにここの領域で臨床・教育・研究の３本柱で活躍できるアカデミックホスピタリストをガスガスと育成していくことである。といったように、３年前に愛すべき出雲にフラッときて確信しました。

 

-------------------下記が本文です--------------------

我が国においては、病院で活躍する病院総合診療医（ホスピタリスト）の定義や位置付けは非常に曖昧であり、未だに新専門医制度の上で大きく揺らいでいる。しかしこれは日本においてのみ特別な状況ではなく、今や米国最大の医師の集団との代表格にまで成長したホスピタリストの歴史に至っても同様の薔薇の道であった^1,2。

2016年に20年間のホスピタリストの奇跡-０人が5万人へ-という題名の論文がNEJMを飾った。これは、同年の米国の循環器内科専門医が2万2千人であることを考慮しても、米国ではすでにホスピタリストは一つの専門職として認められ活躍していることが伺える。また米国の病院ランキングに掲載されるような高次機能病院のうち約75%の病院が横断的に入院患者を診療するホスピタリストを採用しシステムとして導入しているとされる。何故、米国ではホスピタリストが躍進することができたか？一つのKeywordとして筆者はAcademic hospitalistの活躍をあげる。

ホスピタリストの活躍する場所はこれまで病院内の診療科のピットフォールを埋めるべく、また俯瞰的な病院を観察できる特性から多岐にわたってきた。具体的には一般病棟の様なコモンディジィーズの入院診療をメインとして、ホスピタリストはQuality improvement、や医療安全、卒前卒後の臨床教育、病院経営、感染対策までも、病院という組織を横断的に、視野や視座や視点を調整しながら貢献してきたことが大きい。しかし、ホスピタリストの評価を決定づけることができたのは、Quality improvement、医療安全、そして医療費の抑制という医療の全体像の問題について、数的評価を疫学統計学的に検証し利点が得られたからに他ならないのである。

これは、筆者の考えでは、全米のホスピタリストの約15%以上を占めているとも言われる大学病院などの教育・研究機関で活躍するAcademic hospitalistの活躍が極めて大きい⁴。ホスピタリストのチームが病棟で研修医や医学生を指導する方が、非ホスピタリストが指導した場合に比べて教育効果が高いことや、またホスピタリストが病棟診療を行っている方が医療安全的にも安全であり、また何より病院の経営にとって効率的であることが極めて多くの文献により示唆されればされるほど、その経営面・安全面・教育面で優れるシステムに見習う病院が増え、極めて早いスピードで浸透していったという^1-4。

これらの研究成果を提示し続けてきたのが、教育・研究機関で活躍するAcademic hospitalistであった。我が国では、大学での研究と一言発すれば、すぐに実験基礎医学と結びつける風潮があるが、ホスピタリストがその特性を生かして躍進させて研究分野は前述した領域なのである。具体例として、図１に2014年に発表された論文”Research and Publication Trends in Hospital Medicine”からホスピタリストが発表した原著科学論文(PubMed内)のグラフを示す⁵。

2013年までのデータではアカデミックホスピタリストによる原著論文数は増加しており、その研究対象はこれまでの我が国が好むところの実験医学ではなく臨床研究、ヘルスサービス研究、医療の質と改善、医学教育の４つのテーマが特に着目されていることがわかる。ホスピタリストの研究とは、実験医学である必要はなく、また狭義の臨床研究である必要すらないと言える。まさに、病院の中の全ての事象が研究対象としてなりうることはホスピタリストの優位性の一つなのである。また我が国においては医師主導でこれらの研究テーマが国際誌で発表されておらずこれからの日本の先駆を切る良い研究テーマとなっていくだろう。

野戦病院で働いていた自分が、大学病院で勤務するようになって漸く理解したことがある。我が国において、ホスピタリストという比較的新しい医師の働き方が他分野の医師からの定評を得るためには、ジェネラリストが持つ優れた特性を決して見失わずに、他分野の医師と“同じ言語”で、そして“同じ通貨価値”で議論ができる人材、いわゆる臨床、教育、研究の柱で貢献できるAcademic hospitalistを育成することが必須であるということである。

引用

1) Robert M. Wachter and Lee Goldman. Zero to 50,000 — The 20th Anniversary of the Hospitalist. N Engl J Med 2016; 375:1009-1011.

2) Wachter RM, Katz P, Showstack J, Bindman AB, Goldman L. Reorganizing an academic medical service: impact on cost, quality, patient satisfaction, and education. JAMA 1998;279:1560-1565.

3) Auerbach AD, Wachter RM, Katz P, Showstack J, Baron RB, Goldman L. Implementation of a voluntary hospitalist service at a community teaching hospital: improved clinical efficiency and patient outcomes. Ann Intern Med 2002;137:859-865.

4) Luci K. Leykum, et al. Tried and True: A Survey of Successfully Promoted Academic

Hospitalists. Journal of Hospital Medicine Vol 6 | No 7 | September 2011

5) An N. Dang Do, et al. Research and Publication Trends in Hospital Medicine. Journal of Hospital Medicine Vol 9 | No 3 | March 2014

 

YouTubeに査読Medical 部門を作れば論文化!?ーミレニアル世代に黙って座学90分はキツイー

みなまさま　こんにちわ

最近は、戦友であり、同志である平島先生のYoutuber化を見ていて、非常に勉強になるし、自分も潜在意識レベルで確信していたけど言語化できていなかった内容をキレよく無料で伝えているのを見て、時代は完全に代わり、黙って読書している、机の上に座っているのはアラフォーの自分でも厳しいと感じるようになりました。（なんか興味があることだけを調べて勉強することはやはり学習効率が違いますね、VideoとAudioの活用も有用だと思われます）。確信として、今やYouTuberから学ぶミレニアル世代に講義の座学90分は厳しいでしょう。医師でもYoutubeで情報を発信する人が非常に増えてきているのは、みなさんそういうことを感じ取ってからの未来を見据えたアクションであるように感じます。

さて、気になる記事を見つけました。1）

医者は教科書からではなくYoutubeから処置やOpeの勉強を行うように変化した！だけど情報の質は誰が・・？

Doctors are turning to YouTube to learn how to do surgical procedures, but there’s no quality control

というタイトルでなんとも衝撃的！と思いきや、自分でもYoutubeをみて勉強することが多いのでわかります。

処置や手技はどうしてもVideoの方がわかりやすいのです。

• Tens of thousands of surgery-related videos are on YouTube, and the number keeps climbing every year.
• Some doctors say that medical students and residents rely on YouTube to fill in gaps in their training.
• For that reason, some medical experts are calling for better vetting and curation of the content.

うちの大学では医学部長を中心にProcedure consultというものを採用していますが、実は僕は気づいていましてそういうものを高額で採用しなくても学習意欲がある人は英語でYouTubeで検索すればかなり出てきます。勉強になります。

 

しかし問題は、ここ【情報の質が吟味されていない】というところがあり、信頼できる情報であるかどうかを見分けるMedical literacyが重要であると問われています。これは、例えばEvidenceの有無を考慮せず風邪にはついでに抗菌薬を出しておけば良い的なことがずっと慣習として継続してきたように、我々の行う医療を疑うことなく、製薬会社さんの発表や、誰かの偉い先生の論文や教科書を「そうなんだ〜」と鵜呑みにしてしまう傾向があると、尚更情報の取捨選択が難しいと思われます。

Youtubeにも少なくとも人体に危害になる可能性があるものは、キュレーターという情報を集めて吟味してまとめる専門家や、Peer Reviewする人も必要になるのかもしれません。騙された人が悪いのか、騙す方が悪いのか、悪気がなくて結果的にNegative impactを持ってしまうこともあるでしょう。

そうなってしまうと僕が考えるのは、Youtubeと論文検索エンジンとの垣根が乏しくなってくることです。

Peer reviewが入るなどすればもはや、International Jounarnalと同じレベルにまで発展する可能性があると思います。わかりやすいですし、面白いですね。NEJMでの数分間でのサマリーをビデオで配信していますが、あれくらい分かりやすいと・・もう論文読むのも適当になります（本当はいかんけど・・）

YouTubeに関しては書籍的には、実際の再生回数の約90％は、YouTube上の1％の動画に集中しているらしく。同じく実際の視聴時間の90％以上は、やはりYouTube上の1％の動画に偏っているというデータです。たった1%のみが閲覧してもらえる。

つまりYouTubeにアップされている99％の動画は、再生されることも視聴されることもなく終わってしまっていることが多いわけです。その費用対効果をどのように考えるか。

でも読まれない論文と考えると、YouTubeはPubmedと似ているなぁと感じます。

広告機能がそこまで無いPubmedやGoogle Scholarはそこまでひどくないにしてもおそらく同じ傾向があるのではないかと思います、信じたくはありませんが・・苦笑。読まれない研究結果は、読まれない。YouTubeと同じですね。

それでも、平島先生が行なっているようなマニアな自分が欲するマニアな領域の学習動画も多々転がっていて、たとえ視聴が少なかろうがクオリティーが高いものはやはり拝聴したいです。巨人の肩の上から景色を見て作成したものを、誰かが読んでくれて、さらにその上を行く内容に次世代にして引き継いでもらう。

なんともドラゴンボールZの悟空→悟飯→悟天への連携のようでワクワク感があります。悟天なんかは、悟空のおかげ？？で、すぐにスーパーサイヤ人になることができるわけです。それも先行研究のおかげで成り立つ我々の研究もそうなります（そういう意味で感謝とリスペクトです）。

 

1) Doctors are turning to YouTube to learn how to do surgical procedures, but there’s no quality control

https://www.cnbc.com/2019/11/24/doctors-are-watching-surgical-procedures-on-youtube.html?fbclid=IwAR1vTjD5bNaeTz98EN2771C2yt16jRZaeBkAoQioH85nDxQNUZkeFOcOxuk

 

石見銀山遺跡にある銀の精錬工場跡地　　島根

 

レジ王 謙虚じゃなくなる自分に対して

みなさまこんにちわ。

 

病院総合診療専門医プログラムのカリキュラムの作成も佳境に入り、レジンデンピック改めレジ王の登録や問題作成もあり、

（2020年にはオリンピックがあるために想起させる名前は使用できないとの縛りがあるとのことでオリンピックの威力を知りました。）

かつ、この２日だけでメンティー達が行っている抄録６つをできるだけ丁寧に直し、かつ自分のPendingになっている論分や新しいアイデアの執筆などなど

本当に気がつけばいつの間にか寝たと思ったら朝になっています。。でも僕が個人的に好きな学会で彼らが楽しく発表して大賞とか思い出になるものを彼らに取らせて、島根で学んで楽しかったというマインドセットをどうしても造ってあげたいんですね。

 

やはり重要なのは、自分が手を出してはいけないことに手を出さないこと（外来・救急・病棟・回診・授業云々やった方がいいことは重々承知なのですが、時間や人生はTrade offであること確信します）だと島根にきて４年目になり今までの頼まれ毎は全て受けまくるストロングスタイルの働き方を考えるようになってきました。できるだけ俯瞰的に、できるだけメタ認知を働かせて、組織全体、ひいては日本全体のために、誰のために、何のために、どれだけの時間を消費して？？などなど考えていると、自分の時間が取られただけで感情が動かされることが少しだけ多くなりました。

 

つまりやはり、謙虚でなくなってきている自分を感じるんですね。情けないことですが。

多分マネージメントする側にまわってきているということかと考えています。だいたい働いている部門が長くなると謙虚ではなくなる？？傾向は誰しもあると思いますが。まさに今それなのかもしれません。

 

今日はとても良い勉強を久々に思い出したので、記載しておきます。

 

謙虚じゃなくなる十四の兆候

（1）時間に遅れがちになる

（2）約束を自分の方から破りだす

（3）挨拶が雑になりだす

（4）他人の批判や会社の批判が多くなる

（5）すぐに怒りだす

（6）他人の話を上調子で聞き流す

（7）仕事に自信が出てきて、勉強をしなくなる

（8）物事への対応が緩慢になる

（9）何事も理論で解決しようとする

（10）損得勘定が先になる

（11）自分が偉く思えて、他人がバカに見えてくる

（12）立場の弱い人に対して、強くものを言いがちになる

（13）言い訳が多くなる

（14）「ありがとう」という言葉が少なくなる

 

基本的には穏やかな性格であるのですが、４や９や２（締め切りが遅れ出す）が特に当てはまるかとすごく反省しています。

無駄な会議を無くし、意見はたとえ役職が低くても全体のためになるのであれば採用されるべきであると確信していますし、短期的な金銭的利益だけを追求するのではビジョンとコンセプトを全職員と共有できない、また教育機関である大学において教育を後回しにすることこそ愚かと考えるなどなど、やっぱり率直に発言してしまうんですね・・それが僕の良いところだとも考えるようにはしていますが何が良いのか日々自問自答です。

 

職場は長くなると、慣れと驕りが出ます。

日々メタ認知を働かせて自分を観察しないといけないと戒めながらこれを日記的に書いてみました。。

 

ということで、謙虚じゃなくなる自分に対しては研修医のみなさん、ちょうどレジ王の問題をといて俯瞰的に観察してください。

 

https://medical.nikkeibp.co.jp/all/info/resident/2020/entry.html

 

 

 

 

春の岡山県研修医の合同研修会に行ってきます

皆様こんにちわ。

今日は岡山県から依頼があって、新研修医の合同研修会にお呼ばれしたので、（春の桜の季節にて、なんと！素晴らしいと思って一つ返事で快諾）でしたが抄録作成依頼。。。があり直ぐに作成したのでせっかくなのでこちらにものせておきます。

今回は自らの体験を振り返りながら、自分がもう一度研修医をやり直すのであれば、これだけは注意するという10個の最重要点に言及する。誰しもが通るが、誰も通りたくない”研修医のピットフォール”を意識しよう。

 

初期研修医がやってしまいがちな10の失敗例

（１）　自分が教えてもらえないのは上級医が悪いと考える
（２）　自分一人でできることと、できないことの判断を見誤る
（３）　病棟からのコールがきても足を運ばない
（４）　プレゼンテーションで要点を伝えることができない
（５）　仕事の緊急度と重要度を考慮できない
（６）　院内で、大声で会話する（笑う）
（７）　自分の研修先には尊敬するロールモデルがいないと考える
（８）　細切れ時間を有効に使わずに勉強の機会を失う
（９）　自分が将来進む診療科以外は興味を持たない
（10）　思い描いていた自分の姿と現実のギャップに悩む

 

研修医は、社会人として悩み、またプロフェッショナル職として二重に悩む機会が多い。これは学生として過ごしてきた生活の中では遭遇したことのない悩みの種類であることも多い。前述の筆者自らも経験した10の失敗談は、学生から研修医へ移行する際に最も遭遇しやすい内容であると考える。しかし、残念ながら昨今の医学部の講義や実習の中で体得できるものでは決してない。研修医になった皆さんは学生の時には知識（テストの点数）で評価されることが殆どであったはず、しかしこれからは知識とは全く違う評価尺度で医師としての人生を勝負して切り開いていかなければならないのである。 

Key messageを一つあげる。それは「知識、技術、態度」の中で圧倒的に重要なことは「態度」である。知識はスマホで調べればすぐに手に入れることができる。また周囲の医療スタッフも研修医の技術には実は誰も期待しない（採血がうまい、ルートがうまいに越したことはないが）。数多くの研修医を見てきて確信しているが、態度さえ良ければ自然と自分から知識も技術も習得可能なのである。特に、指導医と良好な関係を短時間で構築して教えられ上手になることは生命線である。合言葉は【なべおたま】。「な」は「なるほど」、「べ」は「勉強になります」、「お」は「おっしゃる通りです」、「た」は「確かに」、「ま」は「またご指導お願いします」。そう、最も研修医にとって大事なものは態度であり、学習可能なスキルなのである。

 

＊なべおたまは林先生の「ステップビヨンドレジデント」から引用しております。

 

さて最近は新しいこともはじめました。

病院総合診療医のカリキュラム作成のドドドドという仕事

医療と質　安全学会のやりたい仕事→今度丁寧に記載しようと思います。