第四部 Generalist in ミシガン大学編

Generalist大学教員.湘南、城東、マヒドン、Harvard MHQSを経て 現在ミシガンで奮闘中

人生最大級の失敗

2020-08-29 16:27:56 | Harvard medical school

みなさま こんにちわ。

ついに初っ端からぶっ放しました。いつか笑い話になるかもしれないのでその時に。。

米国とHarvard IT serviceに何回も電話をすることでなんとかなりそうではありますが、まだ確約はできません。

 

最近は困難と障壁だけが向こうから目の前にやってくる気がするのですが、

でも生きているだけで丸儲けで本当はすべてに感謝しかないはずだなぁと思います。

新しいことばかり頑張ろうとするから色々と問題が勃発するのかなぁと。

 

さて、わかる人にはわかる、上記の問題ですがHarvard Medical Schoolの厳しい規定と、異常なくらいの入学説明、資料、(VISA問題、就労規定、ヨガとか、マインドフルネスとかまである)に埋もれて完全に出遅れてしまっていました。倫理委員会の説明や、ローンの組み方、ネットの設定などなど圧倒されてしまいました。しかもこれもWSや説明会もなく、オリエンテーションもなく、on campusと違ってコロナの時期なのでオンラインで一人でやるのか〜と焦っていましたが、集中力でなんとかなりそうです。

 

僕の履修はこうなりそうです。Non-nativeなのでAcademic Writing とCommunicationの授業も受けた方が良いよと指示があり、これはこれで研修の授業料も無料ならばむしろWelcomeです。

 

さて、同級生も僕と同じ流れの人は8名程度しかいないようで、これから激しくなるなぁと・・そもそも日中起き続けていれるかどうか不安です。つくづくCOVID-19が憎いですが、その中でもサポートいただける今の環境に本当に感謝しています。

そして、基盤Bの研究も着々と進めています。

 

Summer programでした

HQS 700: Safety Intensive  

Fall termの必修です。

HQS 703: A Quantitative Approach to Quality  

HQS 701: Quality and Systems  

CSO 703: Financial Management and Planning  

HQS 715: Longitudinal Seminar Series I   

HQS 717: Capstone Fall   

 

INDP 300:  Writing for the Biomedical Sciences 

This course prepares students for the demands of writing in the medical sciences. The class has two linked agendas: students will learn how to turn raw research into polished academic arguments and students will practice specific lessons through exercises that allow them to think about their own developing scholarship. The course is divided into three units. In the first unit, we examine the main components of an academic argument (structure, evidence, and analysis). In the second unit, we focus on framing insights, entering the scholarly conversation, and crafting and responding to sophisticated critiques. In the final unit, students will learn essential elements of story art, including how to write a compelling vignette, a vital skill in science communication beyond the academy. Throughout the semester, students will develop a writing practice which will be useful beyond the class and even their graduate program. Section meetings will offer frequent opportunities for feedback on issues of grammar and syntax. By the end of the course, students will better understand how to turn their thinking into writing, and how to use writing as a form of thinking. 

INDP 310 Advanced Professional and Academic Language Skills Training

This advanced academic and professional English language skills course will focus on the skills and competencies students need to participate and progress in their roles at work and school. Blending classroom and independent learning, students will listen to interviews and podcasts, watch presentations and talks, and read news from various media outlets and research bodies. We'll use face-to-face class meetings to discuss these materials on topics related to the medical profession. The aim is to help students improve their proficiency in the areas of listening, speaking, reading and writing. Students will have the opportunity to work directly with the instructor, in small groups with peers, and independently. By integrating key language skills and providing real-world context for communication purposes, students are better equipped and more confident in their ability to communicate.


Data availability statementの書き方

2020-08-28 16:26:55 | Research

みなさまこんにちわ。

良質のOpen雑誌は査読も早くいいことも多いのですが、面倒なことも多くて例えば、自分のデータを開示、もしくは他の研究者が利用して研究をさらに促進するために利用することに対する同意や声明を書かねばならない雑誌もあります。

最初書き方もわからないし、周りに聞いてもどのように対応したら良いかわからないことが多く色々調べたところが下記のようにテンプレートがあると相当便利だと思います。これはUKの


De-bias strategy 診断エラー回避 デバイアス戦略

2020-08-27 14:10:10 | 診断エラー学

みなさまこんにちわ。

目下、診断エラー関連のオリジナル研究を同時に4つ報告するために日夜奮闘しております。

さて我が国でも診断エラーについての知識やその理解は相当普及してきたと思うのですが、

次のステージは”デバイアス”である思います。

 

診断エラーの原因としての認知バイアス(Cognitve bias)の除去やシステムエラーの回避が重要ですが、これは

もっとも難しい、認知バイアスをどのように減らすかの工夫についての論文です。

その名前は”SLOW tool” 

 日本語にすると 診断をする前に最後に一瞬だけチェックしよう!! 

1 本当か?その理由は?

2    データを再確認しよう!何か足りないことは? 全て説明つくか?

3 もし反対の結果だったら?

4 最悪のケースは何か?他に何が考えられるか?

* O'Sullivan ED, Schofield SJ. A cognitive forcing tool to mitigate cognitive bias - a randomised control trial. BMC Med Educ. 2019;19(1):12.

 

これは下記のような背景からきています。

Slowing Down                                                 Availability bias, multiple 

*これは焦っている時、またハッスルバイアスやMaslowの法則などの判断をしようとした時に有効だと思います

SSure?                                                         Overconfidence bias, hindsight bias 

LLook /Lacking/Link                                 Multiple  

OOpposite               Anchoring bias  

WWorst-case             Scenario Search satisfying 

 

特に僕が今行なっているStudyの中でも自信過剰バイアスover confidence bias, 確証バイアス confirmation bias, Availability bias、アンカリングバイアス anchoring biasなどはかなりコモンでしたので、確かにこれらをデバイアスするための戦略提案としてはもっとも根本的かつ簡単であり、良いかもしれません。しかし、実際の臨床現場では有効であるかはさらに研究する必要があります。

こういうCheck list Intervetinon をPre-Postで組み込む時は、そもそもそのチェックリストの妥当性を評価せねばならずなかなか難しいところですが、一つの草案としてとてもシンプルで良いと思いました。

 

 

 

 

 

 

 

 


ジェネラリストのためのケースレポートの投稿先の探し方

2020-08-26 07:49:27 | Research

みなさま こんにちわ。

気がついたら8月も終わりで・・今年のは何も夏らしいことしていないので驚きです。

最近は、色々な学会のタスクや、プログラムの作成などを行いながら、極限まで自分の時間をとても大切にしています。

 

一人に対してわずか10分などのメールやGuidingやMentoringも、十人にやるとそれだけで1日が終わってしまう・・ことも多く、最近考えたのは

色々とブログにまとめておいて、それを見れば誰でもある程度できるようになるシステムをつくことが大事と考えるようになりました。

(あとエッセンシャル思考や、課題の分離、本質的な仕事の追求を考慮しながら、極力その人たちがやるべき仕事はその人たちにお任せして時間を捻出する心がけetc )

 

さて、一番相談されることには、ケースレポートの書き方があります。

基本的には、研修医や医学生にすら自分なりのテンプレートと指示を箇条書きでSuperviseするだけで、だいたいイケるようになってきたと思います。

もうアラフォーの指導医にみっちり、べったりと言う時代ではなく、Youtubeなど見ればいくらでも落ちてますから(英語でググればだいたいありますよね)

 

結構相談されて返信するのに時間がかかってしまう内容を、今度JUGULARのみなさまが発表することになりました(僕も末席に入れてもらっています)。

 

これは、以前JUGULARの仲間のみなさまが一生懸命作ってくださったもので、すでに日本のジェネラリストの方のために論文化した元ネタです。

Tago M, Watari T, Shikino K, Sasaki Y, Takahashi H, Shimizu T. Which journal should generalists submit a clinical case report? Journal of Hospital General Medicine, 2020: 2-3, p99-103.

 

NEJMやLancet、BMJなどの当たり前に知られている宝クジ的なものはわざと抜いて、Generalistととして実践的なミソや落とし所をまとめたケースレポートの投稿先です。

当然、Pubmed掲載(Journal of Hospital General Medicine以外)です。

 

僕の中で、大切にしていることにケースレポートには時間をかけない!!

 

一番のエッセンスは、最初の原稿の時点で第1候補から第5候補まで下記のテーブル順位をつけておくことです。

*もちろんテーマによっては消化器内科や循環器などの雑誌を入れると良いでしょう。その場合はオモローポイントを変える必要がありますので自分の土俵で勝負の方がアウトカムが良いです。専門医がみた面白さと、ジェネラリストがみた面白いと感じるポイントは異なるのですね。EX) 毎日NMDA受容体脳炎をみている神経内科医が髄液検査で診断したことと、精神科疾患と誤診され続けていた若い女性の一例をみた時の衝撃度は同じ症例でも違いますよね。。etc。

その時に、

1 文字数 (Full caseで行くかImageで行くか)

2 Figureの数

の2点を注意して似たものを選んでおきます。これでRejectされた後に間髪入れずほんの少しだけ微調整してすぐに再提出すれば、確率的にだいたいどこかにアクセプトされることになります。

 

また、よく他大学/病院の先生たちから「それは良くある、珍しくないからダメか?」 など相談されるのですが、全く逆で、何を持って珍しいか?と判断する視点・視座をクリアにすることだと思います。

最終診断の疫学的頻度ではありません。日本で何例目とか、どうでもいいと考えます。

世界の読者にとってどう面白いか?役に立つか?これが重要かと思います。

珍しさの軸ではなくて、次に読者がこの症例を見るときに、どこがピットフォールで、どこが良い点かなどの学びのポイント(僕はオモローポイントと呼びます)が必ずあることが重要だと思ってます。ただ検査の羅列や症例を詳細に記載することに意味はありません。逆に思考のプロセスが伝わらないからです。。。

僕らは臨床家なので、臨床家としての思考のプロセスの方がむしろ面白いと感じると思うのです。その証拠に、海外のCase reportの査読で、この検査しましたか?などの査読はまず来ません。〇〇は鑑別に考慮したか?などは聞かれるでしょう。

 

次に、Pubmed/Google Scholarで面白いポイントのKey wordで検索式で検索してヒット数が低ければ、それは確実にPublishableです。

個人の目安としてオモローポイントの主訴、症候、Problem List、KeywordなどのMESHを用いてAND、ANDで区切って数個検索してPubmedで数十件であれば100%どこかにPulishalbeです!!

 

ということで、上級医に相談して「珍しくない」と酷評されても、頑張ってください。

下記の一覧を参考に雑誌で掲載されたCase reportを読んでみられると相場と文章の構成がわかり対策に良いと思います。決して珍しくないものばかりであることに気づきます。。一から書くと大変ですが、見本があれば構成の作成もすぐにイメージできますので。

 

タイトル 出版社 IF  ケースレポートの種類 著者数 字数制限 アブストラクト必要 Figure数 Rreference 数 Article publication Charges
American Journal of Case Reports International Scientific Information, Inc. NA Case Report NA NA 250 words  NA NA 995
American Journal of Medicine  Excerpta Medica 5.003 Clinical Communication to the Editor (Case Report) NA 650 words  Not required NA NA None
BMJ Case Reports BMJ Pub. Group 0.44 Images in... 4 500 words Not required NA NA None (required fellowships) 
Case Report 4  2000 words 150 words  NA NA
Cleveland Clinic Journal of Medicine Cleveland Clinic Educational Foundation 1.885 THE CLINICAL PICTURE NA 500 words Not required NA 5 None
Clinical Case Reports John Wiley & Sons NA Clinical Case Report NA 3,000 words 50 words  NA NA 880 USD
  Clinical Images 200 words 50 words  NA 2 350 USD
CMAJ : Canadian Medical Association journal  Canadian Medical Association 6.938 Practice -Clinical images 3 300 words Not required 2 3 2850 CDN
European Journal of Internal Medicine Elsevier 3.66 Internal medicine flashcards, web only  3 400 words  Not required 1 3 None
Internal Medicine The Japanese Society of Internal Medicine 1.037 Pictures in Clinical Medicine 4  150 words Not required 4 2 300 USD (100% discount will be applied for society membership)
Case Report NA NA 100 words  NA NA
Journal of General and Family Medicine John Wiley & Sons  NA Case Report NA 1000 words 100 words  2 10 1250 USD (100% discount will be applied for society membership)
Images in clinical medicine NA 500 words Not required 2 5
Journal of General Internal Medicine Springer 4.606 Clinical Vignettes NA 2000 words Not required NA NA None
Clinical Images 3 200 words Not required NA NA
Journal of Hospital General Medicine Japanese Society of Hospital General Medicine NA Case Reports NA 8 sheets of typing paper  A sheet of typing paper NA 20 None (required society membership) 
Brief Reports 3 sheets of typing paper Not required 2 5
Mayo Clinic Proceedings Elsevier 7.091 Medical Images 2 1 page in the print publication Not required 8 NA None
QJM : An international journal of medicine Oxford University Press 3.131 Case Reports NA 600 words Not required 1 6 None
Clinical Pictures NA 500 words Not required 1 6

*JGIMはCase reportの投稿は、menber しか受け付けないとの連絡がありました。ご注意下さい。

”only members of SGIM may submit clinical vignettes and clinical images”

 

 

Tago M, et al. Which journal should generalists submit a clinical case report? Journal of Hospital General Medicine, 2020: 2-3, p99-103.の原稿より抜粋。

 


論文執筆時のガイドラインの一覧

2020-08-14 10:00:17 | Research

みなさまこんにちわ。暑いお盆のシーズンですね。

今日はメンタリングさせてもらっている研究の投稿を僕がしていて質問されたのですが、

論文執筆時にガイドライン準拠を要求されて困ったことはありませんでしょうか?

 

そもそもが、現在の臨床研究では、研究を始める前にデザインと仮説を明確にして、これらの流れに沿っておく必要があると思われます。

下記は全て Equator Network websiteから入手できます。

ランダム化比較試験のCONSORTやシステマティックレビューのPRISMAガイドラインは有名ですが、僕はSTORBEやSQUIREに沿った研究のデザインになることが多いのでこの表を多様しています。言い換えれば、OPEN Journalはこれらを準拠していればアクセプトされる確率がドカンと上がりますので、いい意味で標準化されてきているのだと思います。

 

投稿時にこれらに準拠しているかチェックリストを要求されるケースが増えてきているので、念の為に記載しておきます。

 

 

 

 

 

 

 

以上です。


おすすめの書籍を・・とのことですが。

2020-08-13 13:21:44 | 総合診療

皆様こんにちわ。

いつもお世話になっている羊土社の敏腕編集者から「コロナ時代に医学生に向けたおすすめの書籍」というテーマでボランティアでの寄稿をお願いされましたので、下記のように記載しました。せっかくなので、医学生以外にも読まれればと思いこちらに転載しておきます。

 

コロナのせいでVISAがおりず日本にいます。完全にオンラインの魔力にとりつかれて良い意味で、多忙は加速しているように感じます。

皆様もコロナ・コロナの中で、色々と思うところがあると思いますが僕が皆様にお伝えしたいことは、ただ一つです。

 

それは

 

「自粛を武器に変えろ!」

なんのことか言いますと。

これをみてください。

自分の人生を振り返ると、緊急度と重要度の軸を考えた時に、圧倒的に緊急なことばかり(例えば日々の臨床や、人から頼まれた仕事(これメチャ多い)、期末テストとかの勉強ですかね〜)に時間を費やしてきました。これはこれで大事なことでしたが、ついつい緊急的な仕事や案件をその日暮らしにこなしていると満足してしまい本当に自分が目指す志をついつい忘れてしまっていたことをアラフォーになって色々と思い当たることがあるわけですね。

 

しかし今になって大きく後悔していることは、重要だけど緊急でないことに対して、もっともっと貴重な時間を割けばよかったということです。

 

緊急でないけど重要な学びに、どれだけ時間を割くことができるか?そこが人生を停滞させないポイントであることに今頃気づきました。多分、それは自分が目標とする自分に近づけるかどうかということにつながります。

 

今、ここで目をつぶって30秒考えてください。そして、本当の自分がなりたい自分像とは何ですか?どんなことでも良いですよ。

 

お金、海外、医師免許、投資、政治、何でもどんな分野でもOKです。

 

そして、それを10個くらい書き出してみましょう。

 

そう。

 

それが、皆様が本来この自粛の期間、比較的自分の孤独を自由に使える貴重な時間に取り組むべき課題です。

 

僕ら指導医が勧める本や教科書は基本的に僕らが生きてきた人生で体得したオススメでしかないのです。

 

僕はみなさんがどんな医師になってもいいと思いますし、海外で医者として働いても本来良いハズですし!!

本当は重要だけど緊急でないことは何なのか?それが比較的時間に余裕のある自粛の時間に孤独を感じながら取り組むべきことだと僕は考えています。

この辛い期間をポジティブな夢への挑戦の形に結びつけることで、この期間が皆様の将来の武器になると思っています。

なので、僕は書籍の推薦はしません。だって答えは、みなさんの中にあるはずです。金融、株式、経営、教育、恋愛、海外、公衆衛生、医学、フィジカル・・(マクギーは名著です:笑)なんでも、好きな物を、その書籍を貪るように読めば良いんですよ。

 

決して、先人の僕らの真似をする必要は全くありません。気持ちはとてもわかります、だって情報が多すぎて何を読んだら学んだらいいかわからないからですね。なので、この緊急でないけど重要なことが選択をする上で、意味をなしてきます。

 

ぜひ、普段忙しくてできない時間のかかる重要な学びを今徹底的にしてください。応援しています!!頑張れ若者たち。

 

 


しまね 指導医講習会をFull web で楽しめかつ指導医のアウトカムに繋げることができるように勉強会。

2020-08-05 20:37:12 | 総合診療

みなさまこんにちわ。

最近は、力を入れて島根地域医療支援センターの県職員のみなさまとどうやったら指導医講習会をFull webで牽引するか。

これを一生懸命考えております。そこで、職員共々考えたのが、まずはどうやったら我々が参加者さんに熱量を持って、わかりやすく、眠くならず、かつ怠みが出ないで楽しんでもらえるかオンラインレクチャーのノウハウを学ぼう!!

 

ということで慶応の井庭崇先生に島根の指導医講習会タスクのために勉強会を開いていただきました。

井庭先生の情報はこちらです。とても素晴らしい学びになりました!! (全て吸収すべくアウトプットするために聞いているので、僕が一番楽しんだと思います)

http://web.sfc.keio.ac.jp/~iba/sb/

 

さて、僕のメモです。指導医講習会を完全オンラインでどうやったら楽しんで実施できるか?

下記は本日学んだオンラインレクチャーのエッセンスになります。

 

#ブレイクアウトルームナンバーをまず控えてもらっておく

#自己紹介ルールをゆるく最初に決めておく (自己紹介の種類を複数、誕生日、アイウエオ順などなど)
 
#早い段階でブレイクアウトルーム機能をかます
 
#デフォルトはZoom ミーティング>>>Zoom ウェビナーは対談時のみ(参加者の顔を映さない)
 
#オンラインではOn site以上に熱量と語りを!目の前にいる一人語りかけるつもりで、実際に聴き手にいてもらうと良い。
 
#今までの授業をそのままやるのではダメ、新しいレクチャーとして再開発する意識がとても大事。
 
#受講者の反応がどうなっているか分からない:教員は怖い。→考え方を変える方針:ラジオパーソナリティーになりましょう。
 
#ラジオのお便りを中心に進めると公言する。100人だとMuteを解いて話してくれないので、チャットにどんどん書き込ませる。
 
#拾ってくれるTA(ラジオ番組スタッフを一人用意しておくとチャットも拾いやすい)
 
#感想 おしゃべりタイムを作成する。(健全な精神的ゴミすてばを作成しておく)
 
#ブレイクアウトルームの最初の違和感(参加者がShyな感じを居心地良くするために、自己紹介やトークのためのルールを提供しておく良い。基本的には同じグループで終日統一することが大事:指導医講習会であればこれは統一したグループになっているのでOK)
 
#行ってらっしゃーい!おかえりなさーい!を使いましょう!
 
#Zoomは同時に話すと、ぶつかるので心理的に牽制し合うので、ゆるい順番ルールは役に立つ。
 
#なるべく全員が一回話すようにする。
 
#REMO、SpatialChatも検討
 
#焚き火ZOOM!! (Youtube流す) :会話や振り返りになど集中したい時に、試すことができるか。
 
#特別ゲスト遠隔から参加してもらう。(可能であれば海外からも!入れる:これはいずれ僕がやろうかな)
 
#オンライン運営チーム専属を作成する:講師に途中伝える、オペレーション、チャット対応などをメインに。
 
#授業内連絡手段:共同担当者と別スレッドで連絡手段を確保する(LINE、Slack、Messgener)。
 
#講師側のネットトラブル:
1不具合時の連絡先を双方に用意
2予備スライドを別PCで権限を与えておく
 
#画面の見せ方はスライドショーよりも、通常時の全画面モードもOKです。
 
#おしゃべり解散を試みる(コメントや提出物をしながら行う、次第にFade outを試みる)
 
#出席確認提出物/ふりかえりの卵:最も面白かったこと/発見的であったこと 7割くらい。他に面白かった事1-2割、他に面白かった事を紙に書いてUPしてもらう。
 
#オンラインレクチャー中やWS中の書類はPDF ファイルのURLを作成してワンクリックで手に入れることができるようにしておく。
 
#オンデマンドの作成時の注意ポイント:録画での作成はラジオパーソナリティーで聞いている人がいるという意識を持つ。(慣れていない場合は、聞いてくれている人を用意すると良い)
 
#伝えたいということをレクチャーするように作成する(ブレンド)経験や体験、その人なりの特徴が出るとわかりやすいなようになる。今日の話の中で、重要なポイントを混ぜる。その人がしゃべっている場に立ち会えたという感覚を出せたらいい。
 
#読めるものは読んでもらえば良い:授業で眠くなってしまいそうな部分は反転学習的に、授業前に読む内容にしてしまうのもポイント。
 
以上です。引き続き頑張ります。

どうやってInterventionやActionをStrong, Intermediate, Weakに分類するか?

2020-08-02 17:09:44 | Harvard medical school

作成したAction/ Planがどれくらい効果が期待できるか?

 

これは非常に難しく、試験のヤマでありますので、まとめておきます。

stronger action plans are “the best at removing the dependence on the human to ‘get it right,’” while weaker action plans “support/clarify the process, but rely solely on the human.” 

アクションプランの強さを評価するには、最初の列の質問を考えてみて答えのほとんどが異なる場合の場合は、

次の強さの質問へ。Action planの強さは、これらのほとんどで当てはまる場合に決定される。

(しかし、これは医療システムや文化の違いからか考えても時々間違うのでホント困ります)

 

A strong action is likely to eliminate or greatly reduce the likelihood of an event.

An intermediate action is likely to control the root cause or vulnerability.

A weak action by itself is less likely to be effective.

しかし、MHQS Module 7 麻酔Safetyより

Strong actions: Require less reliance on people to remember to perform the task correctly. 

Intermediate action: Require a blend of people and systems, or multiple people, to remember to perform the task correctly. 

Weak action: Require more reliance on people to remember to perform the tasks correctly. 

 

組織や、施設、部門などで遭遇するなんらかのエラーに対する介入について、その行為やAction planがどれくらいヒューマンエラーを回避できるか考えながら動くことは極めて重要な考え方ですね。そうなると運営・管理側の責任者とどれくらい理解しあえて、協力できる人間関係を築くことができるかどうかも大事なアプローチになりそうですね。大きな病院だと縦割り、自分の部門、講座、診療科、医局だけの視点でとらわれてしまうと全体のImprovingがしにくくなることがありますので要注意なわけですね。

 

Hazard とRiskとは違うか?一言で説明すれば

Hazard; something that can cause harm, e.g. electricity, chemicals, working up a ladder, noise, a keyboard, a bully at work, stress, etc. 危害をもたらす可能性のある物や事

Risk;  the chance, high or low, that any hazard will actually cause somebody harm. 危害を加える可能性の高低

 

 

1)Oregon patient safety comissionのホームページより

https://oregonpatientsafety.org/news-information/adverse-event-investigation/building-a-strong-action-plan/494/