病院総合診療医学会のシンポジウムの抄録

みなさま、こんにちわ。

One paper per two weeksの原則から大幅に遅れておりますが、髪の量を減らしながら頑張っています。シクシク・・

今日は、病院総合診療医学会のシンポジウムにお呼びいただくことが決まり、好きかってに話していいとの許可がありましたのでCutting edgeになるように頑張ってきたいと思います。。

------------以下抄録です---------------------------------

日本の病院総合医(Hospitalist)の未来は明るい。10年前にそう聞いてこのHospitalistの道へ邁進してきた.

しかし10年経った今、未だ課題は山積みである。数年前から地方国立大学医学部に教員として尽力してきた経験から感得したことがある。

それは、大学病院の臨床、研究、教育の３つの柱のうち特に教育の柱は古く、細く、そして脆いということだ。

米国のHospitalistの躍進は目をみはるものがあるが、その前提としてこの３つの柱がうまく相補的に機能する必要があると考える。

我が国において良きHospitalistを育成をするためには、市中病院の方が臨床と教育の面で親和性が高いことは自明である。その理由として横断的診療に対する医療現場での需要とその供給が一致しているからだ。

しかし研究面ではどうであろうか？これまで我が国の大学医学部では実験基礎医学が重要視されてきた経緯があり、Hospitalistが持つ興味やリサーチクエスチョンとは性質の異なるものが多かった。

欧米諸国で実際にHospitalistが行なっている研究テーマをみれば、治療の有効性を比較する通常の臨床研究だけでなく、診断エラーやHigh Value Care、Choozing Wisely、ポリファーマシー等数多くの医療安全や医療経済学的分野において、そのHospitalistが持つ俯瞰的な視野や視座の特性を活かしたものが非常に多い。

私見では、今後我が国のHospitalistが国レベルで良い影響を及ぼしていくためには、私は上記の３つの柱を確実に大学で有言実行できる人材が必要であると考える。

ではどのようにして、この３つの柱の強化に取り組み、大学で活躍できる人材を育てていくべきか？先行研究を踏まえて言及したい。

しまねからこんにちは Vol. 6 ヤバイ医師に変貌する自分

みなさま、こんにちわ。

やれやれ、怒涛のボストンでの修行と卒業式も終わり、ようやくバタバタと次のステップとやらなければならない大量の研究データを論文化していく作業に今月は当てております。「One paper per two weeksでお願いします」と神のお声がありましたので、期待に応えるためになんとか頑張って食らいついて行きたいです。

 

さて、島根アゲアゲ運動のために、Dr'sマガジンの依頼原稿の名前を無理やり【しまねからこんにちわ】にしていただいた島根県民のよろこび連載も最終回です。敏腕副編集長さま、本当に感謝申し上げます。名付けて、 ヤバイ医師に変貌する自分です。では始まり、始まり。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

梅雨の時期の出雲。本当に「雲が出る」とはよく言ったもので曇ってばっかり。それはそれで美しい山々や樹木から出るみずみずしい匂いを感じつつ、今回予定していた最終回を終えることに感慨深く、敏腕副編集長と出雲蕎麦を食べた味を思いだしております。

前回はDisruptive physician behavior つまり、ヤバイ医師のヤバイ行為についてお話ししました。このヤバイ医師が与える医療安全・医療経済・臨床教育における予測されるネガティブインパクトはすさまじく、目に見えて算出できる医師一人の売り上げやメリット以上に、スタッフが去ったり、若者が集まらなかったり、クレームが増えたりと目に見えにくい被害が存在するというものでした¹。

さて、今回はどの様な人がヤバイ医者になってしまいやすのかという危険な内容に自戒的意味を込めて踏み込みます。

キレたり、怒鳴ったりと誰が見てもわかりやすいヤバイ行為はともかく、一見わかりにくいヤバイ行為もあります。コンサルトや診察の依頼をされた時に責任を持って対応しない、ネガティブな感情を全面に出してしまうなども含まれてしまうそうです²。

げげっ、なんとなく自分にも当てはまるような。もちろんここには、大事な前提条件があって、たった一回だけであったり、稀にみられる程度では決めつけてはいけないという注意書きがあります²。あくまで日常的に見られるような医師をヤバイ医師と定義するわけですね。

では、どのような人間的な傾向がヤバイ医師へと進化しやすいのでしょうか？ 表1に、陥りやすい医師としての特徴を示しました。

表1　ヤバイ指導医に進化しやすい医師の特徴（文献1,2より改変）

【短所】

• 横柄である
• キャラクターに圧迫感がある
• 操作性が高い
• 柔軟性が乏しい
• 自己中心的
• 権利意識が高い
• 自分の行いを常時正統化する
• 他者を批判するのが好き
• 自分で行為を反省できず改善できない
• 他者からの善意のヘルプに応じれない
• 好戦的である
• かなりのナルシスト

【長所】

• 高い技術を持っている。
• 勉強家であり、知識がある。
• 分かりやすい性格
• ハードワーカーである。
• 認められている。
• 自信家。
• 目標達成に執着できる。

 

短所的な特徴は納得しやすいですね。自己中心的で権利意識が高くて、他者を批判するのが好きで、自分を反省できないナルシスト(笑)・・いやはやヤバイ医師になる要素が多すぎて救いようがないような気がします。しかし、長所的な特徴を見てみると、えっ、驚きです。高い技術を持っていて、勉強家で、自信があって・・これって、いい医者になる為に必要なことばかりではないですか？

もしかしたら本来頑張って良い医師を目指している間に、認識することなく周囲に対して多大なネガティブインパクトを与えている可能性もあるということかもしれません。振り返ってみると自分も柔軟性が欠如して俯瞰的に観察できなくなっていたかもしれません。人は誰しも自分の欠点を認めて、短所を認識するにはとても勇気が必要ですし、そもそも医師免許という資格が我々を必要以上に勘違いさせているのかもしれません。

 

今回の内容、自分の嫌なところを突かれているようでハラハラドキドキしますね。書いている自分自身が一番恥ずかしく、心がとても痛いです。多分皆様も医師という時点で、少しくらい当てはまってしまうこともあるのではないかと思いますが、このヤバイ行為を気づかないうちに周囲に対して行ってしまっている可能性もあります。どうすればヤバイ医師になるのを防げるか？自分は師匠から教えてもらったウィリアムオスラー先生の「平静の心」と宮本武蔵の五輪の書を思い出します。

「心を広く、直にして、きつくひっぱらず、少しも弛まず、心の片寄らぬように」とある様に、なるべく自然体で自分の感情の動き行為を俯瞰的に見ることがヤバイ医師にならなくて済む方法なのではないかと感じています。

ということで、愛すべき島根の医療が発展すればと無理やりつけさせてもらったこのタイトル、いよいよしまねからサヨウナラと言わせてください。読者の皆様、おつきあい頂きありがとうございました！

 

1)  GUIDEBOOK FOR MANAGING DISRUPTIVE PHYSICIAN BEHAVIOUR, College of Physicians and Surgeons of Ontario, April 2008.  

2)  Reynolds, Norman T. "Disruptive physician behavior: use and misuse of the label." J Med Regul 98.1 (2012): 8-19.

 

ジェネラリストのためのオープンジャーナルで論文を発表する時に参考にするポイント

みなさまこんにちわ。

 

最近相談されたことに、「ハゲタカジャーナルは勘弁だけど、オープジャーナルに載せたい」というものがありました。

僕も詳しくないので（実は今までは基本的に一円も払ったことがありません）ここぞとばかりに調べてみました。

 

結構面白い論文があって、読んでみました

 

1) Have the “mega-journals” reached the limits to growth? PeerJ 3:e981

 

 

これによれば、代表的なメガジャーナルであるPLOS ONEの驚異的な成功を受けて、最近ドンドンと類似の雑誌が出ているわけですね。

 

表　オープンメガジャーナルの成長

 

 

このようにめちゃくちゃ、その勢力を拡大させてきたようです！

 

 

 

ざっくりまとめると大体このようなオープンメガジャーナルのアクセプト率は大体50%程度であり、Publishまでの平均スピードはおよそ3〜5ヶ月らしいです。この論文を読んでジェネラリストである自分にとって総合的に狙い目ジャーナルであるとランキングを発表します

 

スバリ

1) PLOS ONE   IF 3.5

2) BMJ Open   IF 2.1

3) Scientific report  IF 5.1

です。では詳しくみていきましょう。

 

【Publish 料金について】

この表のような値段で概ね良さそうでした。ただOpen Journal の経営的・運営的な厳しさもあり、年々Publications charges (APCs)は上がっているようです。

 

大まかに公表されていることが多いのでInstruction for authorを熟読した方が良いです。これらは３つはImpact factorがこの中でありながらそこまで高い金額を要求はされません。また既に知名度もありますね。

 

【アクセプト率について】

この論文で特に面白かったのが、こういう情報を体系的に乗せるということが面白い論文であるなぁと最初に感心しました。元々紙媒体で紙面が限られていたNEJMやLANCETと違ってアクセプト率が抜群に高いです。かといって査読が緩いわけではなく、経験者談（n=3）でもかなりしっかりしたフィードバックをもらえる印象です。つまり紙媒体でどうしても紙面の都合があり、いくら投稿を受けても限界がある古典的ジャーナルと違って、紙や印刷など不要でインターネットでドンドンと発表できる利点がここにありそうですね。どうしても早く論文にして世に出したい（危険な内容など　笑）はおすすめかもしれません。ただし研究費があることが前提ですね!! 

PLOS ONE69%  

(http://www.plosone.org/static/information)

BMJ Open, 60% 

(http://bmjopen.bmj.com/site/about/).

Scientific Reports, 55% 

(http://occamstypewriter.org/trading-knowledge/2012/07/09/

megajournals/).

FEBS Bio Open, 68%,

(http://occamstypewriter.org/trading-knowledge/2012/07/09/

megajournals/).

Biology Open, 51%

 (http://bio.biologists.org/site/about/about bio.xhtml).

であるようです。

 

【Publishまでのスピード】

何より、そのPublishまでの早さも魅力的です。寝かせてて良いものであれば、全く問題ないのですが、拮抗チームや早く卒業要件などの関係で早く決着をつけなければならない場合などはこのように早い対応は助かりますね。BMJ Openでは平均で46日で最初のジャッジが返答されるそうで、PLOS ONEではアクセプトまでの平均は123日であるようで、そこからPubliaationまでは30日ほどかかるそうです。Springer Plus というのも、最初の査読後の返信の早さを売りにしているようです。さらにPeer JというJornalも投稿からアクセプトまでの中央値は51日であったそうです。このような利点はありそうです。

 

Bjork (2015), Have the “mega-journals” reached the limits to growth? PeerJ 3:e981; DOI 10.7717/peerj.981

カリスマになるための授業（Be a charisma) Day3 Harvard GCSRT

みなさまこんにちわ

今日はKCのカリスマ的講義である、カリスマになる（Be a Charisma）のお話をまとめましたので今後のために公開しておきます。

このようなことも授業に組み込まれているところがHarvardの素晴らしさかと感じました。

実はこれ何故かは知らないのですが、僕は人前で話すときにいつのまにか結構、実践していたことに気づかされました。

今回なぜそうしていたか？KCの伝説の講義で言語化できるレベルに落とし込むことができたので、とても感銘を受けました。

KCのBe a Charismaの講義は本当に感動レベルで拍手大喝采なのですが、毎回毎回で伝えたいという思いが講義室の全体にオーラのように満ち溢れていて異質な空間になります。最初に出会った時の直感は本当に正しかったなぁと思います。

STATAだけでなく、素晴らしい学びになりました。

 

【講演/プレゼンの時の重要なポイント】

・背中に一本の筋を入れたような、頭を操り人形のように紐で引っ張られているような姿勢で ゆっくりとした呼吸で臨む（ツッコミ・宮本武蔵かよ！）

・机の壁はとって、後ろに隠れないで逆に聴衆の前に立つ、距離感を意識する

・話し始めるときは穏やかに、はっきりした声で話そうと意識する。

・過去自分が最も成功した瞬間を思い出してから臨む。

・最初からPalm up、Open armの原則(簡単にいうと手を回外させる)。

・ジェスチャーはジェスチャーBOXの中を基本とする（両側の肩から臍の四角）、大きさはバスケットボール程度を持つ感じのPalm up.

・プレゼンを始めたら、好意的な四人を顔を探す。

・プレゼンで最も重要なことは声である。（いい声をだす、発声、抑揚、音響、Volume）

・声は音楽のように抑揚をつけることが大事。時には歌うことが有効。

・Filler wordを徹底的に避ける(えー、あー)

・情報は必ず自分に直結した個人的なことを入れる（体験や経験）

・上手に沈黙を利用する（数秒間のポーズ）

・何よりも大事なことはPassionを持って臨む

 

＊毎日、夕方課題を軽く終わらせて毎日一緒にいたロシア人　デニスとポーランドのキューバと。彼らには深く感謝！

論文執筆順番とネゴシエーションの授業 GCSRT Day2

みなさま　こんにちわ

 

午前中は3時間をかけてAuthorship（厳密に著者に入れるかどうか）のケースシナリオをHarvard Business Review的にずっとロールプレイで交渉をするというWorkshopでした。Small group discussionがすごい白熱して面白いです。

 

扱うテーマはものすごいです。”Negotiation”どのようにして、Authorshipの問題を適切な方向にチームとして持っていくかということを行いました。

 

自分の役は、若い人が最強のトップジャーナルに採択されたことがわかった後、研究自体には特に貢献していないですが、トップである自分も共著者に入れろ入れろ！とせがむChief director 〇〇歳の嫌な役でした（日本の皆さん、心当たりありませんか!?・・・日本に蔓延するGift atuhorshipはガイドラインからもやはり世界的におかしいと認識する時代が確実に来ています。）

 

詳細は版権的に話せませんが、実に120分にわたり各自が各自の役でまるで役者のように攻防を繰り広げるロールプレイがとても面白いですし、深い思考と知識が得られたと思います。

 

敵対している部下である〇〇歳の優秀な循環器の部長（皆にやややっかまれている）と自分の弟子である43歳の腎臓内科部長のやり取りと誘導するなどまさに白い巨塔のやりとりそのものです。

（写真は仲良しのSuadが作成して、送ってくれました。Thanks, Suad. ）

 

ちなみに、このような論文のオーサーシップの問題は色々と決まりがあります。めちゃくちゃ面白かったのが、大学院生の専用の相談室に訪れる1/3の相談内容は何とこの論文の執筆順位などだそうです。世界的なガイドラインやハーバード医学部のガイドラインでも徹底的に禁じていますが同じ医局だからとか、年功序列的になどのGift autorshipの問題は、とってもアジアのカルチャーでは難しい問題ですね〜。そもそも研究不正大国日本であることは有名であるので、僕もそのような文化的な意見を全員の前で発言しておきました。

 

https://hms.harvard.edu/sites/default/files/assets/Sites/Ombuds/files/AUTHORSHIP%20GUIDELINES.pdf

 

（ハーバード大学医学部のAuthroshipガイドラインです）

 

以下、Refferenceです。

 

1. Getting to Yes: Negotiating Agreement Without Giving by Roger Fisher, William L. Ury, Bruce Patton
2. Bert Brown and Jeffrey Rubin, The Social Psychology of Bargaining and Negotiations, Academic Press, (1975)
3. Roger Fisher, William Ury, and Bruce Patton, Getting to Yes: How to Negotiate Agreement Without Giving In (2nd Edition), Penguin Books, (1991)
4. Stephen Goldberg, Frank Sander, and Nancy H. Rogers, Dispute Resolution (2nd Edition), Little, Brown, Inc., (1992)
5. P.H. Gulliver, Disputes and Negotiations: A Cross>Cultural Perspective, Academic Press, (1986)
6. David Lax and James Sebenius, The Manager as Negotiator, The Free Press, (1986)
7. Roy J. Lewicki and Joseph A. Litterer, Negotiation, Irwin Press, (1985)
8. Christopher Moore, The Mediation Process: Practical Strategies for Resolving Conflict, Jossey Bass, (1986)
9. Dean Pruitt, Negotiation Behavior, Academic Press, (1981)
10. Howard Raiffa, The Art and Science of Negotiation, Harvard University Press, (1982)
11. Lawrence Susskind and Jeffrey Cruikshank, Breaking the Impasse: A Consensual Approach to Resolving Public Disputes, Basic Books, (1987)
12. Gerald Williams, Legal Negotiation and Settlement, West Publishing, (1983) William Zartman and Maureen Berman, The Practical Negotiator, Yale University Press, (1982)

AT FIRST THEY WILL ASK WHY YOU'RE DOING IT, LATER THEY'LL ASK HOW YOU DID IT?

みなさまこんにちわ、最近はボストンにいます。

我々ロンドンコホート含めて3つのコホートから続々と集まってくる地球上の参加者のために10秒自己紹介、この手の事って、緊張しますよね。150人以上、65カ国の人が集まるためにちょっと大変です。

 

（結局二人dorp out:アラブ首長国連邦、南アフリカからのチームメンバー、ポルトガルのアナは間に合わず）

 

最初にDirectorのA.JAY先生からのコメント、これまで無かった教育スタイルなのできっとみんなが経験しているし、経験するだろうと。

 

At first, they will ask why you’ re doing it. 

Later they will ask how you did it. 

（最初はなんのためにそんなんやっての？聞かれることから、どうやってやり遂げたのって聞かれるようになる）

 

多分、ここに集まってきている学生（といっても随分と上の役職が多い）が、結局はこのマインドセットに集約されるとのこと。

 

僕は無専門医の無資格者（今年色々な組織に言われていただきに上がる予定ですが）です。

日本にいると、博士の学位だったり、資格だったり、そういう目に見えるもので(？)大学では評価される傾向が多いですが、もちろんそれも大事なんでしょうが、そうではなくてやはり「僕たちは何を学んで、何ができるようになったか？そしてこれからは自分たちの国にどのように影響を与えるか？」GCSRTの教育は、これが非常に重要視されていると確信します。だから僕も、学生に教えるときは、何を知って、何が変わったか？それを意識して日々教育に携わりたいと感じました。

 

 

さて、初日一発目は、Top３のResearch proposal(Capstone project)でした。 

いやいや、すごいですよ、プレゼン聞いているとこんな人たちを競争するのがそもそも無理ってくらいで

Top1-3の学生はすでに米国やカナダでFaculty(Associate professor, Assistant professor)、年齢も見た所40半ばは絶対過ぎているような人たちでばかりでした。

 

土俵が違います。何だか自分が本当に恥ずかしくなってしまいます。。こんなんで自分は大学の教員であることをかったっていいのかと・・こういうのを日本語ではカタハライタシというのでしょうね。ともあれ、安泰の地　出雲から離れて浮世立つと、とても苦労が多いのですが、生きているという感覚(ストレス)をもらってます。

 

 

そんなこんなで、師匠からDubaiでいずれ日本に誘致される可能性があるHarvard Medical scholl ICRTがありますので「突撃〜学んで来なさい！」と言われてはや２年半、ドバイへ突撃してこの地球規模での教育に衝撃を受けて、日本に足りていない教育の一部をアイデアとして学び。

そのあと、気がづけば諸見里先生の奮闘で本当に日本でICRTが開催されており、そしてKCとも話して自分はまた新しいステップに来ており、時が立つのは早いなぁということと、会う人会う人にいただいたメンタリングが全てであったと心から感じております。

 

湘南鎌倉でGIMやってるときも、そのあと東京城東病院に一人で突撃命令をいただいたときも、バンコクへ学びに出かけたときも、島根の大学へ指令を受けたときも、だいたいいっつも「あんた何がしたいの？」という感じで最初は周囲に言われるわけですが。頭も悪いし、アホなんで、わからんのです。ただ本質的には全くぶれていないのですが、その辺の解釈が自分でも難しいなぁと悩みます。感慨深いです。

 

At first, they will ask why you’ re doing it. 

Later they will ask how you did it. 

 

おっと、センチメンタルはいかんですな。またの機会に。