今日は訪問診療側のお話。
ACP、アドバンスケアプランニング、日本語訳は「人生会議」、なかなか難しい。厚労省も進めようとしているが、「結局、医療費増大しているから、老人に長生きを諦めさせて、医療費増大を防ごうとしている。」などと言われることもある。
私は、ACPは進めるべきと考えている。その理由を説明するには、２つの前提条件が必要だと思う。一つは「全ての人がいずれ死を迎える」ということ。このことは多くの方にとって異論はないと思う。もう一つの前提条件は「死には【良し悪し】がある」ということ。これには賛否両論あると思うので説明が必要だ。まず、死の【良し悪し】の指標だが、それは【死んだときの後悔の量】だと思う。これはご本人、ご家族、その他、その方に関わる全ての人の後悔の量だ。
死にまつわる後悔というのは、ほぼ「生きている間に○○したかった。」、「生きている間に○○してあげたかった。」ということであろう。自分にとっても他人にとっても、後悔が少ないのが【良い死】で、後悔が多いのが【悪い死】となる。亡くなった方の後悔については確認する術はないのだが、近しい方々であれば推測できると思う。（自死の話については今回は触れないが、私は自死については【殺人】であるので、後悔が少くても【良い死】ではないと思っている。）
これまで多くの方の死に立ち会ってきたが、死には良し悪しがあり、【良い死】を迎える方は、やはりACP的なことを行っていた。
逆にACP的なことを行わないとどのようなことになるのか。
例えばこんなケースがある。あくまでフィクションである。
90代の女性、長年認知症もあり、誤嚥もするが何とか自宅で生活してきた。
ある日、発熱し痰も多い。誤嚥性肺炎を起こした可能性がある。まだ軽症であるため、自宅で点滴しようとすると、ご本人が頑なに拒否された。
家族は自宅での治療は不可能であるため、病院へ搬送を希望した。
自宅での点滴を拒否するくらいなので、当然、病院に行けば身体拘束される。
家族にそのことを話すと「死ぬよりマシだろう」という。
「ご自身の身になって、もし自分だとしても、そのようにされることを望むか？」と尋ねると「今はそんなことを考えている余裕はない」という。
救急搬送となり、病院では同意書という紙切れ１枚を根拠に身体拘束がなされる。
このようなケースは、もちろんご本人の気持ちも然ることながら、身体拘束を行う看護師さん達のご負担も相当なものであろう。
このようにならないように訪問診療を行うかかりつけ医が、日頃ご家族とコミュニケーションをとりながらACPを進めていく、というのは全くの正論なのだが、これがなかなか難しい。病状が落ち着いている時に切り出すのは、困難でもある。
ではACPは、救急搬送される病院で行われるべきなのか？
これもなかなか難しいと思う。
10年以上前、開業したころは、ACPというか厳しいことを話して頂ける病院の先生方がいらっしゃった。
「もう老衰だから、来なくていいよ。」、「病院でできることはないですよ。」、「そんなに長生きしなくてもいいでしょ。」・・・。
ご本人、ご家族は病院の冷たい対応に多少の不満を持ちつつも、訪問診療医としてはその気持ちに寄り添いさえすれば、自宅で最期を迎えることができた。
最近は時代の流れか、このような冷たい（まっとうな？）対応をする先生がめっきり減った気がする。
「いつでも来ていいと、病院の先生に言われました。」などと嬉しそうに話す患者も増えた。本当に受け入れて頂けるのであればそれでもいいのだが。
最期の最期まで死に抗うことを否定はしない。
ただ、病院で管だらけで迎える最期もあれば、自宅で穏やかに、家族に囲まれて迎える最期もある。
このようなことを選択をできること自体が、とても豊かで恵まれたことではないかと思っている。
