介護報酬 ２

前回は法制度の運用にあって研修とならび介護報酬が果たす役割があり、介護報酬によって実現できる内容があることが明らかになったことを書きました。
これを受けて現行の介護報酬の内容を吟味し、介護報酬特に居宅に係る単位数及び介護報酬の内容を考えてみたいと思います。

単に単位数の議論ではなく居宅に係る介護報酬をみる視点はケアマネジメント業務が遂行することに資するかどうか、一定のケアマネジメントへ誘導できるかどうかという観点で論じたいと思います。なぜなら他の介護サービスとは異なりマネジメントという思考を業務とする内容です、よって数だけを議論するのではなくその裏づけが議論されなければならないと考えるからです。居宅の報酬を考えるとき２つの要素から成り立っていると考えます、１つは組織、人にかかわる部分、いま１つは運営に係る部分です。

まず、基本的な報酬設定となっている法定標準件数に係る単位数の設定ですが、それは運営に係る部分で法定標準件数を順守する方策として３５件から４０件未満の枠で単位数を設定し、それを超える件数４０件以上６０件未満の枠及び６０件を超える枠で単位数を設定し法定標準件数を順守させるよう介護報酬で誘導しています。

件数に関しては３５件程度が妥当な担当件数といえる。過去の５０件という経験を踏まえ、ケアマネジメント業務の業務量を検討した結果として見出した３５件はそれなりに実態にあった件数といえる。それぞれの項目に対する単位数は議論が残るかもしれないがこれら設定に関しては特段の議論はないだろう。一部にはこの項目における単位数を増加させることを要求するが、それにはこの部分単位数増加の根拠を示さなくてはならないのだが、よほどの基礎がない限り、つまりケアマネジメントを確実に行うためにという視点から介護報酬の単位数を見るときには特定事業所加算との兼ね合いで単なる要求では納得が得られない。

ついで集中減算の項目を設けて６か月以上特定事業所に９０％以上集中している場合やケアカンファレンスの未開催、利用者の同意なしの計画書や利用者へ計画書を交付しない場合、月１回の訪問をしないこと、モニタリングをしない場合は減算し、これらの項目を実行するよう促す単位設定となっている。これはすべて運営に係る項目でこれらを実行するもしくは実行しないことを報酬面から裏付けている。

特定事業所集中に関しては単に特定の事業所に依頼が集中していることのみをもって減算とする考えには議論されるだろうが、ただ、一定の事業所にサービスを依頼することが前提となっていることでケアマネジメントの内容に変更が加わることが予想されることを考えると結果として特定事業所へ依頼件数が集中すること減算とする方法は現状、是認せざるを得ない。

ケアカンファレンス開催はケアマネジメント業務にとっては当然行われるべき業務であり、これを行わないことは減算としてカンファレンス開催を介護報酬で誘導することができるなら有効な方法である。

利用者に対して計画書の交付及び同意をえることはケアマネジメントの前提となる行為でありこの行為が実行されないことはケアマネジメント業務そのものが行われていないと判断する。よって場合にはこの項目だけを持って減算とし、その減算率も高いものに設定する方法も検討されてもよい。

月１回の利用者宅訪問とモニタリングの実行もケアマネジメント業務の基本業務であることから減算とすること疑問は生じない。

経営の観点からは別の議論が生じるが、介護報酬をケアマネジメントの確実な履行という観点から見たときには現状を変更する必然性は見えない。