心臓胸部大血管手術中の冠動脈閉塞の所見とその対応

　人工心肺を使用して心停止をともなう心臓胸部大血管手術中に冠動脈が閉塞してしまう合併症が起こることは希ではありますが、それ故に万が一発生した場合の診断、対応が非常に困難な場合があり、経験したことのある医師でないと救命できない可能性があります。
　まず、冠動脈の入口部閉塞が起こりうる手術として、
①急性大動脈解離手術：　解離が遮断解除後に冠動脈入口部に進展して閉塞を起こす。特に右冠動脈が起こりやすいが左に起こることもある
②大動脈基部再建術：　いわゆるBentall手術やDavid手術などの自己弁温存基部再建術で冠動脈再建部が屈曲などにより閉塞すること
③大動脈弁置換術：　　人工弁を縫着する際にバルサルバ洞がひしゃげて冠動脈入口部を閉塞してしまう

上記のような可能性があり、大動脈遮断解除後に心機能が悪くて人工心肺離脱困難となったり、低心拍出症候群となり低血圧が持続したり、心室細動を繰り返してしまうなどの減少がおき、右冠動脈閉塞の場合は右室が著しく緊満して右室壁の収縮が見られなくなり、その一方左室心筋は収縮している状態が見られ、左冠動脈閉塞の場合はその逆で、右室のみが収縮する一方、左室のみが全く動かない状態となります。多くの場合は心室細動を繰り返します。時間を経過して観察するうちに心収縮が改善してこない場合は冠動脈閉塞を疑う必要があり、即座に冠血行再建が必要です。
　表在エコーで右冠動脈または左冠動脈前下行枝の血流確認をする必要がありますが、たとえ血流が検出されても逆行性の血流や側副血行からのサプライで血流検出される場合もありますので、子の場合は実際に冠動脈を切開して血流が途絶していることを確認する必要があります。この確認には同時にバイパスのグラフト採取が必要であり、大伏在静脈の採取と平行して実施します。冠動脈閉塞の場合は、血管を切開してもほんとうにほとんど血流がなく、あってもチョロチョロです。
　バイパスの血管は大伏在静脈を使用するのが一般的です。内胸動脈を採取する余裕はなく、またそれよりも一刻も早く血行再建を優先する必要があります。中枢側吻合は通常は上行大動脈へ部分遮断鉗子か中枢吻合デバイスを使用して行います。大動脈解離の場合は人工血管に吻合します。
　吻合するとその直後より心筋収縮が回復して血行動態が改善しますが、再灌流障害に伴う心室細動や虚血性の機能性僧帽弁逆流が出現するなど血行動態が十分安定してから人工心肺を離脱する必要があります。

　昔は経食道エコーを全例で観察していなかったこともあり、かつては病態が即座に理解できず、対応困難なケースもありましたが、現在は麻酔科医も経食道エコーに精通する人が多く、外科医も病態の理解が深まっている人が多いので迅速な対処が可能になってきていると思います。

横須賀でもマスク買えるようになってきました（4/30）。

　全国的なマスク不足で、ここ1ヶ月以上横須賀市内でマスクを売っているところを見たことありませんでしたが、4月29日夕方でもお店に積んであるマスクの箱、いくつかのお店で見ました。ドラッグストアではお客さんとのトラブルを懸念して販売しない、というお店が多い中、売っていたのはタピオカドリンクのお店や普段は洋服を販売している洋品店などでした。まだお値段は高くて一枚あたり60円から100円と比較的高額ですが、シャープで販売しようとしているものと値段はほぼ同じです。5枚入りで495円、５０枚入りで3000～4000円の箱売りなどでした。
　まだ少し高いかもしれませんが、今後大量に出回ってくるものと思われます。

　都内でも新たな感染者数が減ってきているようにも見えますし、この連休の間に国民一丸となって一挙に新型コロナウィルスを封じ込めたいですね。

　昨日は久しぶりに綺麗な夕日が横須賀でも見えました。没する瞬間は、まるで線香花火の最後のようでした。