心臓胸部大血管手術中の冠動脈閉塞の所見とその対応

　人工心肺を使用して心停止をともなう心臓胸部大血管手術中に冠動脈が閉塞してしまう合併症が起こることは希ではありますが、それ故に万が一発生した場合の診断、対応が非常に困難な場合があり、経験したことのある医師でないと救命できない可能性があります。
　まず、冠動脈の入口部閉塞が起こりうる手術として、
①急性大動脈解離手術：　解離が遮断解除後に冠動脈入口部に進展して閉塞を起こす。特に右冠動脈が起こりやすいが左に起こることもある
②大動脈基部再建術：　いわゆるBentall手術やDavid手術などの自己弁温存基部再建術で冠動脈再建部が屈曲などにより閉塞すること
③大動脈弁置換術：　　人工弁を縫着する際にバルサルバ洞がひしゃげて冠動脈入口部を閉塞してしまう

上記のような可能性があり、大動脈遮断解除後に心機能が悪くて人工心肺離脱困難となったり、低心拍出症候群となり低血圧が持続したり、心室細動を繰り返してしまうなどの減少がおき、右冠動脈閉塞の場合は右室が著しく緊満して右室壁の収縮が見られなくなり、その一方左室心筋は収縮している状態が見られ、左冠動脈閉塞の場合はその逆で、右室のみが収縮する一方、左室のみが全く動かない状態となります。多くの場合は心室細動を繰り返します。時間を経過して観察するうちに心収縮が改善してこない場合は冠動脈閉塞を疑う必要があり、即座に冠血行再建が必要です。
　表在エコーで右冠動脈または左冠動脈前下行枝の血流確認をする必要がありますが、たとえ血流が検出されても逆行性の血流や側副血行からのサプライで血流検出される場合もありますので、子の場合は実際に冠動脈を切開して血流が途絶していることを確認する必要があります。この確認には同時にバイパスのグラフト採取が必要であり、大伏在静脈の採取と平行して実施します。冠動脈閉塞の場合は、血管を切開してもほんとうにほとんど血流がなく、あってもチョロチョロです。
　バイパスの血管は大伏在静脈を使用するのが一般的です。内胸動脈を採取する余裕はなく、またそれよりも一刻も早く血行再建を優先する必要があります。中枢側吻合は通常は上行大動脈へ部分遮断鉗子か中枢吻合デバイスを使用して行います。大動脈解離の場合は人工血管に吻合します。
　吻合するとその直後より心筋収縮が回復して血行動態が改善しますが、再灌流障害に伴う心室細動や虚血性の機能性僧帽弁逆流が出現するなど血行動態が十分安定してから人工心肺を離脱する必要があります。

　昔は経食道エコーを全例で観察していなかったこともあり、かつては病態が即座に理解できず、対応困難なケースもありましたが、現在は麻酔科医も経食道エコーに精通する人が多く、外科医も病態の理解が深まっている人が多いので迅速な対処が可能になってきていると思います。

横須賀でもマスク買えるようになってきました（4/30）。

　全国的なマスク不足で、ここ1ヶ月以上横須賀市内でマスクを売っているところを見たことありませんでしたが、4月29日夕方でもお店に積んであるマスクの箱、いくつかのお店で見ました。ドラッグストアではお客さんとのトラブルを懸念して販売しない、というお店が多い中、売っていたのはタピオカドリンクのお店や普段は洋服を販売している洋品店などでした。まだお値段は高くて一枚あたり60円から100円と比較的高額ですが、シャープで販売しようとしているものと値段はほぼ同じです。5枚入りで495円、５０枚入りで3000～4000円の箱売りなどでした。
　まだ少し高いかもしれませんが、今後大量に出回ってくるものと思われます。

　都内でも新たな感染者数が減ってきているようにも見えますし、この連休の間に国民一丸となって一挙に新型コロナウィルスを封じ込めたいですね。

　昨日は久しぶりに綺麗な夕日が横須賀でも見えました。没する瞬間は、まるで線香花火の最後のようでした。

横須賀PCRセンター

４月２４日から横須賀市の救急医療センターに設置された新型コロナウィルスのPCRセンターが稼働しました。横須賀市立うわまち病院からもスタッフを協力派遣しています。それまで保健所の指示で市内の主だった病院で個別に実施していましたが、これからは整った設備の中で医療者の感染のリスクを最低限にしながら実施可能となっています。

そうはいっても、感染疑いまたは感染の患者さんに対する医療の対応は冷たいものであることには間違いありません。この「塩対応」は、他の人に移さない、ということを優先させるためであり、また有効な治療法が確立されていないということも加わって医療がしてあげられることが限られているからです。芸能人の方が亡くなっている現状でご存知のように、感染が判明して入院した際には、家族や大切な人とは会えなくなるし、もし亡くなった場合も、骨になってから家族に帰ることになります。この恐ろしい疫病は現代の日本人が経験したことのない大事件であり、これには全国民が一丸となって立ち向かう必要があります。

神奈川県の実施している神奈川モデルによって患者さんの配置配分を調整している為、現在はまだ医療崩壊せずにくいとどまっているところです。

ゴールデンウィークがまさにコロナ対策のゴールデンタイム：マスコミももっと協力してほしい

　これから迎えるゴールデンウィークは新型コロナウィルス封じ込めのラストチャンスです。このウィルス蔓延を防ぐには人と人との接触を避ける以外に方法はありません。いろんな業種が集中して休業するゴールデンウィークこそが、感染をストップさせるチャンスです。日本人は、「赤信号もみんなでわたれば怖くない」国民です。かといって一人で逸脱する行動をする勇気はない国民でもあります。これはパチンコ屋の実名報道はある程度効果がありますが、それ以上に、パチンコ屋に出入りしている個人の顔・名前を出して、サーフィンに来ている若者の顔・名前を出して報道してほしいです。利用者個人の顔、名前公表をされたら、少なくとも利用者は確実に減ります。なぜ顔を出さないで報道しているのか意味がわかりません。
　報道も危機感をあおらないように、実情を報道していない部分も多々あります。東日本大震災の時のような報道の制限が行われているのでしょうか？

自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科HP更新

http://www.jichi.ac.jp/ocvs/

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科は、主に自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科からの派遣チームで構成されており、そのホームページが更新されました。関連施設の更新に関してはこれからになります。

循環器科でコロナ検査といえば

　

　患者さんの件で循環器内科医と話をするためにカテーテル検査室にいたら、「次はコロナ検査します」というかけ声が入り、びくっと反応してしまったのですが、コロナリーの検査＝冠動脈造影のことでした。
　コロナ＝冠（英語で言うCrown）というもともとの語源で、冠動脈もCoronary Arteryをコロナリーというし、コロナウィルスも太陽のコロナ（皆既日食の時に見える太陽から燃え立つ炎が冠様に見える様子）から命名されたようです。
　あと、身近なところでいうと、コロナビールでしょうか。

オンライン診療

　新型コロナウィルスパンデミックを封じ込める一つの方策として厚生労働省はオンライン診療を認め、安定した通院患者さんについて電話などで診察し、処方箋を発行できることが開始されています。まずは再診の患者さんで開始されたオンライン診療ですが、その後、新型コロナウィルスを疑う初心患者さんでも可能となり、今後は適応が拡大されていく予定です。
　病院に受診するのではなく、オンライン診療で処方箋だけですむ患者さんも多くいるはずです。そうして病院に来院する患者さんが減少すれば病院で発生するリスクが減少し、パンデミックの歯止めに一役を買う事が期待されています。
　横須賀市立うわまち病院でも初心患者さんに対して、新型コロナウィルス疑いの患者さんについてオンライン診療を開始すべく準備を進めています。アフターコロナの段階では、心臓血管外科もオンライン診療を開始する予定です。オンライン診療では、保険診療での初診と、保険診療外のセカンドオピニオン外来があります。

COVID-19パンデミック下の緊急手術受け入れ

　COVID-１９パンデミック下の緊急手術が必要な通常診療が、東京都など都市部などで受け入れ困難な状況になっているようです。通常の一般救急でも搬送先が決まらないというった状況も出てきているようです。心臓血管外科施設はECMOなどの救命装置を完備している関係で、通常診療よりもCOVID-19の救命で設備が使用されている、または院内感染などで救急受け入れをストップしている施設が多数あるようです。
　都内からでおヘリコプター搬送であれば横須賀には30分程度で到着可能ですので、都内で発生した急性大動脈解離や大動脈瘤破裂、急性心筋梗塞後の機械的合併症などの症例でCOVID-19の疑いがない症例であれば、応需可能です。
　そうした大規模災害の時の受け入れをするために、新病院では屋上にヘリポートを設置する計画ですが、計画通りに進むかどうかは行政の方の政治判断が必要です。

安達晃一

胸骨骨髄炎、縦隔炎に対する大網充填術後の胸骨はどうなっている？

　心臓胸部大血管術後の合併症として感染は常にリスクのある状態です。ここ２０年以上種々の感染防止対策を行ってきましたが、どの施設でもなかなかゼロにはできないのが現実です。唯一、効果があると実感できるのは、側方開胸アプローチをすることで、胸骨を切開しない手術では胸骨骨髄炎や縦隔炎はほぼゼロに近くなるということです。しかしながらすべての手術症例を側方アプローチで行うまでには至っていません。横須賀市立うわまち病院での側方開胸アプローチ手術は心臓胸部大血管手術の約4割で、その他の手術、特に複合手術や低左心機能の症例、胸部大血管手術では正中アプローチを基本としています。
　
　万が一感染が発生した場合は、創部の切開ドレナージ、洗浄、持続吸引療法などを経て、最終的に創閉鎖を伴う大網充填術を行うことが多いのですが、その場合の胸骨は通常は閉鎖せず、胸骨は開いた位置のまま、両側の皮膚を伸ばして閉鎖することが一般的です。胸骨の内側縁は感染部位の除去を目的に削ることも多く、直接閉鎖すると癒合不全や感染の再発を起こす危険もあります。そのため、胸骨は開いたままの位置で創閉鎖され、術後は固定されていない状態となり、正中部の皮下には大網が存在します。外表からはそのため柔らかい大網が皮下に触知することになり、万が一胸部の外傷などの時には保護してくれる胸骨がないため心臓が直接打撲してしまう危険があります。ハンドル外傷や胸部の打撲などには極力注意する必要があります。最初のうちは胸骨や胸部正中創が動揺している感じがありますが、数か月が経過すると徐々に固定され動揺する感じはなくなることが多い印象です。

低左心機能の弁膜症に対する右小開胸アプローチのリスク

　横須賀市立うわまち病院では弁膜症手術の多くを右小開胸アプローチで行っています。僧帽弁手術は8割以上、大動脈弁手術は5割以上で実施していますが全症例で行っていない理由として、
①冠動脈バイパス術や大動脈の人工血管置換を伴う手術は視野的に不可能
②片肺換気に耐えられない低肺機能患者は適応外
③肺の癒着高度の患者は視野確保できない可能性がある
④動脈硬化が著しく、安全に上行大動脈遮断ができない
⑤低左心機能
などがあげられます。

　特に低左心機能の症例では、万が一手術操作中に血圧が低下して心停止したり、徐脈になったり、また心室細動になったりしたときに、心臓マッサージが出来ません。このため術中に心臓マッサージが必要になる可能性がある症例では危険性が大いに高まる為、通常は適応外とするのが一般的です。
　万が一、その他の方法ではアプローチできず、どうしても右開胸で手術が必要であれば、創部を出来るだけ大きくし、場合によっては肋骨弓を離断して創拡大をはかる、体外式のDC　Padを術前から貼付しておく、ペーシング機能付きのスワンガンツカテーテルを留置またが一時的ペーシングカテーテルを留置する、などの事前対策が重要となります。
　こうした症例は小開胸アプローチにこだわる必要はなく、最も安全なアプローチが正中であれば躊躇なく正中アプロ―チを選択すべきです。

免疫をあげるサプリメント

免疫をあげるというサプリメント。どの成分が有効なのかはわかりませんが、ポリフェノールが効くということなのだと思います。

腹部大動脈瘤手術時の出血とその対応

　腹部大動脈瘤の人工血管置換術において、大動脈瘤の中枢、末梢側遮断したあとに瘤を切開して、壁材血栓を除去したあとに、腰動脈からの出血を止血してから、中枢側、末梢側と人工血管を吻合して再建します。大動脈瘤切開したときに起こる出血は自己血回収装置で回収し、洗浄赤血球として患者さんの体に返血します。しっかり血管遮断されていれば遮断部位から出血することはほとんど経験しません。よって腹部大動脈瘤手術の多くは瘤切開時に腰動脈からバックフローとして出血してくるものが殆どです。また、石灰化高度などの理由で末梢側遮断ができない症例に関しては、フォーリーカテーテルを血管内腔から挿入してバルーンを拡張させて遮断する場合もあります。このときにバルーン遮断が不十分であると、末梢側からのバックフローが出血として手術視野の妨げになることもあります。
　手術操作で他に、剥離面、大動脈瘤壁を切開したときに静脈損傷をしたり、など他の要因の出血もありえます。

　腰動脈のバックフローやその他の出血で、その出血量が多いと出血性ショックに陥る危険があり、特に自己血回収装置のほうへ１５００ｍｌ以上回収される場合は血行動態が不安定になりやすく、早期に輸血、回収血の返血などで循環血液量を維持する必要があり、これが間に合わないとショックから心停止に至る危険もあるため、この腰動脈の止血は迅速に行う必要があります。
　石灰化が著しくて縫合糸の針が通らない場合は、石灰化病変をペアン鉗子などで破砕して除去し、針が貫通しやすくしてから糸かけをすることが必要です。この際に大動脈瘤壁の外膜を損傷して、下大静脈や腸骨静脈から出血させるとさらにリスクが上がります。大静脈の損傷による出血の場合は、直接縫合糸をかけると静脈壁が裂けてしまうリスクがあるため極力周囲組織と一緒に縫合閉鎖して止血することがコツです。

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科紹介のレター

心臓血管外科紹介のレターが出来ました。診療科の特徴を知って頂くための媒体です。

新型コロナウィルス対策を応援する企業、一般の方、ありがとうございます。

　新型コロナウィルスのパンデミックに関連して、医療機関を応援してくれるという一般の方、たいへんありがとうございます。
　横須賀市立うわまち病院は現時点ではＣＯＶＩＤ－19の受け入れ施設ではありませんが、今後感染が蔓延して重症患者さんがあふれるようになれば人工呼吸器、ＥＣＭＯ等を必要とする症例に関して受け入れる必要が出てくるものと予想されます。
　現時点ではＣＯＶＩＤ－19疑いの患者さんのＰＣＲ検査を保健所の指示で提出することは行っております。そうしたＣＯＶＩＤ－19対応に対する応援として、横須賀市内の和菓子屋　いづみやさんがお菓子を差し入れしてくれました。ありがとうございます。
https://wagashi-izumiya.co.jp/

　市民一体となって対策に協力していただいていることに連帯感を感じます。今後も市民一体となってこの国難を乗り切っていきたいものです。

　外出を自粛して感染拡大にご協力頂いている市民の方々にも感謝いたします。

PPEとは

　最近の新型コロナウィルス対応に関する言葉としてPPEが取り上げられています。PPEとはPersonal Protective Equipment＝個人防護具のことです。医療関係者を感染などから防護するマスク、ガウンなどのことをいいます。問題はこれらPPEが品薄というか、病院に足りなくなっておりこれによって医療崩壊を促進するということです。医療関係者が感染してしまうようでは、医療は成り立ちません。しかもその感染症の治療法がない、というのが現在の大問題です。
　どうしてこんなにたかが、マスクと思っているものが無いのでしょうか？やはりすべてディスポーザブルにする文化に慣れすぎている弊害でしょうか？手術部位感染にしてみれば、ディスポーザブルにする前後で感染症の発症はかわったのでしょうか？いろいろな対策をしてきて、昔、布のマスク、ガウンを着ている時代と変わっていないように思います。人工物を移植する、または感染リスクの高い症例以外の通常の手術は布製品を使用して、PPEの消費を減らす努力が必要なのかもしれません。やはりCOVID-19感染予防にはディスポーザブルにせざるを得ませんのでそこにPPEがいきわたるような運用も今後必要になると思います。
　またこれほどPPEがひっ迫している理由として、日本で流通する製品の多くがワールドサプライチェーンに組み込まれていることも問題です。特に覇権を狙う独裁国家が世界の工場として中隔を担うようになっていることが世界の平和を乱す原因に今後なっていくものと思われます。やはり、そうした国の製品に頼らない流通システムを構築していく必要があります。
　国営のPPE製造工場を建設して、失業者を雇用して今必要なPPEを増産してはどうでしょうか？お金をいくらもらえる？ネット難民はどうする？などとマスコミが騒ぐのもいいですが、建設的な話題も報道してほしいものです。