虚血性心筋症による僧帽弁逆流

　虚血性心筋症　＝　冠動脈の狭窄により心筋梗塞を繰り返す、もしくは広範囲の心筋梗塞を起こす、慢性的な心筋の虚血が持続する　ことなどにより、心筋が動かなくなり、心不全を呈する状態。
　冠動脈のカテーテル治療やバイパス術により心筋の虚血が解除されれば心筋収縮力が回復する可能性がありますが、すでに虚血が解除されているにもかかわらず、心筋の収縮が悪い状態では、治療に難渋することが多いです。

　虚血性心筋症では左室が拡大することにより、僧帽弁の前尖と後尖の接合がうまくできなくなり、僧帽弁逆流が発生し心不全をさらに悪化させます。これを虚血性の僧帽弁閉鎖不全症ともいいます。虚血性の僧帽弁閉鎖不全症は、体内の体液の状態や心筋収縮の状態などによって逆流量が変化するので、機能性の僧帽弁閉鎖不全症とも言います。
　利尿剤や強心剤の投与などで、体液量の減少や心筋収縮力の増強された状態では僧帽弁逆流は軽減しますし、体調の悪化、感染、塩分や水分の過剰摂取などをきっかけに、悪化することもあります。
　左室の拡大によって僧帽弁逆流が出現するメカニズムは僧帽弁輪の拡大と、左室の拡大に伴って腱索ごと僧帽弁の前尖、後尖が左室の中に引っ張られて落ち込むことによって接合が悪くなる、いわゆるテザリング（Tethering)によっておこります。

　このメカニズムに合わせた外科治療を心臓外科医は考える必要があります。

安定冠動脈疾患に対する経皮的冠動脈インターベンションの要件の適正化

安定冠動脈疾患に対する経皮的冠動脈インターベンションの要件の適正化

【経皮的冠動脈ステント留置術】 １ 急性心筋梗塞に対するもの 34,380点 ２ 不安定狭心症に対するもの 24,380点 ３ その他のもの 21,680点 ［留意事項（抜粋）］ （１）一方向から造影して75％以上の狭窄病変が 存在する症例に対して当該手術を行った場合 に算定する。
改定後
【経皮的冠動脈ステント留置術】 １ 急性心筋梗塞に対するもの 34,380点 ２ 不安定狭心症に対するもの 24,380点 ３ その他のもの 21,680点 ［留意事項（抜粋）］ （１）一方向から造影して75％以上の狭窄病変が存在する 症例に対して当該手術を行った場合に算定する。 （４）「３」のその他のものは、原則として次のいずれか該当 する病変に対して実施した場合に算定する（※）。 ア 90％以上の狭窄病変 イ 安定労作性狭心症の原因と考えられる狭窄病変（他 に有意狭窄病変が認められない場合に限る。） ウ 機能的虚血の評価のための検査を実施し、機能的 虚血の原因と確認されている狭窄病変
※ 経皮的冠動脈形成術についても、同様の見直しを行う。
【課題】 • 血管造影上75%狭窄がある冠動脈病変に対して、追加の検査で実際の心筋の機能的な虚血の有無を確認 したところ、46.4％の病変で虚血を認めなかったとの報告がある。 • 関連学会によるガイドラインにおいては、虚血がないことが証明されている患者にはPCI（経皮的冠動脈イン ターベンション）の適応はないとされている

循環器内科における冠動脈のカテーテル治療において、機能的に虚血が証明されてはじめてカテーテル治療が保険算定できるという、今までにない画期的な判断。対して狭くもない冠動脈病変に対して、件数を増やすために無駄にカテーテル治療を行っている病院に対して、無駄な医療費を使わせないための施策ではありますが、より適正な医療に向けての一つの施策といえます。

これは、心臓血管外科における冠動脈バイパス術においてもいえることと思います。実際に虚血がないところにバイパスをつないでも無駄であり、バイパス自体の閉塞リスクが高まるため、実際に必要としている病変に対してバイパスを行うべきということだとおもいます。実際はFFRによる虚血の証明がされた病変に対してバイパスするという、当たり前のことが、ようやく当たり前として行われる時代がくるのだと思います。バイパスの本数も今までよりも少なくなるかもしれませんが、かえって一本一本の重みが増すという意味でもあり、外科医はさらに心してバイパスに臨む必要があります。

大網充填術 ＝ 感染の制御 大網はおなかの中のポリスマン

　虫垂炎など腹腔内の感染症が起きたとき、おなかの中では感染に対して大網が武器になって感染を防御する役割があります。「大網はおなかのなかのポリスマン」という言葉を聞いたことがあります。

　残念ながら胸腔内や心臓周囲には大網はありません。また胸骨や縦隔は非常に感染に弱い為、一度感染を起こすと重症化する可能性があります。咽頭炎や扁桃炎から喉の奥に感染が波及した場合、容易に縦隔内に感染が波及して重症の縦隔炎になることがあります。

　周術期感染はもちろん、発生しなければそれにこしたことはありませんが、一般に心臓血管外科手術では１％前後の周術期感染が発生しています。いろいろな感染の発生予防のための努力を昔からしていますが、この感染の発生頻度は筆者が医師として仕事をはじめてからの20年以上、変わっていない気がします。感染予防にいろいろな施策をしてもその頻度が変わらない、これは、手術手技や予防策以上に、患者さん自身の因子が関係している可能性があるのかもしれません。もちろん、発生したあとの対処に関しては新しい治療法がいろいろ開発されて、その治癒率、生存率もかなり改善してきた感じがします。

心臓血管外科手術後の感染で、特に問題になるのは、縦隔炎や胸骨骨髄炎などで容易に敗血症に移行する重症の感染症です。抗生物質の投与だけではなかなか制御できないので、開創して洗浄、ドレナージのあとに、創部がきれいになったあとに、創部を単に閉鎖するだけでは、感染が再燃する可能性があるため、多くの場合は、腹腔内の大網を胸腔内まで誘導して充填する大網充填術を行います。大網は、血流が豊富なだけでなく、リンパ組織が豊富なため、感染を封じ込めてそれを制御する役割があります。これにより汚染された創部を封じ込めることができるため縦隔炎や胸骨骨髄炎、人工血管感染などにはしばしば行われる手技です。

　胃切除後などで大網がない患者さんに対しては、大胸筋充填などの別の方法を選択されることもあります。

　心臓血管外科領域で感染が発生することの一因として胸骨正中切開すること自体がリスクになります。よって、最近横須賀市立うわまち病院でも症例が増加している右小開胸の弁膜症手術や、左小開胸の冠動脈バイパス術、いわゆるMICS（Minimally Invasive Cardiac Surgery）では、まずこうした術後感染は発生しません。MICS手術を積極的に導入するようになってから、術後感染が激減している印象があります。

感染性心内膜炎の診断・治療③

　感染性心内膜炎の治療は
①抗菌薬の投与
②手術治療
の二つ。

以前は7割は抗菌薬治療で３割が手術が必要になる、と言われてきましたが、近年は手術治療の成績も向上したため、手術治療と抗菌薬治療の成績（死亡率）がほぼ同等で、手術治療のほうが脳梗塞などの細菌塊による塞栓症が少ない為、成績が結果的に良好との報告があり、積極的に手術を行う傾向にあります。

基本的に抗菌薬の投与が基本治療になりますが、
①弁の破壊による逆流などによる心不全
②塞栓症の危険
③抗菌薬の効果が不十分
などの場合は手術適応となります。

多くの手術は、人工弁置換です。大動脈弁置換や僧帽弁置換、感染して破壊された弁尖を切除し、そこに人工弁を移植することになります。
まれに、細菌塊（疣贅(ゆうぜい)）のみを切除するだけのこともあります。

手術治療で問題になるのは、人工弁置換をした後に、感染組織が残っていて局所の感染が再燃・再発することです。人工弁置換した後に、局所で再燃を起こしてしまうと、人工弁の縫着部位の組織が崩れて人工弁が外れてしまう、という危険性があります。その徴候としては、超音波検査で人工弁の弁座が動揺したり、弁周囲の逆流が出現するので、術後の超音波検査でこうした検査所見がある場合は要注意です。術後に炎症所見が遷延した場合はどこかに感染巣が残存している可能性があり、それが人工弁の周囲に膿瘍を形成していないか、細菌塊が塞栓をおこし、その末梢組織に膿瘍を作っていることもあるので、全身の造影CTなどで検索が必要です。

また、感染が弁尖だけでなく、弁尖の付着部、いわゆる弁輪まで達している、もしくは弁輪を越えて広がり、その周囲に膿瘍を作っている場合は、手術自体が非常に困難になります。膿瘍の開放、その部位の修復（自己心膜や牛心膜などで修復）したり、人工血管であらたな弁輪を形成（Manouguian法＝筆者は一昨年の胸部外科学会のビデオシンポジウムで手術ビデオでの症例報告しました）などして、人工弁を縫い付ける場所を新たに作成する必要があります。学会でも感染性心内膜炎の症例をいかに手術するかは毎回議論になるので、かならずそのセッションが設けられているほどです。

大動脈弁では困難ですが、僧帽弁の感染性心内膜炎の場合は、近年はできるだけ自己弁を温存する僧帽弁形成術が積極的に行われるようになってきました。筆者も、10年前はほとんど弁置換の術式を行っており、上級医師からもそのように指導を受けて来ましたが、僧帽弁形成の技術が蓄積されてきたここ数年はほとんどの症例で僧帽弁形成術で対応しています。

術後は４～６週間の抗生物質の継続が必要です。

下肢静脈瘤で深部静脈血栓症のリスク約5倍／JAMA

下肢静脈瘤で深部静脈血栓症のリスク約5倍／JAMA

　下肢静脈瘤と診断された成人患者では、深部静脈血栓症（DVT）のリスクが有意に高いことが明らかになったと報告された。

　今までは下肢静脈瘤と深部静脈血栓症や肺塞栓症との関連は不明であったが、DVTのリスクということが確定すれば、静脈瘤のレーザー治療や静脈瘤切除術の意義も今まで以上に大きくなると思われます。横須賀市立うわまち病院の外来でも、下肢静脈瘤の診察時には必ず深部静脈血栓症の有無を確認するので、気軽に診察を受けることで重大な疾患の発見につながる可能性があり、予防にも寄与すると考えられます。

感染性心内膜炎の病態・診断・治療②

発熱が持続し、血液培養で細菌が同定される、いわゆる「敗血症」の場合は、感染源の特定が重要です。

中でも心臓超音波検査での感染性心内膜炎の否定は必須になります。発熱の原因が特定できないときの原因検索でも心エコーは必要な検査です。
臨床的に感染性心内膜炎で影響される心臓内の構造は、日本国内では大動脈弁と僧帽弁、もしくはその両方です。それによる弁の逆流が問題になります。海外では、不衛生な麻薬の静脈注射に起因する右心系の感染が多く報告されており、特に三尖弁への感染が多いと言われています。
体表からの心エコーで感染性心内膜炎による細菌塊が同定されなくとも、径食道エコーで細かく観察すると感染所見が発覚する場合もあります。特に径食道エコーは心臓の構造の細部にわたる観察が可能なため、感染の範囲、特に感染が弁尖だけに限局しているか、もしくは弁輪部にまで達しているかの評価に有用です。また、弁輪部に達しているかどうかで、手術の際の方法に大きく差が出たり、その後の再発の可能性にも影響します。また、人工弁をもともと装着している患者さんに感染を起こした場合（人工弁感染）、体表エコーでは十分が観察ができないため、この場合も径食道エコーは有力な武器になります。人工血管置換後の人工血管感染の診断にも有効な場合があります。実際に手術で臓器を開けてみて初めて状態が分かることも少なくありません。

また超音波検査は繰り返し経時的な観察が可能なので、毎日検査することにより、弁の破壊の進展が進んだりを観察できるため、適切な手術の時期を判断するうえでも重要な診断ツールです。また、毎日聴診器で聴診していると雑音の性状や大きさが変わってくるのも同様に重要と言われています。

超音波所見で可動性の細菌の塊を認めた場合は、はがれすく、塞栓症のリスクがあります。また、その細菌塊の大きさが直径１ｃｍを越えるものは特に塞栓症を起こしやすいと言われ、早期の手術の対象になります。

感染性心内膜炎の病態・診断・治療①

　感染性心内膜炎は主に大動脈弁や僧帽弁などの心臓内の組織に細菌が付着して繁殖し、弁破壊による逆流などが生じ、心不全を起こす重篤な病気です。臨床で多いのは、大動脈弁閉鎖不全や僧帽弁閉鎖不全、またはその両方です。
　また、細菌の塊がはがれて、血流に乗って塞栓症を起こすこともあります。細菌塊が脳に流れると脳梗塞、また末梢の皮膚に流れ着くと、有痛性の結節（オスラー結節）などが見られます。流れ着いた動脈の先で、仮性動脈瘤（脳動脈瘤や脾動脈瘤などの末梢動脈瘤）を形成し破裂することもあります。
　他に、血液の培養から細菌が同定される敗血症の状態が持続し、それによる多臓器不全が起こったりします。

　最も多く同定される原因は歯科治療後に口腔内の細菌が血中に入り込んでしまうことですが、これは全体の一部で、多くはきっかけが不明です。

　細菌感染の中で最も重症の形態の一つと言っていいと状態で、悪化した場合は死亡することも多い疾患です。

　この病気の難しいところは、診断がつくのに時間がかかることが多く、診断されたときにはかなり重症化していることがあることです。熱が数週間～数か月続いて、風邪や肺炎などほかの疾患と間違われていることも少なくありません。

　診断は血液からの細菌の同定、炎症所見高値、心エコーで細菌塊や膿瘍の同定などによります。

　診断がつき次第、抗生物質の投与が開始されますが、細菌の菌種が同定されるまでは広範囲の菌種に有効な抗生物質を複数注射することを開始します。同時に他に細菌感染が起きているところがないか（化膿性脊椎炎の合併が多い）、仮性動脈瘤が出来ていないかなどを検索します。
　心臓の弁膜症が悪化してこないかどうかを、定期的に検査します。

　基本的には半数以上の患者さんは外科手術はしないで、抗生物質だけで治療することが多いですが以下の場合は外科治療が必要になります。
①適切な抗生物質を投与しても感染が制御できない
②弁の破壊による心不全・膿瘍形成
③塞栓を起こしそうな可動性の細菌塊がある
などです。

MICS:小開胸心臓手術の適応と禁忌

MICS：小開胸の心臓手術は創が小さい、胸骨を切らないことから、縦隔炎の発生がなく、ドレーンの排液も少ない。早期の回復が期待できる術式といえます。実際、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科で経験した小開胸の心臓手術の患者さん達は、みな通常よりも回復が速いため、早期に退院していきます。通常、術後約２週間で退院する冠動脈バイパス術や弁膜症手術の患者さん達も、約１週間で退院しています。

MICSによい適応の患者さんとしては
　僧帽弁形成のみの手術、など手術手技がシンプル
　上行大動脈の性状が良好で、４cｍ以下　⇒　大動脈遮断が安全に行える
　大腿動脈送血が安全に行える、大腿動脈の太さが十分あり、腹部～胸部大動脈の性状が良好
　残存心機能（左室機能）が良好
　体厚がある程度ある（椎体～胸骨間距離）が十分ある
　肺の癒着がない
　片肺換気が可能（肺機能が良好）
などで、やはり比較的若くて元気な人向けともいえます。

一方、MICSの禁忌もしくは望ましくない患者さんとしては、その逆で
　手術手技が広範囲にわたり、複雑
　上行大動脈の拡大
　大腿動脈が細い、大腿～腸骨～腹部～胸部下行大動脈の性状が不良
　心機能が悪い（左室駆出率＜40％）
　体厚が薄い、胸郭が小さい
　肺が癒着が著しい
　片肺換気不能

などで、より安全確実な方法と考えた場合、特に高齢者では従来の胸骨正中切開を選択する場合が多いです。
　

下肢静脈瘤レーザー治療の費用

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科の外来下肢静脈瘤レーザー治療でかかる費用と通院回数など

① 医療費3割負担の方、片足の治療の場合
手術費用　約44.000円
外来通院、検査など　合計約11.000円
　弾性ストッキング　1足約3.800円　（持っている方は購入の必要ありません。）

② 医療費1割負担の方、片足の治療の場合
　手術費用　約15.000円
　外来通院、検査など　合計約3.600円
　弾性ストッキング　1足約3.800円　（持っている方は購入の必要ありません。）

★両側の治療の方は、手術費用のみ2倍になります。
★合併疾患をお持ちの方など、追加の検査が必要な場合はさらに費用が掛かる場合があります。
★民間の医療保険の給付対象になる場合があります。保険会社にご確認ください。

通院回数は、通常は術前3回（初診、検査、結果説明）、術後3回（術後2日目、1か月目、3か月目）必要となります。診察日は火曜日あるいは金曜日の午前（場合によっては午後）に予約枠があり、検査日は月曜日から木曜日の午後に予約枠があります。

手術日は毎週水曜日で日帰り外来手術となります。術直後から平地、階段ともに歩行は可能です。入浴は2日目以降からとさせて頂いております。血液サラサラ薬（抗血栓薬）を飲んでいらっしゃる方でも休薬せずに治療を受けることが出来ます。

初診から手術までの期間は、混雑状況によって2-4週程度となります。

☆初診の場合の当院への紹介状、または紹介状なしの初診の場合に発生する特定療養費２７００円は別途必要になります。

右小開胸の大動脈弁置換術

小開胸で行う心臓手術を最近、MICS　ミクス　Minimally Invasive Cardiac Surgeryと呼んでおり、従来の胸骨正中切開に比較して術後の回復が早く縦隔炎、胸骨骨髄炎などの合併症が起きないとして普及しつつあります。
　僧帽弁形成術がその中でも最も普及しており、大動脈弁置換術は胸壁からの距離と、視野の角度の問題から少し難易度があがります。その中で、慶応大学の山崎専任講師らによってStonehenge（ストーンヘンジ）Techniqueが提唱され、難易度の高いMICSによる大動脈弁置換術をより視野が良く確実な方法で行う、ということで今後広まっていくものと思われます。
　この手術は右腋窩の皮膚切開から開胸し、心臓を包み込む心膜をその皮膚切開に向けて複数本の糸でつり上げることで、手術対象の大動脈弁を創部に極力近づけて行う手術です。この方法により、右開胸でも、特別なMICS専用の手術器具を使用しなくとも、従来の胸骨正中切開とほぼ同等の視野で大動脈弁置換術を実施することができます。
　４月からMICS手術への手術手技量の加算が認められるようになり、より導入しやすいStobnehenge Techniqueはより普及していくものと思われます。横須賀市立うわまち病院心臓血管外科でも、安全に導入できる症例には、このStobnehenge Techniqueを含めた、小開胸の心臓手術を今後もより推進していく予定です。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/atcs/23/1/23_nm.16-00248/_article

ハイブリッド手術（CABG)

　ハイブリッドとは、
1.
生物学で、異なる種類・品種の動物・植物を人工的にかけ合わせてできた交雑種。 「―のバラ」
2.
複数の方式を組み合わせた工業製品など。 「―車」
ということだそうです。

冠動脈疾患の治療において、ハイブリッド治療とは、虚血性心疾患において、冠動脈バイパス術とカテーテルインターベンションの組み合わせの手術ということになります。
　それぞれのメリットを生かす治療で、両者のおいしいとこ取りともいえます。

カテーテル治療による低侵襲性
バイパス手術における確実性、長期開存

カテーテル治療困難な病変（完全閉塞病変　左主幹部　前下行枝近位部　狭窄長が長い病変　多発病変など）を低侵襲冠動脈バイパスでという治療で、うわまち病院心臓血管外科でも循環器科と共同し、左小開胸による冠動脈バイパス術と、バイパスしなかった病変のカテーテル治療の組み合わせを行っています。左開胸で完全血行再建可能な症例は、すべて左小開胸で行う場合もありますが、待機的に順番にバイパスとカテーテル治療を行う症例もあります。

こうしたどの病変にどの治療が適切か、なども、循環器科と心臓血管外科が構成するハートチームでの共同治療が有効です。左小開胸のCABGを積極的に導入していくことで、今後ハイブリッド治療が増加していく可能性があります。

大動脈検診

胸部大動脈瘤や腹部大動脈瘤は、破裂前で無症状でも検診などで偶然見つかることがある疾患です。逆に症状が出現してからでは、いわゆる破裂してからでは、病院までたどり着けず、救命できない可能性が高い疾患です。なおさら、無症状の未破裂のうちに動脈瘤を発見し、破裂予防の処置（手術）をすることが重要です。
　６５歳以上の男性の１％に腹部大動脈瘤が見つかると言われ、特に高血圧、高脂血症、肺疾患、喫煙者などに多いとも言われています。過去に秋田県大森町の一般住民検1000人に対して腹部大動脈検診を超音波検査で、行ったところ、約１％に何らかの異常が見つかり、手術適応がある方も見つかりました。腹部大動脈瘤に関してはCTや超音波検査で、胸部大動脈瘤に関してはCTで早期発見が可能です。CTでは他に肺がんや膵臓癌など一般の検診では発見不可能な疾患も早期に発見できることもあります。ある程度の年齢になったら、人間ドックなどで２～３年に一度は検査してもらうといいと思います。
　横須賀市立うわまち病院でもそうした大動脈疾患の早期発見に関する相談も外来でしています。

大動脈疾患の家族歴

大動脈瘤や大動脈解離は、家族内で発症が重なることをしばしば経験します。
兄弟で大動脈解離になったり、親子でなったり、３人兄弟で三人とも腹部大動脈瘤破裂を起こし、最後の一人が救命された、とか。

血圧が高い、とか、喫煙している、とか危険因子を持っているわけではなくとも、発症してしまう事例をしばしば経験するので、やはりなんらかの遺伝的な関わりがあると思います。以前調べた時、兄弟が腹部大動脈りゅうを発症したときの、自分が腹部大動脈りゅうになる可能性は約3倍と言われていたのを記憶しております。

なので、そうした疾患をおもちの患者さんに遭遇したときは必ず、ご家族の検査もすすめています。

iPS細胞由来心筋細胞シートによる心筋再生治療

　本日のニュースで、iPS細胞によって心筋シートを作成し心不全の患者さんの心臓に貼付する治療について、大阪大学の倫理委員会が許可した報道がされました。日本初の夢の新しい治療、日本の技術、研究レベルの高さに驚くとともに、今まで移植やDestination Therapyしか治療がなかった患者さんにとって、新たな福音になる可能性があると思います。
　これまでは、骨格筋由来の筋芽細胞由来心筋シートが虚血性心疾患に対して保険が限定的に認められてきました。心筋症に対しては、効果が限定的で有効なResponderと、無効なNon-Responderに分かれると言われてきました。

　これに比較してiPS細胞由来心筋シートha、新たな効果が期待できる可能性があります。
①　筋芽細胞は心筋細胞に変化しないが、iPS細胞は心筋細胞に変化しうる
②　筋芽細胞は移植された細胞からでるサイトカインの治療であり、治療効果に限界があるが、iPS細胞由来心筋シートは、サイトカイン療法に加えて、心筋細胞に同化して、傷んだ心筋を補充して、より高い効果を期待できる。
③　産業化に優れている
④　日本発の技術である

未来の医療を実感しつつ、目の前の患者さんにとって、最良の医療を提供する、これが非常に重要なことです。

5月16日厚生労働省が治験を承認したというニュースが全国に流れました。着実に新しい治療が進んでいることは、本当に夢のある話だと思います。