第3556号 介護施設からみた課題とは・・・

写真は、薩摩川内市、mizetta (石蔵イタリアンカフェ）。見見楽楽～九州ぶらり放浪記～　2010.03.09 からお借りしました。


Think　Power　というタイトルのブログをブックマークしています。

毎回のテーマが重なっていて、ある程度まとめて読み直す必要があると思いました。
2010年3月9日付けの記事と、そこに関連する記事としてあげられていた12の記事、合計13の記事を読みました。
そのメモ代わりに、以下の要点記録をアップします。
文章の原典は、Think　Power　ですが、スペースのせいで私の考えで、「全体としてはこのようなことでしょうか？」とまとめてみたのです。

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特別養護老人ホームから考えた介護政策の課題
Think Power　の13記事を読んで

目次
【１　社会福祉と介護保険】
【２ 「措置から契約へ」への実際】
【３　セーフティネットの窓口】
【４　特定施設化】
【５　介護職の充足】
【６　サービスの基準】
【７　指定基準：ユニットケアの例から】
【８　認定の実際】
【９　スーパーバイザーとしての生活相談員】

【１　社会福祉と介護保険】
特養の待機者問題は、単に施設数が足りないということだけで解消するものではない。⑬
どんなに介護保険のサービスが充実しても、施設に入所できた方と在宅でなんとか様々な介護サービスを利用しながら生活している方では、その安心度もいまだに大きく違う。平成１６年度の主な介護者の状況について厚労省の調べでも在宅で介護している方の主な内訳は約６６％が同居の家族であり、その同居の家族とは配偶者と子の配偶者が占めている。在宅生活の継続のためには、いかに施設のもっている機能を在宅にも同じレベルで仕組みとなって提供できるかにかかっていると思うのだが、単にお金が余っているからと、繰越金があるからと介護給費を減らすという選択をした。施設サービスと在宅サービスは両輪であると考え、いかに仕組みをつくっていくかによるのに、まだまだ現状は家族の介護に拠っている。社会福祉の領域においての一つの仕組みが、介護保険であると思うのだが。③
生活するための費用からすると施設と在宅での格差をなくすためにも遺族年金も本人の収入とすることが必要である。社会福祉という領域の中での介護保険であるならば１割負担ではなく応能負担について見直すべきである。②

【２ 「措置から契約へ」への実際】
今は、病院と同じように選べるようになり、利用者（サービスを買う者）と事業者のお互いの同意のもとで、契約を結び利用する、提供するという状況になった。同意ということについては、利用者が自分の求めるサービスについて、メニューや説明を求め受け、事業者も細かなサービス内容の説明を行い利用にしてもらうための契約のための前段階と言える。
　いい事業者をみつけ、少しでも満足できるサービスを利用したいという考えの方がほとんどの中、そうでない方もいる。勿論、前者の場合は、その先の、サービスを利用してからの利用に際する問題や課題はあると思う。「やっぱり、前の事業者が良かった」「あのヘルパーさんがいるところがいい」というような質の問題と、率直に感じた印象による部分であると思う。事業者側も満足してもらうための取り組みを実施している。
　しかしながら、「うちはいいよ」係わり事態を拒否する方、近隣住民との付き合いのない方、民生委員や自治会の方の尽力でも、その困難さを解くことができない方がいるのも実態である。真になんらかの福祉的な援助が必要な状態にあるにも係わらす、援助を拒んでいる、援助を求めることができないでいる方である。⑩

【３　セーフティネットの窓口】
介護保険制度が始まったとき、在宅生活の継続ということが盛んに叫ばれ、在宅介護に力を入れるといいう方向づけがなされました。施設ケアは施設悪であるかのように言われたと思います。しかしケアとしては、在宅と施設は、ケアの両輪であって、施設はセーフティネットとしての最終的な役目を担っていると考えます。だからこそ、そこでの暮らしぶりが大切で職員の仕事ぶりにかかっていると思うのです。
同じ性質の施設において、個々の施設でケアの格差があることは勿論であるが、セーフティネットとしの役割を担っていることを認識しこの様な相談においても施設の機能が発揮されることが相談者にとっての支援ではないかと考えます。④

【４　特定施設化】
特養の培ってきたケア機能はすでに民間でも可能になってきている。⑬
社福は、税制面などの優遇がされているけれど、民間はその採算は独自自腹の経営体質です。そもそも50年もの措置制度という、ぬるま湯につかっていた（１日に入居者が在籍していれば措置費として稼がなくてもお金がおりる、それを使うだけの世界）方々が経営、経営といっても、実感がわかいのではないだろうか。⑨
　特養ホームは、この先どのようなところに行きつくのだろうか、これだけの待機者がある現在、社会福祉法人の特養だけでは待機者の解消はほんとうに難しいのではないかと思う。民間企業にも特養の門戸を、この議論の必要性は充分整っているのではないかと思う。さらには社会福祉法人が行なう介護サービスの運営管理が管理者の資質により大きく左右される実態（これは僕の施設だけかもしれないが）を浄化させてゆくには、競争といいながら同じ土俵に入っていない社会福祉法人を底上げしていくには民間の力は大きな期待がある。そのねらいこめて特定施設化されることが今後ありうるのかもしれない。⑧
特養における看護師の必要配置人員の確保なども難しい問題である。特養の医療サービスの外部化はメリットがあるのかどうか確かではないが、家族にとっては在宅からの引き続き信頼できる医師や訪問看護などを利用できるというメリットもあると思う。すでに末期がんの方についてのみ外部化が認められているが、配置医師の存在についてどのような意味づけを今後していくのか、どちらにしてもこの特養の医療サービスの外部化は関心事である。居住、介護サービス、食事サービス、人材　すべてを社会福祉法人がまかってきたことは確かに評価されることだと思うが、すべてをというのは正直いってどうなのか。⑦

【５　介護職の充足】
職業体験の職業を選択する際に、「介護」を選択する生徒さんが激減しているということでした。その先生によると新聞報道でもあるように給料が安い、３Kどころか５Kという状況で生徒たちは結構そのあたりをシビアにみていて現実としての自分の将来を今から、そして自ら選択しているという話をされていました。専門職として、他の専門職との間になんら差はないというのが自覚している僕自身の考えでありますが、介護給付にしても特養は老健より単位が低いのが実態です。なりたい職種、イコール賃金の関係は否定できません。21年まえ僕の初めての手取りは12万きっていました。おそらく年収300万きっていたでしょう。今の介護職の平均年俸は同じくらいと聞きます。社会福祉の領域のまま、要介護認定システムは必要として費用については応能負担としたほうがよかったのではないかと思います。昨年は社会福祉法人の施設が 10件ほどつぶれたと聞きます。国の制度として枠の中でやっているわけで、入居していた方、職員はと心配でなりません。これが国の制度なのだと、生徒さんはシビアです。⑤

【６　サービスの基準】
施設の実態は、国が示している指定基準の人員だけではまったく回っていかない。⑬
最低これだけは必要な人員ということの指定基準が実態に即してない。⑬

施設の事情が少なからず入所の判断に加わる。⑬
確かに現実にすぐに入居できるかというと、困難な状況があるのも事実です。2009年4月の改定でますます介護４・５の方の入所を受けなれれば成り立たなくなってきている現状からするとどこの特養も介護４・５で8割ぐらいの入所状況かと思われます。ただし、3人対して1人の国基準では到底、シフトもカバーできなくて施設の自助努力で2人に1人を配置していると状況だろうと思います。おそらくこのような状況ですので平均介護度と実態として対応できる介護量の上限をみながら入所がすすめられている。⑪

国が定めている指定要件とは、その最適基準を満たしていることにあるが、その指定の要件としている最低基準が現実に、実態に見合ったものではないということに介護現場の戸惑いがあり、少人数を介護単位としてユニットケアにおいては、実態にみあっていないものとなっている。指定基準とされるのであれば早番、遅番、そして日勤の職員が確保されて始めて満たされるということで指定が通るという、指定基準の洗い直しが必要なのではないだろうか。

【７　指定基準：ユニットケアの例から】
指定基準をもとに、運営規定をまもり個別ケアをすすめる中でユニットケアというツールを試行錯誤しながらさらなる向上を目指しているところもあれば、少人数とハード面だけの少人数の介護単位となっているだけで、個々の生活パターンといいながら、ほぼ職員の動きという業務マニュアル化されたケアの提供の仕組みとなっているところもある。これでは従来型が特養が頑張ってきたことと、個別ケアを提供するには、職員の動きを利用者に合わせて変化させていくことが必要であると見出し、制度として形づくったものがケアとしては今までとなんら変わっていないということになる。
　個別ケアへの取り組みは従来型の特養でも様々な取り組みからされていた。その方にとって必要なケアを必要な時に必要な分だけ、できれば本人が望む方法で提供できるようにしていくところにあるのではないかと思う。それが利用者の日課・生活パターンであり、そのまま職員の動きとなるようにチームケアをマネジメントしていくことが施設ケアにおいてに必要になってきていると思う。このことをまずは感じとしてでも受け止めて実践の中で洗い直していく必要があるのではないだろうか。①

【８　認定の実際】
利用者を支援するとき、支援者は瞬時に介護の「見立て」を行っていると思う。表情をみて、表出された言葉や態度から洞察しストレングスをはかり、身体の動きなどをみながらＡＤＬ、ＩＣＦのアセスを行う、介助を通じた関係性を大切する（安心感を抱けるように）。歩行時は介助が必要なのでは、と瞬時に介護の見立てを行う。この思考過程はその後も常に繰り返し行っていきます、その中から生まれる新たな見立て。これは経験に基づく知恵（ヒューリスティック）なのだろうと思う。重要なのは実践の中で経験に基づく知恵を頼りにしながらも新たな知識や腕を磨く必要があるのだろうと思う。⑫

本当に必要と思われる人に対して　必要なタイミングで入所できるようなシステムがない、その人の生活に総合的に相談・調整する窓口がない・・・「ケアの選択」といいながら在宅・施設を総合的に選択できるような仕組みになっていないために（在宅のケアマネは介護保険制度上の在宅サービスを調整するのみになっているので）本当に緊急性のある利用者が特養に入所できないことが問題だと思っています。
今の制度の中で可能性のあるところ施設として実施していこうと考えています。
「在宅相互利用」です。「ベッドシェアリング」のような感じと考えていいのかもしれませんが、定員が６５名としてもこの仕組みを整えサービスとしていていけば定員は６５名でも利用者７０にもなるし８０にもなります。さらには、施設と在宅、特にケアマネさんの部分ではいやおうなくケアの連続のための連携が必須となります。⑨

　特養の入所が必要という「判断」には、各施設の生活相談員が大きくかかわっている。ただし、県の入退所指針を施設判断として適用させているのであれば、大きくは、操作（これも語弊がありますが、施設の実態に即した形の入所が優先優先されるという意味あいで）されませんし、できない仕組みとなります。僕の施設でも、県の指針を適用させていますので、それぞれの加点と審査会の審議での加点によって、すでにその時点でランクが決定します。ですから、相談員の判断というより、審査会での審査会分の加点により、吟味あるいは加美されるということがいえます。これらはすべてエクセル等で瞬時にランクがでるようにしていますので、そういう意味では審査会での審議が重要といえますね。相談員の判断というよりは、いかに相談員が申し込み者の実態としての正確な状況を委員に伝えことができるか、ではないか。⑨

【９　スーパーバイザーとしての生活相談員】
入居者が安心して暮らせるには、その前提となるものとは何か、と常に考えながら携わっていくということが求められておりそういう意味からすると相談員は、決して「なんでも屋」ではなく、技術的なことは勿論、人望や仕事あるいは実践の上に成り立つ信頼が求められているということなのかもしれません。生活指導員だった僕の先輩は、まさに「スーパーバイザー」だったように思います。
今も施設のスーパーバイザーとしての役割を担っているのが生活相談員だと考えます。⑥

【引用した記事】
⑬2010.03.09
⑫2010.02.05
⑪2009.11.27
⑩2009.04.12
⑨2010.03.07
⑧2010.02.22
⑦2010.01.30
⑥2009.09.22
⑤2009.11.19
④2009.11.09
③2009.06.02
②2009.03.07
①2009.06.07