第3675号 二木立先生（日本福祉大学副学長）からの臨時通信

写真は、ブルーベリーの花。曽於市末吉町の由字子ファームにて。見見楽楽～九州ぶらり訪問記～　2010.05.10 からお借りしています。


二木立先生（日本福祉大学教授。副学長。医療政策）から毎月始めに医療政策に関するレターをいただいています。このブログでも、
第５８号（2009.05.31 私の記事番号第2949号）
第５７号（2009.05.06 〃　　　第2813号）
までは、お伝えしています。
このブログの読者層とテーマからいって、難しいので、最近ではご紹介していません。　
　＊この「基礎編」では、「医療」というカテゴリをもうけています。（収載記事　158件）
　最近は、「資料編」のカテゴリ823の「医療費」の方へ書いています。（収載記事　34件）


昨日夜、臨時号として、通巻第70号が届きました。
いわゆる「混合診療の解禁」として一時期論議のあったテーマが、行政刷新会議の中で「保険外併用療養の範囲拡大」と、姿を変えて扱われているとのことです。

社会保障政策の基盤とも言うべき医療費保障システムにどの程度公共的な原理原則を貫徹すべきか、という重要な問題を内包していますので、二木先生のレター（一部）を引用し、先生があげておられる行政刷新会議の関連HPをリンクしています。

行政刷新会議　規制・制度改革分科会　第2回　2010.04.30 関連するのは、資料2-1　2-2　2-3　です。

以下は、二木先生からのレターの最初の記事：

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論文：行政刷新会議ＷＧが投じた混合診療解禁論の変化球
（「二木立教授の医療時評（その78)」『文化連情報』2010年月６月号（387号）：印刷中）

今回は、５月号の「医療時評（その７６）」に続いて、
民主党を中心とする連立政権（以下、民主党政権）内で検討されている混合診療解禁論について批判的に検討し、それが昨年の総選挙での民主党の公約から逸脱していることを指摘します。
　行政刷新会議の規制・制度改革に関する分科会（分科会長：大塚耕平内閣府副大臣）は４月３０日に開催した第２回会合で、「ライフイノベーションＷＧ」（主査：田村謙治内閣府大臣政務官）の検討状況の資料を発表し、それは翌日行政刷新会議のホームページに掲載されました。この資料（以下、ＷＧ資料）は、「検討の状況」、「検討項目一覧」、「対処方針シート」の３つからなり、１９項目の検討項目のトップに「保険外併用療養の範囲拡大」をあげています。

「混合診療の原則解禁」は消失したが…
　昨年度で終了した規制改革会議の一連の文書（「第一次答申」～「規制改革の課題」）では、医療や医療政策の実態を知らない経済学者や経営者が先導して書いたと思われる、原理主義的な混合診療原則解禁論が前面に出ていました。それに対して、ＷＧ資料ではそのようなイデオロギー的表現は影を潜め、それに代わって「患者・利用者の選択確保」を前面に出す一方、特定の医療機関（大病院）に特権を与えるようチャッカリ主張しており、しかも規制改革会議文書がもっとも強調していた保険給付範囲の縮小や給付費の抑制には一言も触れておらず、混合診療解禁論の「変化球」と言えます。
　ＷＧ資料で一番目をひくのは「検討項目」のトップが、規制・制度改革に関する分科会の第１回会合（３月２９日）の「保険外併用療養（いわゆる「混合診療」）の原則解禁」から「保険外併用療養の範囲拡大」に変わり、資料全体からも「混合診療の原則解禁」という象徴的表現が完全に消えていることです。私は、これの最大の狙いは、混合診療原則解禁に対する医師会・医療団体の強い反対をかわすことだと思います。それに加えて、健康保険法等の改正が必要な「原則解禁」と異なり、「範囲拡大」なら省令・通知等だけで行えるという実利も考慮された可能性があります。
　しかし、「検討の視点」では、規制改革会議の文書との連続性が明確になります。具体的には、第１の「視点」・「方向性」とされている「大胆なパラダイムシフトを促すべき」の３番目に、「事前規制から事後チェック行政へ」があげられていることです。これは、規制改革会議に限らず、それの前身である規制改革・民間開放推進会議、総合規制改革会議も、異口同音に「規制改革」の最重要理念として求めていた「パラダイム」です。
　具体的には、「一定の要件を満たす医療機関」を対象にした「事後チェック」と「患者・利用者の選択確保」（「患者が受けたい医療を受けられる」ようにする）とを結合して、現在の「保険外併用療養（評価療養）」の大前提である行政による「安全性、有効性等の確認」の必要性を否定するのです。しかしこれは、生命を扱う医療では、事後チェックだけでは取り返しのつかない事故が生じる危険があり、それを可能な限り予防するためには行政による厳格な事前規制が不可欠という、日本における悲惨な薬害の歴史から得られた大原則を忘れた乱暴な主張です。
　さらにＷＧ文書は、「保険外併用療養の一部は届け出制に変更すべき」と一見抑制的に書いていますが、「届出によっても保険外併用療養を認められない事例を定め」る（つまりネガティブリスト化する）ともしているため、混合診療「原則解禁」に限りなく近づいてしまうのです。
　他面、従来の規制改革会議の文書と異なり、「患者に対して保険外の負担を求めることが一般化しないよう［な］措置」や、「従来どおり安全性、有効性のエビデンスが得られた段階で速やかに保険収載する仕組みを維持」することも強調しています。これは、患者（団体）の切実な声に応えるものとも言えますが、直接のねらいは、厚生労働省があげる混合診療原則解禁の不適切な理由①「患者に対して保険外の負担を求めることが一般化し、患者の負担が不当に拡大するおそれがあること」をかわすことだと思います。
　ここで見落としてならないことは、これらの条件を順守して保険外併用療養の範囲拡大を行った場合には、規制改革会議が執拗に求めた保険給付範囲の縮小と給付費の抑制が不可能になることです。そのため、私は、この当然の措置は、財政難を理由にする財務省等の巻き返しにより、今後削除・骨抜きにされる危険があると思います。

民主党政権は総選挙時の公約に立ち戻れ
　以上から、ＷＧ文書の「保険外併用療養の範囲拡大」論は、規制改革会議が主張してきた混合診療原則解禁論に限りなく近く、それの「変化球」と言えると思います。
　さらに、分科会とＷＧでの議論は、政策形成プロセス面でも重大な問題を抱えています。それは、分科会とＷＧが発足した本年１月以来、そこでの議論の中身がほとんど公開されていないこと、および「時間が限られている」という理由にならない理由で、「患者や医療団体からヒアリングを行うかどうかは未定」とされていることです（４月３０日の大塚耕平分科会長の記者会見）。
　この点では、小泉政権時代の混合診療解禁論争が省庁間・国会内外で、医療団体や患者団体も参加して公開の場で活発に行われ、しかも膨大な議事録が比較的速やかに公開されたのと比べて、はるかに不透明です。そのため、「多くの経済学者やエコノミスト、市場関係者は鳩山政権の経済政策そのものもさることながら、決定プロセスの透明度の低下にも不信感を募らせている」との「日本経済新聞」（４月２７日夕刊）の批判は的を射ていると思います。
　以上、本稿では、民主党政権の行政刷新会議内の動きに限定して批判的に検討してきました。しかし、民主党は他の政策と同様に、混合診療問題についても、閣僚レベルでも、議員レベルでも、決して「一枚岩」ではありません。例えば、長妻昭厚生労働大臣は「混合診療を直ちに全面解禁することについては、慎重な議論が必要」と答弁しています（３月３０日参院厚生労働委員会）。ＷＧ文書も、本稿執筆時点（５月１日）では、政府内はもちろん、行政刷新会議内でもまだ正式に確認されていません。
　しかも、民主党が昨年の総選挙時に発表した「医療政策＜詳細版＞」では、「新しい医療技術、医薬品の保険適用の迅速化－製造・輸入の承認や保険適用の判断基準を明確にして、審議や結果をオープンにし、その効果や安全性が確立されたものについて、速やかに保険適用します」と公約していました。これは、現行の保険外併用療養制度（事前規制）を前提にして、「保険に導入されるまで」の混合診療の期間を短縮することを意味し、特定の医療機関の「事後チェック」への転換を求めるＷＧ文書とは方向が逆です。さらに、民主党は昨年の総選挙時の保団連の政策アンケートへの回答で、「混合診療の解禁を行わない。保険医療を原則とする」ことを明記していました（「全国保険医新聞」４月１５日）。
　それだけに、民主党政権には、このような総選挙時の公約に立ち返ることを強く求めたいし、日本医師会を中心とする医療団体はそのための働きかけを強めるべきと思います。