発達障害の子の母の体験談

診断後、発達障害と伝えられた帰り道、「泣く力があるなら、笑おう。一緒に笑って前に進むエネルギーに変えよう」と。
発達障害を持つ子供は母に変革をもたらす。

日本介護医療院協会

協会設立へ
動きがはやい

ターミナルケアマネジメント加算に馴染むな

今回の介護報酬の改定で重要だと思うことの２つ目が、ターミナルケアマネジメント加算です。
このターミナルケアマネジメント加算は、末期のがん患者で在宅に限って算定できる加算となっています。末期のがん患者ということでターミナルなのでしょう。
そこで在宅に限るというのがポイントになりそうです。これでケアマネジメントは在宅で看取る方向で行うことになります。
在宅での看取りはターミナルケアマネジメント加算でいう１２日前から行っているわけでなく、退院に向けて準備をしている時に在宅に戻ったときにどう療養しどう介護を利用するといいかを説明し、そのうえで本人と家族に看取りのことを聞いてどするか一端決め、それから退院してきたときにも在宅での診療を担当する医師や看護師がかかわるときにもこれからの病状の説明と治療の説明をするときに介護面でのかかわりを話すなかで本人家族の考えを聞いて、さらに病状が進行したときにもこのまま自宅で療養するか入院するかを聞いて、それらを医療介護の関係者でどうするかの方針を立てて、そのことに本人家族が納得し、と何回も何回も作業を繰り返して、このターミナルケアマネジメント加算に当てはまるときに加算を算定するのでしょう。
この作業を繰り返す末期がん患者の在宅看取りを数回行う介護支援専門員は、もしかすると、看取りという方向に思考が傾斜するかもしれないと見ている。
利用者の生活を支えるのも介護の性格であり、自立への方向に支援する居宅介護支援の業務もありえるなか、もしも、そのような傾向になるとすると、生活支援や自立支援を行う視点が薄くなりかねない。
そこで、ターミナルケアマネジメント加算を経験する介護支援専門員は、市町村が行う利用者の自立した日常生活の支援、要介護状態等となることの予防と軽減、悪化の防止、介護給付等の適正化の取組に対しての交付金を交付する事業では約７０項目での取組が行われるが、そのなかで介護支援専門員がかかわる項目が少なからずあるので、この自立支援インセンティブに係る事業に出ることで、看取りに視点が傾くことを防げる。
さらに訪問・通所リハビリテーションでのアウトカム評価である事業所評価加算や生活行為向上リハビリテーション実施加算そしてディサービスでADL維持等加算を算定している事業所との付き合いから会話をすることが大事になる。
介護支援専門員には今回の改定の全体を見渡し、バランスよく業務を行うことが大事だ。

医療と介護の完全連携

先日改定された運営基準と介護報酬を解説して話すセミナーを行った。そのセミナーで参加の介護支援専門員から出たことの１つに入院時情報連携加算は算定していないという話があり、その理由に情報を渡しても医療機関側は特に求めているように感じないし、行政から加算の内容を調べられると書類の整備など作業が増えるので入院しても入院時情報連携加算はとらないといわれた。
今回の改定による「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」では、利用者家族が「利用者に係る介護支援専門員の氏名及び連絡先を（入院した）病院や診療所に伝えるよう」に介護支援専門員は利用者家族に（言ってもらうよう）求めることになった（第４条３項）。
これは運営基準減算に該当しない項目だが、基準の通りに行っていないと指摘がされると思う。指摘だけでなく、入院した病院からは「退院支援加算」が見直され、「入退院時支援加算」になった診療報酬に新たに設けられた「入院時支援加算」によって必ず入院先医療機関から来院した時点で介護支援専門員に問い合わせが入る。
この「入院時支援加算」の算定要件には留意事項として事前に準備することのなかに、
１、身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握
２、褥瘡に関する危険因子の評価
３、栄養状態の評価
４、持参薬の確認などあり、これらの情報を持っているのは介護支援専門員を置いて他にいない。したがって高齢者が入院してきたら、まず要介護認定されているか、担当の介護支援専門員はいるかが必ず聞かれる。
介護支援専門員が利用者に入院したら担当している介護支援専門員について病院側に言うようにしておく必要がある。
ほかに「入院時支援加算」の算定要件には退院困難な要因として
ウ、要介護認定が未申請であること
キ、排泄に介助を要すること
ク、同居者の有無に関わらず、必要な介護又は養育を十分に提供できる状況にないこと、などがあり、「入院時支援加算」を算定する病院にとって、これらの項目に対応するには介護支援専門員を必要とするので、「入院時情報連携加算」に限らず今回改定の「退院・退所加算」にも影響が及ぶ。
さらに、訪問介護から利用者の口腔や服薬の状況に何らかの問題が生じたときには、介護支援専門員に報告があるようになる。それは「口腔衛生管理体制加算」であり、栄養に関しては「栄養スクリーニング加算」が新設されたことを受けて、これらの情報が介護支援専門員にもたらされえる報酬としての裏付けがあるので、運営基準に規定された以上の影響が出てくる。これらの口腔や服薬の情報を得た介護支援専門員は主治の医師、歯科医師、薬剤師に伝える義務が運営基準第１３条１３の２に新たに規定され、これは運営基準減算の対象となる項目だ。
しかし、医療側での窓口がなければ、またもや介護支援専門員の苦労が増えるだけだが、今回の診療報酬改定及び前回の改定で、「かかりつけ薬剤師指導料はすでに服薬管理に関しては設けられており、口腔に関しても虫歯治療が終了したとしても再び虫歯になりそうな口腔の衛生に問題があれば「エナメル質初期う蝕管理加算」などで歯科医師は治療が行えた。この「エナメル質初期う蝕管理加算」は虫歯治療後でしか算定ができす、口腔にトラブルがありそうというときには歯科医師は治療しても診療報酬がなかった。今回新たに「歯科疾患管理料口腔機能管理加算」が設けられたことで、訪問介護などから口腔の問題が報告された介護支援専門員が歯科医師に助けを求める窓口が設けられた。
ほかにも介護と医療とのつながりが今回の介護報酬と診療報酬の改定で設けられているので、介護支援専門員はいままで以上に医療との関係を持てる。むしろ、この改定を利用しない介護支援専門員は制度から取り残され、業務を行うことが難しくなる。

今回改定の介護報酬の特徴

平成３０年度改定の介護報酬に関して、居宅介護支援費では生活支援型ケアプランや管理者要件に関心が向いているようだ。この２つにとらわれて改定を見ていると大きな特徴を見逃すことになる。
今回の改定で居宅介護支援は大きな変化が生じる。１つは平成２８年度改定の診療報酬でも介護との接点が設けられたが今回は医療機関と居宅介護支援のつながりが完全に出来上がったことである。
２つ目、特定事業所加算Ⅳとターミナルケア加算がもしかすると居宅介護支援の業務・ケアマネジメントに在宅看取りに収斂する方向になるかと思う。
次に行政と介護支援専門員とのコミュニケーションをとる施策に転じたことが明らかになったことで、これは最大の変化だと見ている。
医療とのつながりについて、例えば入院時連携加算で介護支援専門員が医療機関に在宅時の利用者の様子を情報提供するが、医療機関側はかならずしもその情報を重用するとは言えない傾向があり、そうした医療機関の対応が介護支援専門員の意欲を削ぐこともあったかと思う。それが今回の診療報酬の改定で退院支援加算の見直しにより入退院時支援となり、算定要件に在宅時の療養の情報を入手することが決められた。この在宅での療養に関する情報をもっているのは介護支援専門員なのでいままでの医療機関の対応は変わる。医療機関としては入退院時加算をとることが欠かせないので介護支援専門員からの情報は不可欠ということになるように、歯科医師、薬剤師ともつながる改定となったことは大きい。
介護支援専門員が業務を行うときの意識は、人によって違いがあるが１つの方向として利用者と家族の負担となっている介護の問題を解決することを目指す介護支援専門員も多い。今回の特定事業所加算Ⅳ及びターミナルケア加算はこの介護負担解消という業務の性格が、もしかすると在宅看取りに収斂する方向に働き、利用者と家族に介護によって生活に圧迫されている状態への支援という視点が変化する可能性を感じる。
自治体の施策によっては交付金の交付割合を変える、いわゆる自立支援インセンティブという法改正でも見えていた介護支援専門員と行政とのコミュニケーションが、今回の介護報酬改定でもくみ取れる。具体的には生活支援中心のケアプランの市町村への提出義務で、いままで施策であれば生活支援型ケアプランは制度から除外する規定となってもおかしくないところが、提出しないことをもって運営基準減算としていないことに加え行政は関係者の間で検討したうえで是正を求めるということだ。この扱いは介護支援専門員との間で意見交換をするということでこれは大きな変化だ。
医療との連携がより強よく設けられ、在宅看取りに収斂し居宅介護支援が変化する可能性があり、これからの制度運用では行政とのコミュニケーションが取り入れられたという３つは大変革といえる。

介護保険制度でのデータの価値

データヘルス改革推進本部に出された資料の一部に興味をひくものがある。
元資料は経済財政一体改推進委員会社会保障ワーキンググループにだされた産業医科大学松田晋也教授からの引用だ。この資料を見てわかることがある一方でさらなる疑問も生じる。
この資料はある自治体のデータのようだ、対象の自治体での脳梗塞発症した時点をグラフ上の経過月０の前後６か月間の医療と介護を並列したグラフである。
このグラフから見えるのは、
１、発病からの経過を見ると、発病すると当然のことながら一般病棟に入院し、そこから回復期病棟へ転じる割合がおおく在宅に退院する割合が少ないことが示されている。
２、介護保険に利用が中印となるのは発病後４か月後で訪問介護と通所介護が主な介護サービスで介護保険の訪問看護の利用は少ない、
ことがみえるが、このグラフによって生じる疑問もある。いくつかの疑問として、
１、一般病棟に入院していても脳卒中を発症する割合が少なからずいて入院中に脳梗塞を発症している原因はどこにあるのか
２、介護保険利用がほぼ半数あるが脳梗塞発症を防ぐ方向に働いていたのか、発症防止の働きかけがなされていないとしたら、それはなぜなのか。
３、そしてほかの自治体との比較でも同じ傾向が得られるのか、この自治体の特徴的な傾向なのか。
このように１つのグラフを見ただけでわかることがあり、さらにいくつかの疑問をえることができる。別の言い方をするとグラフなどで表示をすることで多くの人に新しい知見を与える効果がり、１つの資料をもとに次の疑問がわくことで制度の進化をもたらすという成果につながる。
データや資料がない状況での制度やサービス提供に関する議論は概念の概念性に転化され本質から離れた結果をえることになる可能性がある。論理の正当性の議論になると論争にとどまることになりかねず本質の問題解決から遠ざかる。
したがって、社会保障なかでも介護にまつわる議論ではデータをもとに据えたうえでの検討を行う際にはデータが欠かせず、どのようなデータを収集するか、どのように収集し解析・分析をする手法の確立が求められるわけで、この改革推進本部が行うこととその成果が期待される。

３０年度改定診療報酬

２月７日の中医協で答申された。中身は詳しく見ていないが在宅に変化がありそうで、介護支援専門員にとって介護報酬とあわせて診療報酬も理解する必要がある。

経験から普遍へ

経験に基づく介護からだれが行っても一定の結果が得られる介護へという流れを作るための組織がデータヘルス改革推進本部だと見ている。
介護保険制度は国が高齢者施策の一環として設けた制度という性格から、いままでのように経験や感覚で行われる介護に公費を投じることに国民の合意が得られるかという疑問が生じてきている。それは今回の介護報酬改定に医師会が出したコメントであり、科学的裏付けに基づく介護に係る検討会を設置し検討を行っていることもその兆しだ。さらに昨今のケアプラン作成のAI活用の動きも経験ではなくデータをもとに考察をしようということの表れだろう。
経験でなく誰もが同じ内容の介護を行うとほぼ同じ効果をえるという介護を確立し普及する前提にはデータが欠かせない。そのデータをデータヘルス改革推進本部に出された資料によると、基盤となるのがマイナンバーによる個体識別による受診情報であり介護利用で、この作業から医療データ特に診療報酬と介護の介護報酬のつながりを検証する姿を遠望することができる。
さらに報酬のデータに加えて、生体データや動作データを各種デバイスから収集することが実現するとどのような介護が関与しているのか、介護の利用状況による結果への影響の程度を測定することが可能になりそうだ。
これらデータ収集と分析、解析と結果の表示によって介護によってもたらされる負担、圧迫感からの解放も望まれ、多くの国民の生活によい影響をもたらす予感がある。

介護サービスのアウトソーイングを考える

今回の改定は介護支援専門員の専門性と立場に影響する。
たとえば、訪問介護から口腔のトラブル、口臭がする、唾液の分泌量が減った、舌苔の色が白っぽい、もちろん虫歯がある、歯が痛い訴えが介護支援専門員に報告されるようになる。
報告を受けた介護支援専門員はどうするのか、そのままにするのか、歯科医に伝えるとしてどこの歯医者なのか、さらにはモニタリングや次月の予定票の説明と了承のための訪問時に介護支援専門員自身が口腔のトラブルに気が付き、そのトラブルは相当前からの事態だとしたら訪問介護とのかかわりをどうするのか、ほかにも介護サービス選択肢の説明やらもあるように、各種介護サービスとのかかわりに変化が生じる。
これらの事象によって介護支援専門員の立場が今まで以上に指導的な立場になりうる。その変化を業務にしていくときに介護支援専門員への意識や業務のやり方へ関与していくことが法人、事業所にも求められ、その工数は増加する。
いままでの通りに居宅介護支援事業所も訪問介護もディサービスも福祉用具も、となんでもやる介護事業は変革をすることになる。
そうした情勢にあって経営の舵取りを間違いなく選択したい。１つの選択として介護サービスをアウトソーイングするという考えもある。
自法人の得意とするサービスに事業の資源を集中させ他のサービスは他に譲ることも考慮にいれて今回の改定をみると将来の見通しが明らかになる。

介護サービスをアウトソーイングへ

介護事業を行っている法人の多くは実施できる介護サービスを可能な範囲ですべてを行っている。
地域で総合的に介護を提供するというのが一般的であり、いままで広く行われている事形態だが、介護人材の不足という労働環境に直面している介護業界で、総合的に介護サービスを行うための人材確保が難しいのであれば、集中と選択も考慮したい。
ディサービスの利用者が安定的に確保できている法人が無理をして訪問介護や居宅介護支援事業、福祉用具貸与まで行うかこの制度改正を期に検討してみたい。
セグメントごとに収支を検討し将来の見通しのうえで行う介護サービスの見直しをすることも法人の経営に求められる。
制度の変化と社会の動向に対応して法人全体としてこれからの方向を決めることは必須だろう。