★1日1学★ 4:ＤＰＣ

本日のお題は「ＤＰＣ」です。

ＤＰＣというのは、診療費の計算方式のこと。

診療費の計算方式には2通りありそれが、従来の「出来高方式」と新しい「ＤＰＣ方式」。
この二つを端的に言い表すとするなら、
出来高方式⇒使った薬、注射、行った処置等をバラバラに請求する。
ＤＰＣ方式⇒病名によって請求できる金額が既に決まっている。
…と、なります。
ＤＰＣが出てきた背景には、「従来の出来高方式では薬をたくさん使った方が病院が儲かる→薬じゃんじゃん使おう→必要以上の薬の処方・処置を誘発しかねない→これは良くない、ってことになる→病名ごとに、必要となる処置等を検討して、保健者へ請求額できる額を制限しよう」っていう感じの流れがあったみたいです。
ただし現在では、「ＤＰＣは病名で請求額決まってる→薬を少なくした方が病院が儲かる→薬を減らそう」という問題も懸念されてるらしいですが。
ほんとう、良し悪しですねぇ。


ちなみに、私の働く病院では、入院患者はＤＰＣ方式で請求しています。

と、いうことで、以下、ＤＰＣについて記述します。


「ＤＰＣ制度（1日あたりの包括評価制度）」
　…急性期入院医療を対象とした、診療報酬の評価制度のこと。
　　疾病・在院日数に応じて、定額の報酬を算定します。

※「診療報酬」という単語を聞きなれない方は、診療報酬≒医療費と捉えてもらって大丈夫だと思います。多分。

例えば、脳梗塞」という病名で入院した人の場合、
治療のために使用した薬が多くても少なくても、一日にかかる医療費は基本的には変わらない、ということになります。


ただし。
医療行為の中にも、包括計算するものと、出来高で計算するものがあります。
～包括計算するもの～
投薬、注射、処置、検査など
～出来高計算するもの～
麻酔、リハビリ、内視鏡、カテーテル検査など
※手術については、包括したり出来高にしたり、手術内容によって違うみたい；


と、いうことで…
ここまで上手く説明出来たかな？怪しいかな？

しかし、こういう話になると、「じゃぁどっちの方が患者の負担が少ないの？」ってことになると思いますが、
ぶっちゃけそれは「人それぞれです」としか言えないですね。
だってそうですもん。
先ほどの脳梗塞の例でいけば、
状態が軽くて薬等あまり必要としなければ、出来高払いの方が負担は少ないです。
でも、状態が重くて薬等を多く必要とするのであれば、ＤＰＣの方が患者負担は少ないです。
一概には言えない、というところがまた、判断が難しいところですよね。


…というところで、ＤＰＣの説明でした！

成長？

昨日から明日まで、先輩が一名、休暇のため不在です。
その先輩は私と同じ病棟も担当してるので、必然的に、同じ病棟で先輩が担当していたケースを、私が引き継ぐことになりました。

…思い起こせばここ数ヶ月の間に、先輩が不在にする時の私の対応は、随分変わりました…。

就職したばかりの頃は、先輩が休みを取っても、私の勤務内容は一切変化無し。
書類整理が中心でした。

それが、一時的に不在になる先輩のＰＨＳを預かるようになり、
(当時は自分のＰＨＳを持っていなかったので、代わりに持ってた。)
先輩のＰＨＳにかかってきた用件への対応も、「伝言のみ」から「わかる範囲は自分で対応する」に変化し。

徐々に、不在にする先輩から単純な仕事(連絡をまわすだけ、とか)を１、２件引き継ぐようになり。

今は、病棟のケースを一部代理で介入(転院依頼をかける、とか)するまでになりました。

…改めて書いてみると…
私、成長したみたいですね。
それが、時間経過相応の成長ならいいんですが。



………しかしまぁ………
仕事柄、代休を消化するどころか、定時に帰ることすらほぼ不可能な職場なので、
先輩にはこの機会にゆ――――っくりして貰いたいです。
でも、「早く戻ってきてほしい」と思ってしまうのは、仕方ない、こと、ですよね？

環境の変化って、なかなか慣れない；

一つ上の先輩が、今期で退職します。
っていうことは、秋頃から知っていたので、少しずつ私としても意識していたんですが…
最近になって、先輩がいなくなることの意味を痛感しています。

というのも、その一つ上の先輩（以下Ａさん）は当院の回復期病棟を担当しておりまして、


1※　回復期病床とは、リハビリを中心に行って在宅復帰を目指す病床です。
　　 特定の疾患に対してリハビリ期間が定まっています。
　　 ちなみに、今私が担当しているのは一般病床。
2※　各病床については、すいませんちょうど良いサイトが見つからなかったので、各自で御調べください；
　　 こことかこことかが参考にはなるかも？

回復期病棟の主な担当者でもありました。
そのＡさんが抜けるので、誰かが穴を埋めるために回復期病棟の担当にならなければなりません。
で、各自の役割を再整理した結果、
宙ぶらりん（わりと担当件数少なめ）だった私が回復期担当になる、ということで方向性が定まったみたいです。

今まで一般病棟のみ、しかも慢性疾患の患者さんしか担当していなかった私にとってこれはかなり大きな変化！
年末あたりから、徐々に一般病棟の整形的疾患（骨折とか）の患者さんを担当するようになりまして。
なんというか…対応の違いになかなかなれません；；

慢性疾患の患者さんの場合…というか、今まで私が担当してきたケースでは、多くが
「本人が高齢＋慢性疾患＋意志疎通が難しい状態＝対応はＦａ（家族）中心＆転院調整が主」
といった状況でした。
しかし整形的疾患で入院している人の場合、高齢であっても意志疎通がしっかりできる人が多い。
というわけで、対応としては
「本人＆Ｆａ双方の意向を確認、それも自宅退院・施設入所・回復期転棟等幅広い選択肢を提示した上で検討」
という形になってきます。

もうね…頭がね、まわらないんだｗｗｗ

一度の面談で確認しなきゃならない内容が倍増；
あ、もちろん一般病棟が楽だった、というわけではないですよ。
一般の場合、受け入れしてもらえる病院が無い、という大きな悩みがあったりもしましたから。

つまり、えーっと、何と言いますか…単純に量が増えた、というよりは、
今まで自分が考えてこなかった内容を考えていかないとならなくなった、というところですかね。

なかなかねー、難しいです。
Ｆａの意向が定まりにくいことが多いらしくて。
私としては、
「どれくらい回復するかもわからないのに、今は決められない」
っていうＦａの気持ちは、そりゃ当然だと思います。
だから、「暫く考えたい」というのなら、４～５日くらいは猶予を上げたいな、と思うんです。

でも、それは病院の体制としては長すぎるみたいで、
Ａさんに聞いたところ、だいたい「明後日までに」か「週末までに」で返答をお願いしているらしいです。
つまりは、２～３日で決断をしてください、と言ってるわけですよね。
それは酷なんじゃないか、と思ったりしてたんですが…

別の先輩に打ち明けてみたところ、
「日数を増やしても、あまり変わらないんじゃないかな」と言われました。
言われてから考えてみると、確かにそうかも、と思いました。
例えば、何か重大な悩みを抱えたとして。
24時間ずっとその件で悩んでるわけじゃないですよね。
その悩みについて真剣に考えるのは、一日のうち数時間くらい…もしかしたらもっと短いかも。
時間が解決してくれること、っていうのも確かにあるけれど、
それって４日や５日じゃぁなかなか無いですよね。
となれば、期間を短めに設定して、短期間で答えを出してもらった方が、
双方にとって良い…の、かもしれない。
まぁ少なくとも、早めの対応のためには、決断も早いに越したことは無いですよね。
今まではこういう悩みは（例の患者の件を除き）無かったんだけどね…。
（Ｆａや私が悩むほど選択肢が無いor選択肢が1つしかないことが多いから。）

…と、まぁ、話があっちこっちしてしまいましたが、
そんなこんなで、今私の仕事は、同じ「医療相談員」でありながら、
実際にやってみると、だいぶ中身が変わっているのです。

おかげでストレスがもうｗｗｗ
もともと私、アトピー体質でして。
病院で働き始めた当初に、肘の内側やら首やら顔が、まぁそれなりに荒れたりしてたんですけど、
今それが再発してます。
かゆい痒い。油断してると血が滲むし。
過去の薬が残ってるから、まださほど酷くはなってないけど、薬は手放せないわー。
…まぁ、口唇ヘルペスが出てないだけ、マシなんだけど…。

来年度はＡさんが退職、新人が入り、さらに色々な面で環境が変化する予定。
私の肌は無事でいられるでしょうか。
不安しかありません…。


こんなことで、今年の目標「楽しむ」は達成されるのか？！（＞□＜）っ
とか言ってても仕方ないんだけどね！
明日仕事とかもう本気で休みたいんだけど！
でも明日は色々予定入ってるから絶対に休めないんだｗ（泣）

わぁああん頑張るよぉおおおおお；；；

明日からまた仕事。

先週金曜日に、ちょっと変わった患者の対応とか、例の患者の件とかで走り回ってね。
先輩たちもバタバタしてて、要点だけ先輩に確認しながら自分でどーにか考えて行動して。
結果、どーにかなって。
先輩からは「よく頑張ったね」「もう、やれば出来るね」等の言葉をかけられたり、
自分でも「私やれるじゃん」と思ったり。
とにかく、自分成長したかも、と感じるような一日だったんだけど…

今は、出来ることが増えた分、責任が増すのが怖い。

今までは、できないだろうと思われてたから、責任もそこまでではなかった。
でもこれからは、そうは行かなくなるんだ。

だから、「嬉しい」よりも、「不安、怖い」という気持ちの方が強いなー。

…はぁ………。

お仕事、怖いなぁ。
…あ、お腹痛い(;´瓜｀)

例の家族がひと段落ー

長いこと…本当、急性期病院としては異例なほど長いこと介入してきた例の入院患者さんが、ついに転院しました！！！
転院、というか、正式には施設へ入所なんだけど。

本当…家族ぐるみで、方向性があっちこっちに右往左往する人たちだった。
沢山の人に迷惑をかけたし、私自身もだいぶん頭を悩ませたし。
私の力不足って言うのもかなり大きかったんだけど。

結果的に、この人の事例に介入したお陰で、私自身のスキルアップに…
つながった、かな…？
正直、わからないけど。
でも凄いことに、私が就職してから今日までの期間の半分を、例の患者さんと共に歩んで来てるんだよね。
いや、そりゃ毎日介入してきたわけじゃないし、暫く間を開けた部分もあったけれども。

連携の取り方とか、伝えづらい事をどう伝えるかとか、
先輩への頼り方とか。
まだまだ学びきれてないところが多いけれど、それでも、あの人たちと関わってなければ、そういう世界に触れることなく2年目を迎えてたわけで。
これは、就職1年目としては、貴重な体験だったんだろうと思う。

…って、なんか締めくくってるけど、まだ完全に介入が終わったわけじゃないんだよね。
家族さんが、病院に忘れ物をしてるからｗｗｗ
最後までほんと、やらかすわぁ～。
障害者手帳の件でもまだ介入中だし。

なんかもう若干やり遂げたような気持になってるけど、まだ途中ってことをちゃんと認識しないとね。
時間を見つけて、自分なりに事例検討してみよう。

いっぱいいっぱい。

方向性が迷子になっていた患者、なんとかどーにか、方向が定まってきた。
なかなか腹くくらない患者本人と、和解の意思を示さない家族と、
要望だけ伝えてくる医師と、方向定まるの待ちなケアマネと。

…なんか、私も患者と一緒にフラフラしてたなぁ…。

もう少し早い展開が出来るといいんだけど、この人のケースに限っては、
これくらいのペースでよかったのかもしれない、と、思わなくもない。
まぁ、病院にしてみれば、迷惑至極なんだろうけどね。
入院して1カ月で治療は終わり、あとは次の居場所を探す、ってだけで、
なんと2か月かけた。
今までが今までだったから、まだ安心はしてないけど。

今、受け入れてもらえそうな施設は2つあるけど、
最終決定がまだ出てないから。
それでOKもらえるまでは、うかつに安堵はできないんだろうな。

…っていっても、口うるさい医師らに黙ってもらいたくて、
「いけそう」って言っちゃうあたり、私って未熟；
これ、怖いのになー。
つねに最悪は考えているのはいるけど、それをもとに行動するのがなぁ。
ごまかしごまかし…いや、誤魔化し方が問題なのか。
今回のこのケースは、ちょっと事例検討にでも使おうかな。
急性期なのに3か月とか、ないわー(笑)



＊・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・＊


また別の患者の県なんだけど、
ケアマネの要望と医師の解釈とを私が取り違えてて、
連絡調整しなきゃいけない立場なのに、むしろひっかきまわした。
先生には見下したような言い方されるし、
看護師には軽く叱られるし、
私、叱られるっていう経験があんま無かったから、
悔しくてなんかあふれてきたりして…
……うっわ、私甘えすぎだろ。

先輩たちも、1年目は相談室に一人で籠って泣いたりしたらしいよ。
どういう時に泣いたんだろうね。

なんつーか、自分すっごいプライド高いなぁって思う。
それもチャチィの。
バカみたいな意地も大量にあるから、
ちょっとくじけただけで泣きそうになるのかな。



ところで。
今、先輩にやめてほしいことがある。
それは、「仕事中に、私のメンタル面の心配をすること」。
仕事中、涙とか溢れそうになるとするじゃん。
先輩が心配してくれると、溢れるわけよ。
心配されるってことにも慣れてないから、ボロっときちゃうんだよね。
でも仕事中だから、ボロボロ泣くわけにはいかない。
だから、心配とか、しないでほしい。
仕事にならないんだよねー。
心配されること自体が嫌なんじゃない…と、思う。多分。
仕事中、っていうのがダメなんだよね。
だから時間外とかだったら別にいいんだよ。
でも、時間外にはだいたい回復しているっていうか、ピーク超えてるから、
そこで改めて相談するとかってのもなんか面倒。
そんなんで相談とかされても迷惑でしょ？



……。
あぁ、ガス抜きしたい…。

患者対応、迷走中。

今、MSWとして関わっている患者さんの話。
80代男性の、事故って脊髄損傷で全介助の人なんだけど。

精神が、とてもとても不安定になってるんです。

家族（の一部）に凄くよりかかるタイプの人で、
今後を見てもらう家族（キーパーソン）には不信感を抱いてて。
（キーパーソンもね…不信感を抱くのも仕方が無いような人でね。）
「死にたい」発言もあって。
とにかく、すぐに家族を呼んで欲しいっていうのね。
でも毎日は家族も来れないし。
結果、さらに鬱に…。

病院スタッフの声かけでは、どうしようも無い状態。
どうしたらいいんだろう。

…と、看護師長に相談してみたら、
とにかく、キーパーソンだけでは対応できないのなら、
他の家族の力を借りられるように働きかけるしかない。
ってことになって。

うぅーん…
この人、転院もぼちぼちやんないといけない時期なんだよね。
でもこんな状況で転院して大丈夫かなぁ…
でもうちの病院も満床なんですよー。
ほんっともう…なんかもう…なんとかならないかな；；



そうそう。
今回、初めて看護師長に「相談」って形をとったよ。
今まで、転院日程について簡単に「○○日で大丈夫ですか？」っていう
相談をしたことはあったけど、
「どうしたらいいでしょうか」っていう相談はしたことなかったの。
なんか、師長から「ちゃんとやってよ」オーラが見え隠れしてて怖くて、
そういう相談をしきらなかったのよね。
今回は、他の看護師に相談してたら、
「こういうのは師長の方がいいだろう」って言われて、
師長につないでもらって。
ドッキドキだったよー。怒られるかと思ったよ。
でも、しっかり話を聞いてくれて、改善策まで授けてくれて、
なんというか、
さすが「師長」だけあるというか、経験値の差というか。
やっぱ、こういう問題への対応とかは、流石ですわ～。
うん、なんか、肩の荷が下りた感じ。
何も解決はしてないんだけどねｗｗｗ

先週の出来事。

当院回復期を狙っていた高齢者の受け入れが困難になり、困難な行き場探しが始まった。

入院していたガン患者が一旦退院。

献体に登録していた患者が亡くなり、初の献体手続き手配を行った。

そして書類が片づかない。



……はあ。

何か特別しんどいわけじゃないけど、

仕事が嫌になるってほどでもないんだけど、

なんとなく、息が詰まる気がする。

一週間が長い。

＊・・・・・・＊・・・・・・＊・・・・・・＊・・・・・・＊

特別辛いことがあったわけじゃない。

特別悲しいことがあったわけじゃない。

特別なことは、何も起こっていない。

それでも、時々、

息をするのが苦しくなる。

胸が締め付けられる気がする。

『真綿で首を』締められているときって、こんな感じなのかな。


通勤中に思う。
「今、車道を大きく外れれば死ねるだろか」

廊下を歩きながら思う。
「ここから飛び下りれば、死ぬだろうか」

人は簡単に死ぬ。
それに至る要因は、世の中にあふれている。
例えば、単純に転んだだけだとしても、打ち所が悪ければ死ぬのだ。

けれど、死ぬことは単純ではないから。
諸々の要因が絡んだ結果、私はまだ死んでない。



…こういった事を考えることは、私にとっては日常で。
けれど、世間的にはきっと「通常」ではなくて。
自分でもうんざりするのに、何も変わらないんだ。

今介入してるケースの中で頭が痛いやつ。

ざっと説明。個人が特定されなそうな程度で情報UP。

・突然ガン告知されたばかりで先行き見えない。まだ働き盛り。入院中。

・同じくガン。多重債務により生計が不安定。入院中。

・も～しかしたら、高齢者虐待？ネグレクトまたは経済的虐待の可能性が無くもない。外来の人。

・現在入院中、今後は施設希望だけど家族間の意思疎通がイマイチ。方向性が迷子。



今頭が痛いのは、だいたいこんなもんか。

最後のやつとかもう…あれだよ、早く何とかしたいよ。いろんな意味で。
でも昼ドラなみにややこしいから頭が回らないよ。
あぁもう、厄介だなぁ…。

「ありがとう」の意味

患者や家族からの「ありがとう」は、
自分の介入が正しかったかどうかの尺度になる…かも？

相談員の仕事って「正解」がないよね。
それは何年相談員を勤めている人でも同じらしい。
だから、「自分の対応はあれでよかったのか」って先輩に聞いたとしても、
明確な答えは帰ってこないんだよね。
だから、自分の介入の仕方が正しかったかどうかは、
患者や家族、その他介入した相手からの「ありがとう」でしか計れないのかな、
って思って。
だったら、「ありがとう」と言われることは、
介入の内容を評価するための指標の一つになるんじゃね？

そういう風に思ったきっかけは、こないだあった、
地区内相談員合同の研修会のあと交流会。
そのとき、ある患者の件で関わった相談員から
「あの時はありがとうございました」って言われて。
その時、「感謝されたくて今の仕事を選んだって訳じゃ無いけど、
でもやっぱ別の意味で、“ありがとう”は欲しいなぁ。」って、ねー。


よくドラマとかで、「感謝されたくてやってるわけじゃない」って、
人目の届かない場所で奮闘する人が描かれたりするよね。
ああいう姿に憧れたりするんだけど、あれは、
「自分のしていることは正しいこと」って核心がなきゃ、出来ないよね。
相談業務やってると、「自分は正しい」って思うための根拠が何もないからさ…。

だからね、「ありがとう」ってのは、
その根拠の一つになり得るかなって思ったわけさ。

早く退院させること、いろんな人に情報提供して、連携をはかること。
そういうのを求められる一方で、
どんなに早く退院させても、どんなにいろんな職と連携を深めても、
それを患者や家族が望んでいなければ、それはいい介入ではないわけで。

ってか、そもそも「ありがとう」だけで、支援の善し悪しは図れないけど。
あくまで、尺度の一つとして、だからな。

…難しいなぁ。

６ヶ月目にして、仕事の「難しさ」の内容が、ちと追加されてきたよ(;^ω^)
今までと同じ「わけわかんない！」って意味の難しさは、相変わらずでっす(T∀T;)