＜豊橋市民病院:手術ミスで４歳男児死亡 装置接続緩み＞
毎日新聞 2012年07月07日 01時39分
愛知県豊橋市の豊橋市民病院は６日、心臓の左右の心房を仕切る壁に穴があり、先天性の「心房中隔欠損症」と診断された同市の男児（当時４歳）が、１０年１１月の手術後に死亡したと発表した。記者会見した岡村正造院長は手術ミスを認め、謝罪した。
同病院によると、男児は１１月１６日に手術を受けた。手術では穴をふさぐため、心臓への血流を止める人工心肺装置を使用。この際、心臓の筋肉が壊死（えし）しないよう心臓に保護液をチューブで注入するが、チューブから空気を抜く装置の接続部分が緩んでいたため、空気が混入。空気がふたをする形で保護液が心臓に届かず、男児は心筋梗塞（こうそく）を起こした。意識不明の重体になり、数日後に死亡した。
空気を抜く装置の接続部分はねじ式となっていて、購入以来取り外しておらず、緩んだ原因は不明という。
同病院は先月２０日に男児の両親に謝罪し、損害賠償の示談交渉をしているという。岡村院長は「二度と繰り返さないよう改善に取り組む」と説明。男児の両親は「（病院は）同じことが起きないよう心の中で息子を生かし続けてほしい」とのコメントを発表した。【清藤天】
＜心臓手術のミスで４歳児死亡…豊橋市民病院発表＞
愛知県豊橋市の豊橋市民病院で２０１０年１１月、重い心臓病の治療中だった同市内の男児（当時４歳）が、手術の際のミスが原因で死亡する事故があったことがわかった。
岡村正造院長らが６日記者会見して明らかにした。
同病院によると、男児は左右の心房を隔てる壁に穴があく先天性の「心房中隔欠損症」と診断され、同年１１月１５日に入院。翌１６日に穴をふさぐ手術を受けた。手術中、人工心肺装置とともに心筋保護液回路と呼ばれる装置が使われたが、保護液の気泡を取り除く部品とチューブの接続部のネジが緩んでいたため、液に空気が混入。気泡が心臓の冠動脈に詰まって重い心筋障害を発症し、男児は意識が回復しないまま死亡した。
心筋保護液回路は、心臓を止めて冬眠状態にするため、冠動脈に薬剤を送るもので、事故後、日本心臓血管外科学会が推薦した専門医３人を含む医療安全調査委員会（９人）を設置して調べた結果、手術マニュアルにネジの緩みをチェックする項目がないなどの問題点がみつかったという。
岡村院長らは６月２０日に両親に謝罪し、今後は示談を前提に交渉するという。
（2012年7月6日21時12分 読売新聞）
（コメント）医療安全と航空安全は「兄弟」のようなものというのが私の認識です。読売の記事が詳しく、重要ポイントをラインマーカーにしておきました。ご参考にしてください。
