右小開胸僧帽弁形成術における胸骨椎体間距離

　右小開胸での心臓弁膜症手術が２０１８年４月から新たな保険の加算が認められるようになり、今後、各施設でもその手術が広まっていくものと考えられます。
　僧帽弁の手術は、右の小開胸から胸骨と椎体の間のスペースの左側に僧帽弁が存在するため、この胸骨ー椎体間距離が狭いと視野が悪く、また手術操作が難しくなる可能性があります。実際には、逆流テストが正確でなくなるので、実際に心臓を動かしたときに、予想外の逆流が出たり、わずかな逆流が残っても、逆流ジェットが人工弁輪にあたって溶血が起こりやすくなるとも言われています。特に経験的には人工腱索を立てる、人工腱索の長さ調節が困難です。特に若い女性で薄い胸壁や漏斗胸の傾向がある症例がこれにあたり、Narrow Chest Syndromeとも言われます。Narrow Chestの場合は特に胸骨と椎体に心臓が挟まれていることによりレントゲンで心臓が左に寄って心拡大と見謝れたり、肺動脈弁が圧迫されて心房中隔欠損症のような、肺動脈弁性の収縮期雑音やＩＩ音の分裂を聴取することがあると言われています。
　一般にはこの胸骨ー椎体間距離が９０ｍｍ以下の症例が視野が悪いと言われていて、術前のＣＴで計測して評価します。

　この胸骨ー椎体間距離を小さい症例にこの距離を拡大する方法として、胸骨を前方に吊り上げて持ち上げることが有効な可能性があります。一般に胸骨―椎体間が狭い症例は、肋骨が折りたたまれるように水平になっていることがおおいため、脊椎と肋骨の角度を大きくするように、肋骨が前方に向かって立ち上がるようにすれば、自然と胸骨自身が椎体から離れていくと思います。若い頃痩せていた人が、年をとって太ると、おなかが前に出て、それにあわせて段々ビア樽状の胸郭に変形していくのと同じ原理で、ＭＩＣＳの視野改善ができるのではないか、と考えます。

　こうしたちょっとした工夫の積み重ねが手術の質を改善していくものと考えます。



思いついたままに殴り描いたので、つたない絵ですみません。

本日の心臓血管外科カンファレンスでは、胸骨を牽引する方向は、胸骨を前方に牽引するよりも、より肋骨を挙上する方向、すなわち、斜め上方が妥当で効果的ではないか、との指摘があり牽引角度においてはまだ検討の余地があると思われました。

心臓血管外科新任者研修会

新しい年度の始まりのしがつですが、どの施設も新人を迎えて、新人教育と日常の臨床を同時にこなす忙しい時期でもあります。当グループの心臓血管外科スタッフが一同に会して新任者研修会を開催しています。心臓血管外科の手術授業前だけでなく、心構え、各部署からの紹介や説明などをプレゼンテーションして、今年度のキックオフミーティングとしています。

横須賀市立うわまち病院からは、病院の紹介と横須賀の紹介を行います。

心臓血管外科新任者研修会

新しい年度の始まりのしがつですが、どの施設も新人を迎えて、新人教育と日常の臨床を同時にこなす忙しい時期でもあります。当グループの心臓血管外科スタッフが一同に会して新任者研修会を開催しています。心臓血管外科の手術授業前だけでなく、心構え、各部署からの紹介や説明などをプレゼンテーションして、今年度のキックオフミーティングとしています。

横須賀市立うわまち病院からは、病院の紹介と横須賀の紹介を行います。

災害拠点病院となる救命センターにはヘリポートは必要＝横須賀市立うわまち病院の移転計画

　横須賀市立うわまち病院が新しく移転する計画が進んでいます。久里浜地区にある、神明公園の中に移転する計画ですが、現在よりも若干の敷地面積が小さくなり、隣に神明小学校があります。
　基本構想として大規模の災害が発生した場合も対応可能な災害拠点病院の機能を持たせることを目指すことになり、それも含めて救命救急センターを維持することになります。久里浜地区への移転の意義としては、救急医療の不公平性を是正するということが最大の決定の要因と説明がある以上、災害拠点病院としての十分な機能を果たせる施設にする必要があります。
　針病院の構想にヘリポートは作るのか、また、神明小学校のグランドをヘリコプターの臨時発着場として使用することにするのか、の点に関して、全く検討していない段階です。今後の検討でどうするのか、決定していくことになります。

　久里浜地区はもし最大規模の６ｍの津波が襲来した場合は、神明公園の約半分、および神明小学校のグラウンドは浸水が予想される地区（オレンジゾーン）になっており、病院の建築には、その対策として盛土などで対応するとしていますが、神明小学校のグラウンドが浸水の危険があるという時点で、また、久里浜地区の交通が災害によって遮断される可能性が高い地区であることを考慮するとヘリポートの屋上設置は必須になります。

　阪神淡路大震災の反省から多くの災害医療を学んだ日本は、東日本大震災に置いてはいち早く自衛隊、消防、警察などが適切に対応し、特にヘリコプターを使用した救助や移送が非常に活躍した現状は国民誰もが知っています。新病院がこうした災害においても活躍できる機能を持たせること、また救急医療を担うセンターであるためには必要な機能となります。
　神奈川県のドクターヘリ運用でも、三浦市立病院からの救急搬送は、今後、東海大学のドクターヘリが20分で迎えに来て、横浜市大医療センターへ10分ほどで患者搬送する計画で実際の運用訓練も行われています。この間にある久里浜地区にヘリポートをもつ救命救急センターがあることは、三浦半島だけでなく、横浜、川崎、東京、房総半島を含む千葉県と、東京湾を囲む地区全体にとって非常に有意義なことになります。また横須賀市の中心部から、移転するに当たっては病院機能を十分発揮させるために必要な設備であります。

　検討委員会が今後計画を進めていきますが、こうしたビジョンのある議論、計画を期待したいし、発信していきたいと思っています。

右小開胸弁膜症手術の皮膚切開

最近、横須賀市立うわまちひでは、右小開胸弁膜症手術が増えて、従来の胸骨正中切開の手術が減っています。

これに比例して、患者さんから、心臓は左にあるのに、どうして右の胸を切るんですか？自分の心臓は奇形で右にあるんですか？

という質問をよくされます。

心臓外科医としてはあまり疑問を持ったことありませんでしたが、確かに、一般の人にしてみたら、大疑問ですね。僧帽弁や大動脈弁、三尖弁の手術は、その見る方向が決まっていて、正面視するには、右側から見る必要があるからであります。絵を描いたりイラストを見せて説明すると納得してくれます。

横須賀市民公開医療講座

横須賀市立うわまち病院が月に一回の頻度で行われている市民公開講座があります。横須賀市の広報にも案内が載っています。今月の４月24日の担当は心臓血管外科で、演目は「低侵襲心臓手術」です。胸骨正中切開しない心臓手術についての紹介です。場所は横須賀市立うわまち病院南館五階、15時からで事前申し込みは不要です。参加無料です。
過去には大動脈瘤について、下肢静脈瘤について講演を行っており、今後も定期的に、市民に向けた公開講座を行っていく予定です。

横須賀市立うわまち病院における僧帽弁形成術

　２０１６年９月から現行スタッフに体制が変更になってからの僧帽弁形成術は４６例あり、最近増加している右小開胸の僧帽弁形成術は赴任した２０１６年９月から開始し、直近の一年間における１７例のうち、１６例（９４％）において右小開胸手術、いわゆるMICS（Minimally Invasive Cardiac Surgery)を実施しておりました。右小開胸の内視鏡補助下の弁膜症手術が保険収載されるようになった影響もありますが、体制が整って標準術式として採用することで適応範囲も広がってきたものと考えられます。

小開胸心臓弁膜症手術における人工心肺の送血部位

　小開胸の弁膜症手術とは行っても、アプローチが違うだけで、従来の胸骨正中切開の手術と同様に人工心肺を装着し、冷却下に上行大動脈を遮断、心筋保護液を注入して心静止とし、弁を修復する、こうしたプロセスは全く同じです。
　小開胸手術の場合は、上行大動脈への送血は視野が不良でもし出血した場合の対処が危険であるため、上行大動脈以外の送血部位が選択され、現行で行われている殆どの小開胸手術は足の付け根の大腿動脈を送血路として選択されています。また、脱血管も大腿静脈から右房まで長い脱血管を挿入して人工心肺を確立するのが一般的です。
　大腿動脈からの送脱血管留置の場合は、胸部の操作と同時進行が出来るので時間短縮も可能であり、大腿動脈からの送血は大動脈の正常の血流とは反対向きの血流を人工心肺から送ることになり、特有の合併症が発生することがあります。特に大腿動脈の上流部では、人間で最も動脈硬化が起きやすい腹部大動脈があり、ここにもし可動性の動脈硬化性プラークなどがあった場合は、容易に人工心肺からの送血によってはがれて脳梗塞などの塞栓症を起こす可能性があります。一般に大腿動脈からの送血は、順行性の送血よりも脳梗塞の頻度が高いと言われています。
　こうした大動脈の性状が不良な場合は、より順行性に近い、腋窩動脈からの送血が選択されます。右小開胸手術の体位は左側臥位で右上肢をつり下げる体位をとることが多く、この場合は右腋窩動脈からの送血は困難となり、左腋窩動脈からの送血を選択する場合が多くなります。しかし、右上肢を吊り下げではなく、後外側に位置させる体位をとると、右腋窩動脈へのアクセスが容易になり、ここに人工血管を縫着して、送血路とすることが可能となります。
　いずれにしろ、万が一でも重篤な脳梗塞などの塞栓症を起こさないために最も安全と思われるルートから送血するべきであり、その評価のためには造影CTが必須となります。横須賀市立うわまち病院心臓血管外科でも、全症例に造影CTで評価して適応を検討しています。

ユーロスコアとジャパンスコア

　心臓血管外科手術における手術死亡率の予測をするのに、患者さん個人のデータを入れることで直接患者さんごとの手術死亡率を推定する計算が可能です。
　ユーロスコアはヨーロッパでの患者データベースをもとに計算する方法です。
http://www.euroscore.org/calc.html
　一方、ジャパンスコアは日本心臓血管外科学会が行っている日本人のデータベース（JACVSD)をもとに計算する方式で、より正確な手術死亡率、主要合併症の予測が可能です。
https://jcvsd.org/JapanSCORE/JapanSCORE
　同じ患者さんのデータを打ち込んでもユーロスコアのほうが、若干死亡率が高く算出されます。
　日本人のデータベースがほぼ国内の手術症例すべてを網羅して作っているデータベースであるのに対して、ユーロスコアは大多数が冠動脈バイパス術における手術症例がもとになっており、弁膜症手術の症例数が少なく、特に胸部大動脈手術の症例数が特に少ないため、日本人においては正確な予測が困難になっています。特に症例数の少ない胸部大動脈手術においてはかなり死亡率が高く算出されます。
　これに対してジャパンスコアは胸部大動脈手術の入力項目も多く、より個別の正確なリスク予測が可能です。

　日本におけるJACVSDのデータベースは国内で行われている心臓血管外科手術の成績をほぼ網羅しており、これによって施設ごとの手術成績も分析可能で、データベースの正確さを維持するためのサイトビジットも行われています。また、極端に手術成績が悪い施設に対する調査、指導も学会が行うことにより全国の心臓血管外科施設の成績を改善することにも一役買っています。

白髪の予防には食物酢が有効？

　友人で５０歳以上になるのに、白髪がほとんどない人がいうには、白髪の予防に食物酢を
週に一回ほど髪、頭皮に薄めてかけるとよい、ということで今も続けているそうです。先週の日本循環器学会（横浜）のときに半年ぶりにあった時には相変わらず、髪は真っ黒でした。
　３年ほど前にそれを聞いた時には、自分も竹酢液を頭皮にかける予防策を一時継続しておりましたが、その異臭の為に継続を断念しております。
　白髪や禿は遺伝的な要素が大きいとも言われますが、こうした一見民間的な要素の予防法も信じる者には効果があるのかもしれません。
　効果があるかはわかりませんが、現在は竹酢液のかわりに、アミノバイタルなどの育毛の整髪料、月一回のヘッドスパなどを継続中ですが、効果があるのかどうかは疑問です。

人工弁周囲逆流

　人工弁縫着後、その周囲組織から逆流がみられることがあります。これにより、弁逆流の症状として心不全を呈したり、逆流のジェットで赤血球が壊れて溶結性貧血を呈することもあります。超音波検査では人工弁のストラッド（骨組みとなる構造物）のために、超音波が反射させられて十分は評価が出来ない事が多いため、正確な逆流量の評価が困難です。体表からの超音波検査では軽度でも実際は高度な逆流であることもしばしば経験します。
弁周囲逆流の正確な評価としては、スワンガンツカテーテルから肺動脈楔入圧や心拍出量を測定することが重要です。また径食道エコーで観察する必要があります。

　治療としては再手術が基本ですが、最近はカテーテルによる弁周囲逆流裂隙を埋める治療も試みられることもあるようです。

４月は手術リスクが上昇する？

　４月は新入職のスタッフが多く入るため手術リスクが上昇する、ということを時々耳にします。確かに大学病院勤務中は４月は新人教育機関という理由で手術制限されていました。大きな病院ほど４月に入れ替わるスタッフの数が多い為、そのリスクは上昇する可能性はありますが、横須賀市立うわまち病院のように中規模の病院では、スタッフの入れ替わりのリスクは大きいとは言えません。確かに新人も入ってきますが、入れ替わりの時期が不定期であるために、現場で支障がない程度にスタッフに起因するリスクが分散されます。いつものメンバーでチーム医療を形成している施設では新人が入ってもそれをフォローアップする体制が確立しています。
　よって結論としては、４月が手術リスクが上昇するとは決していえない、と思います。

　新人スタッフが入ることで、感染が増加する可能性がある、とも言われますが、心臓血管外科の手術にはある程度習熟したナースが入ること、初期研修医などはほとんど手術に入ることがないために現実にはそうしたことはおきていないと思います。

　しかしながら、患者さん、ご家族の不安は最もで、外来では４月に入ると手術の危険性は増加するんでしょうか？という質問はよく言われます。ご心配なら三月中に手術しましょう、と説明することもあります。逆に気候が温かくなって最近の繁殖速度も増加するから暑くなる前にしましょう、と説明することもありますが、周術期感染においては季節によって感染が増加するということもないようです。特に最近は小開胸で、胸骨を切らない手術が増えているために、周術期感染は減少している印象があります。

うわまち病院救命救急センターの充実段階評価＝S

　横須賀市立うわまち病院には救命救急センターがあり、救急部スタッフが24時間体制で救急患者を受け入れていります。
神奈川県内には２１施設の救命救急センターがあり、その施設の充実度によってS評価（秀でている）、A評価（適切に行われている）、B評価（一定の水準に達している）、C評価（一定の水準に達していない）の４段階に分けられ、その評価によって救急体制充実加算が与えられます。この春からSが加わり4段階になったことで、Sに認定された施設は、更に高い加算が得られます。

　横須賀市立うわまち病院の救命救急センターはSに認定され、県内でSに認定されたのは7施設のみでした。この横須賀、三浦半島エリアでは、当院と鎌倉市の病院の弐カ所がS判定となったようです。
　こうした認定が継続していけるように、今後も病院をあげて救急体制をさらに充実させて行く所存です。

心膜と心外膜の違い・混乱の原因は杉田玄白と前野良沢？

　心臓血管外科医なら常識というか、間違えることはありませんが、医学部の学生の頃の解剖学で勉強したにも関わらず、循環器内科の医師でさえ、勘違い、または覚えていないことが多いこととして、心膜と心外膜の違いがあります。
　これは、杉田玄白と前野良沢の責任かどうかはわかりませんが、ネーミングが不適切であったためであります。
　心膜と心外膜、一見、心膜の外側に心外膜があるように誤解されそうです。しかしながら、全く別の臓器と思ってもらう方が正しいと思います。

　心臓とそれを包んでいる袋、この違いです。心臓を包んでいる袋が心膜＝Pericardiumです。なので、心膜と心臓は別物です。
　一方、心臓は三層の構造物で、心内膜、心筋、心外膜でできています。心内膜は血液と接する心臓の腔構造の内膜です。その外側が（心臓の内面を見ると心筋が露出しているので、心内膜と心筋の区別が組織学的にあるのかは不明ですが）、心筋であり、心臓の構造の最も外側に心外膜があります。心筋と心外膜の間には脂肪や冠動脈があったりします。心内膜をEndocardium、心筋をMyocardium、心外膜をEpicardiumと英語、ラテン語では言います。ラテン語のネーミングも適切かどうかまではわかりません。

　位置関係は、心外膜の外側に心膜があり、心外膜と心膜の間には心嚢腔があり、接してはいますが、癒着していない限りはくっついているものではありません。心嚢液が貯留する場合には心膜と心外膜の間に貯留します。収縮性心膜炎が進行すると心膜と心外膜は癒着します。また再手術の症例でも、心膜と心外膜は癒着するので、再手術の際にはこの癒着剥離がたいへんな作業となり、手術リスクを上昇させています。

　また、心膜は左右の外側では壁側胸膜と接しており、発生学的には胸膜と一緒に形成されます。日本語で「心膜欠損」という病気があり、心膜に穴が生まれつき開いていて、胸腔とつながり、心臓と肺が接している状態をいいます。これ自体は病気とはいませんが、この穴に心臓が嵌頓して心筋の一部が壊死するという症例報告があります。この心膜欠損、英語ではPleuropericardial defect＝心胸膜欠損、といいます。心膜と胸膜は基本的に一体化してる、という意味で、心膜だけ欠損することはなく、かならず心臓と胸膜と一緒に欠損している、ということのようです。なので、心膜炎の際には、胸膜にも炎症が波及するので、胸水が貯留したり、心臓に接する壁側胸膜に肺が癒着したりします。

収縮性心膜炎の外科治療のタイミング

　収縮性心膜炎は、心膜の炎症により心膜が肥厚・硬化して、心臓が重い鎧をまとったかのように、心臓の拡張を阻害して心不全を起こす拡張障害性心不全の代表的状態です。
心不全には収縮の障害と、拡張の障害がありますが、収縮性心膜炎による心不全は拡張障害で、一般に収縮力は良好です。心臓カテーテル検査で、左室圧と右室圧の同時圧測定で典型的な圧波形（Dip And Plateau　Pattern）を呈します。また水負荷試験などを行うことにより、より病態の把握が可能となり、こうした所見を術前術後で比較することにより、治療効果の判定を行います。

　さて、こうした拡張障害を呈する収縮性心膜炎ですが、炎症の首座は心膜ですが、この心膜の炎症により、心嚢液が出現し、心嚢内全体に炎症が派遣して、心外膜にも炎症が波及して心外膜の肥厚・硬化も起こります。心外膜の変化まで起こると、治療は心膜の除去だけでは不十分で、心外膜による拡張障害も除去する必要が出てきます。心外膜の除去は出血や多量の浸出液排出のリスクもあり、全部の心外膜をはがすことが困難であるため、縦横の心外膜に切開を入れる、いわゆるワッフル切開を行います。また、心嚢液が吸収されると心膜と心外膜が癒着して、これをはがすのが大変な作業となり、また心嚢液内に析出したフィブリンが新たな膜を形成してこれを除去するのも大変な作業となります。

　収縮性心膜炎の手術でリスクを増加するのは、こうした心外膜の炎症、癒着まで進展した状態であり、特に長年こうした状態が永続したのちに手術治療すると手術死亡率の上昇を覚悟する必要があります。一般に、収縮性心膜炎の手術は、心臓外科医を志すものにとって、最初に術者をさせてもらえる疾患と、過去には言われていましたが、発症早期の症例に関して、ということであり、癒着が高度化した、完成された末期の収縮性心膜炎は命がけの手術になります。

　ということで、収縮性心膜炎の疑いのある心膜炎の症例は、出来るだけ早く心臓血管外科にコンサルトしてほしいと思います。利尿剤で落ち着いたから大丈夫、とはいってもその後、徐々に心膜の硬化が進行して重症化する症例もありますので、手術リスクが低いうちに手術を行う、という観点で実臨床の内科医にはそうした認識を持ってもらいたい、と常々思います。心臓血管外科へのアクセスがより身近になることの重要性であること、これは適切な手術のタイミングを決定するのに欠かせません。

　病気とはなんでもそうなんでしょうけど、早期に手術した方がリスクが低い状態で受けられます。リスクとベネフィットのちょうど交差する時点のタイミングを逃さないことが重要と考えます。