生体弁の弁周囲逆流にみえる人工弁由来のリーク

　大動脈弁置換術において、生体弁移植後に人工弁周囲から左室内に抜ける血流が術中経食道エコーでみられることがあります。ほんのわずかに見えるものから、軽度、中等度に見れるものまで様々ですが、この漏れ（リーク）は、一般には弁周囲逆流と考えられ、術者の手技に関係するものと考えられてきました。縫合糸を結紮するときにゆるんでしまっているとか、逆に、強く縛りすぎたために弁輪組織がカッティングしたり崩れたものの可能性もあります。こうしたリークが術中に見られた場合の多くは中等度以上の逆流であれば再度大動脈遮断して、大動脈切開を再度開けて原因個所を同定、追加針をかけたりしてリークを抑えようとすることが多いと思います。しかしながら、そうした時の多くは追加針では解決せず、リークが残存してしまうことが多いのが現実です。確実にこのリークを止めるのは、新しい人工弁で再置換するしかない。実際に再置換してリークが消失した経験が何度かあります。
　しかし、実はこうしたリークの多くは、人工弁周囲逆流ではなく、生体弁の交連部分の一部から漏れ出る血流である、とのことです。交連部のステントの下にある三角形の隙間は、布の部分しかない薄い部分があり、この部分から漏れることはよくあるそうで、これって術者の技量の問題ではなく、製品上の問題ということになります。
　Moderate以上のリークがある場合は、再置換をすること、Mild以下であれば、再遮断することなくそのまま放置でよいという、新たな術中方針が必要ということになります。

大動脈炎症候群に合併した虚血性心疾患に対する冠動脈バイパス術

　大動脈炎症候群は高安病とも言われ、大動脈に炎症を起こす自己免疫疾患と言われています。微熱や炎症所見などだけでなく、この病気の特徴は大動脈の炎症によって、その分枝の入口部を狭窄させてしまうことがあることです。典型的には弓部分枝が閉塞したり狭窄したりして、脳や上肢の血圧、血流が低下して、上肢の血圧が測定出来なくなる「脈無し病」の別名があるような病態です。筆者が経験した患者さんでは、首を横に向けると脳に行く血流が低下して意識を失ってしまうといような重症の頸動脈狭窄がおりました。ほとんど女性に多い印象です。CT画像では大動脈の炎症性肥厚、散在する石灰化などがあります。

　この大動脈炎症候群に虚血性心疾患を合併することがあります。特に冠動脈の入口部に狭窄や閉塞を来す病態で、末梢の冠動脈の性状は良好なことが多い印象です。この患者さんにはカテーテル治療は不適なので、冠動脈バイパス術を依頼されることがあるのですが、普段使用している内胸動脈は、鎖骨下動脈や腕頭動脈の狭窄を来していることが多い、または今後進行することがあるので大伏在静脈を使用したバイパス術が必要になることがあり、この場合は大動脈のどこに吻合するかということが問題になります。上行大動脈に通常通りに中枢側吻合をおいた際に、将来吻合部狭窄を来す可能性があるため、大腿から採取した太い大伏在静脈を、吻合口を通常の約１．５倍に大きめにする工夫をした症例がありました。今回、そうした吻合を行った症例に手術して14年後の冠動脈CTを撮影したところ、入口部の大きさ６ｍｍがそのまま開存しており、バイパスも三カ所全て開存が見られました。この症例は左冠動脈主幹部が閉塞しているところに唯一の血流ソースである右冠動脈の入口部に厳しい狭窄を生じた不安定狭心症に対して、前任地で冠動脈バイパス術を実施した患者さんですが、14年経過しても静脈グラフトが劣化することなく開存しているのを見るのは嬉しい限りでした。

　静脈グラフトの開存を長期化させるために、最近はNon-touch harvestingなどが盛んに報告されるようになっていますが、長期開存の最も有効な手段は、デマンドの大きいターゲットに吻合して流量を確保することが最重要ということであり、今回の症例の開存はその証拠としていえると思います。

The King of Fruits：Passion!

個人的にはフルーツの王様は、パッションフルーツです。この香り、酸味の中の甘み、まさの大人の味です。この季節、奄美大島や沖縄から送られてきますが、この夏の季節の楽しみの一つです。

先日、パッションフルーツソースのカモ肉のソテーが超特価で売っていたので、お店の商品を全て買い占めてしまいました。

夏は野菜の季節

夏は野菜の季節です。美味しい夏野菜が安く買えるので、野菜の食べ貯めの季節とも言えると思います。しかし、最近のトマトって本当に甘くて美味しく、まさにデザートですよね。特に写真の、山形の実家の80歳になる母親が行列に並んで買って送ってくれるトマトはおそらく世界一の甘さです。
昔のトマトって青臭くて、甘さより苦みが強かったりして嫌いな子供も多かったと思いますが、その青臭いトマトって絶滅してしまったのでしょうか？

横須賀は特に野菜が超特価で手に入るので健康的生活には非常に適した土地です。とはいえ、不健康な人もたくさんいて、動脈硬化性疾患の患者さんはまだまだたくさんいます。。。