居宅介護支援の公平中立性について

今回の制度改正で、居宅介護支援の論点の１つに公平中立性があった。このテーマは介護保険制度発足時から継続している。
介護保険制度は平成12年、ミレニアムイヤーの2000年に発足したが、３年前から介護支援専門員の資格試験を行い制度開始に備えてきた。介護支援専門員は制度上、利用者にファーストコンタクトし介護サービス利用の実質的決定者ということが民間介護事業者に理解されたことから、制度発足の早い時期から介護支援専門員による要介護認定申請代行、サービス利用予約そしてケアプラン作成予約が横行した。こうした行為は介護保険制度の趣旨に反することから、当時の老人保健福祉局介護保険制度施行準備室から「居宅介護支援事業者等の事業の公平中立な実施について」を出している。
その後、平成13年11月開催第3回介護給付費分科会の参考資料のなかで「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第1条2項及び3項の公平中立の条項を強調した。
平成16年7月30日の社会保障審議会介護保険部会報告書では「ケアマネジャー1人当たりの標準担当件数など基準の見直しを行うともに、独立性を高める方向での報酬の見直しが求められる」と介護支援専門員の独立を求めた審議報告をしている。
介護支援専門員による介護サービス事業所に偏りを防ぐ目的で平成18年度（2006年）度改正によって「特定事業所集中減算」を設けたが、「特定事業所集中減算」は「居宅サービス計画に位置付けられる居宅サービスが特定の居宅サービス事業者の提供するものに不当に偏らないようにする牽制効果が十分に生じていないと考えられる」と平成28年会計検査院が「介護保険制度の実施状況に関する会計検査の結果についての報告書で特定事業所集中減算を否定し、これを受けて厚労省は減算対象となる介護サービスを4種類にしたが特定事業所集中減算は効果がないとの会計検査院の見解には答えていることにはなっていない。
令和３年度改正に向けて介護保険部会は「介護保険制度の見直しに関する意見」を出し、そのなかで居宅介護支援に関する公平中立について「公正中立なケアマネジメントの確保や、ケアマネジメントの質の向上に向けた取組を一層進めることが必要である」とした。
このように居宅介護支援における公平中立を確立する方策は制度発足当初から今に至るまで検討されてきた。
今回の介護給付費分科会の改正審議において厚労省として居宅介護支援の公平中立性確保に尽力してきたことを示しているが、このテーマを取り上げたことは居宅介護支援での公平中立性確保に向けた施策の不十分さを示しており、その実行の第一歩として、ケアプランのなかでの訪問介護、ディサービス、福祉用具のサービス割合とそれらの事業所での割合を公表するという策をとるよう介護給付費分科会として意見をまとめた。
なお、令和元年度老人保健健康増進等事業において医療経済研究機構がケアマネジメントの公平中立に関する調査研究を行い報告した。報告では公平中立性の事業形態として４つの類型を示しているが、有効な結論を見出していない。
一方、居宅介護支援の公平中立性に関して論考をニッセイ基礎研究所の三原　岳氏が行っている。
三原氏は「独立性の問題」について、「ケアマネジャーには『利用者の代理人機能』を果たすことが期待されているのに、現状では雇われている事業者の立場で物を考えやすくなる構造になっている」ので「誤解を恐れずに言えば、ケアマネジャーは介護支援専門員ではなく、介『「保険サービス営業」支援専門員になりやすい構造となっている』と指摘する。三原は解決策として、報酬体系の見直し、ケアマネジメントの報酬引き上げ、経営体質の分離あるいは情報交換の規制、給付から切り離す選択肢の4つを挙げるなか、三原氏としては、「この選択肢は（1）報酬体系の問題、（2）独立性の問題――をクリアする上で、重要と」考えている。しかし給付から切り離す選択肢に対し、「自己選択を重視した利用者の権利性を失わせる」という批判を招く恐れがある。さらに、ケアマネジャーが元々、利用者の代理人であるとともに、「保険者の代理人」として介護給付費抑制の「尖兵」になり得る側面を併せて持っていることを考えると、ケアマネジャーの専門性を失わせるような形で、市町村の権限が乱用される危険性も想定されるとも開陳している。

審議報告の今後の課題にも居宅介護支援の公平中立性確保を実現する方策を検証するよう求めていることから、これに関する議論は次期改定でも議論される。