調剤ミス事件

ここ数日、テレビをつけると島田紳助引退のニュースばかりで賑わっている。
確かにビックリはしたけど…
民主党総裁のニュースもどこへやら…


が、私にはもっともっと気になるニュースがあった。
先週の話だったらしいが不覚にも先輩から聞くまで知らなかった…

調剤ミスの疑い、女性死亡　薬剤師２人を書類送検

事故が起きたのは昨年の話。
今まで公になっていなかった事もまか不思議。
確かに調べてみると経営者は薬剤師会の会長さんだったとか。
なんともなんとも情けない話だった。

患者様がたくさんの薬をきちんと服用できるように一回に飲む分を一つの袋に入れて調剤する、一包化というのだが、その中に1種類全く違う薬を入れてしまったというミス。
胃の薬をいれるべきところに、全くちがう役目の筋肉を緊張させるような薬を入れてしまったという事。
原因は一包化する機械に入れる各薬の箱を登録する時のミスだったようだ。
すでに胃の薬を登録してあった番号を使い、事故の起きた薬を登録してしまった、という多分二重登録をしたためらしい。
つまり、胃の薬を機械に指示しても間違えた薬が上書きされてしまった状態で機械の方はそちらを出し続けていたのだろう。
記事を読む限り相当の数が出されてしまったようだ。

何故そこまで気が着かなかったのか。
そこの薬局ではできてきた一包化薬を全く監査、つまり中身を確かめもせず患者様に渡していたという。
そこの経営者は患者様を待たせるので、監査はしていなかったと言っているとか。

とても信じられない。
今回、この事件が起きて大騒ぎになったが、監査もせずにだしていたとしたら今まで何事もなかったほうが不思議に思えてしまう。

しかし、もっと大きな問題は発覚した後の事だろう。
管理薬剤師は報告して叱責されるのが嫌で報告しなかった。と…

発覚してから不幸な事件が起こるまで数日間あったようだ。
その時、すぐに報告、回収をしていたら…と思われて仕方がない。

間違えたことをしたのだから怒られるのは当然である。
私達はそのくらい間違えるという事が大変な仕事をしているはずなのだから。
怒られて済むのなら幸いだと思う。
何故、そう思えなかったのだろうか。


調剤ミス…って当然してはいけない事で、そんな事は誰しもわかっている。
けれど、悲しい事に完全に0になる事はありえない。
数の違いだったり、規格違いだったり、薬の取り違えだったり…
ただ、間違えた時にすぐに報告すること。
そしてお詫びして回収したり、不足分をお渡ししたり、場合によっては医療機関や処方医に報告する事が当然の事だと思う。
それは多分殆どの調剤薬局で行われているはずである。

それでもとにかく私達はミスを0にすべく日々考え、工夫し、努力をしている。
処方箋を見て、調剤をして患者様に渡すまでに何度も確認して、何人かで監査して渡している。

しかし、毎日の業務が慣れになってしまっていないだろうか…
薬に対する気持ちが軽いものになってしまっていないだろうか…


多分…

こんなイヤな事件だけれどやはり明日はわが身である。
改めて、気を引き締めて仕事をしなければ…と思う。