統合失調症…schizophrenia ４

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治療[編集]

統合失調症の1年後の再発率　Hogarty. et al., 1991

非定型抗精神病薬のひとつクエチアピン25mg

非定型抗精神病薬の代表「リスペリドン」


外来治療と入院治療に分けられる。

薬物療法が大きな柱となるが、その他の治療法も病相の時期（急性期、慢性期など）に応じて適宜選択される。

いずれにせよ、精神科医に受診、相談することが望ましい。

また、患者による申請により、障害者総合支援法による自立支援医療（精神通院医療）による、医療費（国民健康保険による3割負担）の自己負担軽減策として、公費負担制度による医療費減額が受けられる。

支援者として、精神科医（精神保健指定医）・看護師・薬剤師・精神保健福祉士・作業療法士・臨床心理士・音楽療法士などが専門職としてあげられる。

日本では、精神障害の度合いによって、患者に対して精神障害者保健福祉手帳が交付される。

統合失調症のみならず、精神障害の治療や保護・任意入院・医療保護入院・措置入院・社会復帰などは、精神保健福祉法に則って行われなければならない。

「:en:Management of schizophrenia」も参照


薬物療法

詳細は「抗精神病薬」、「向精神薬」、「抗不安薬」、「抗うつ薬」、および「睡眠薬」を参照

主にドーパミンD2受容体拮抗作用を持つ抗精神病薬（日本では20数種類が使用できる）の投与が、陽性症状を中心とした症状の軽減に有効である。

近年、従来の抗精神病薬よりも、副作用が少なく陰性症状にも有効性が高いなどの特徴をもった非定型抗精神病薬と呼ばれる新しいタイプの薬剤（リスペリドン、リスパダール・コンスタ、ペロスピロン、オランザピン、クエチアピン）が開発され、治療の主流になりつつある。

さらに、最近アリピプラゾール、ブロナンセリン、クロザピン、パリペリドンが加わり、日本では現在8種類の非定型抗精神病薬が使用可能となっている。

ただ、非定型抗精神病薬における新たな問題もある。

副作用面では、オランザピン、クエチアピンが、稀に高血糖・糖尿病を誘発することがある。

また、医療経済的に見るとオランザピン、クエチアピン、アリピプラゾールなどの薬価が非常に高く設定されている。

こうした見解を経て、定型抗精神病薬が再考されている。

さらなる詳細は、抗精神病薬を参照のこと。

抗精神病薬の一般的な副作用として、黒質線条体系のドーパミン拮抗作用によるパーキンソン症候群、錐体外路症状、アカシジア、ムスカリン拮抗作用による便秘、口渇、眼のかすみ、抗ヒスタミン作用などによる眠気、体重増加など、抗アドレナリンα1拮抗作用による低血圧が生じることがある。

また、統合失調症に抑うつ症状や強迫症状を伴う場合などに抗うつ薬を、不安症状が強い場合に抗不安薬を、不眠が強い場合に睡眠薬を併用することもある。

抗精神病薬の換算方法としてクロルプロマジン換算がある。参考の一つとして利用されている。

国内の薬物療法においては多剤大量処方という問題を抱えており、その副作用で死者がでるなどの事例がある[88]。

また薬物療法を中断すると、やめた当初は調子がいいように感じることもあるが、多くは三ヶ月、半年と時間が経つにつれて再発する。

自己判断で止めるのではなく、精神科医の指導のもと継続して服用することが重要である[89]。


電気けいれん療法(ECT)

薬物療法が確立される以前には電気けいれん療法（電気ショック療法）が多く用いられてきた。

これは左右の額の部分から100V、パルス電流を脳に1 - 3秒間通電してけいれんを引き起こすものである。

電気けいれん療法の有効性は確立されているとされている[90][91]、一方で有効性の皆無も臨床実験で報告されている[92][93][94]。

かつて電気けいれん療法が「懲罰的」にされていたこともあり、実施の際に患者がけいれんを起こす様子が残虐であると批判されていること、稀に電気けいれん療法が脊椎骨折等の危険性があるため、現在では麻酔を併用した「無痙攣電気けいれん療法」が主流である。

しかし、副作用や無痙攣電気けいれん療法の実施の際には、麻酔科医との協力が必要であることなどからして、実質的に大規模な病院でしか実施出来ない。

現在では、この治療法は主力の座を薬物療法にその座を譲ったものの、急性期の興奮状態の際などに行われることもある。


心理教育

薬物療法によって陽性症状が軽減しても、自らが精神疾患に罹患しているという自覚（いわゆる「病識」）を持つことは容易ではない。

病識の不足は、服薬の自己中断から再発率を上昇させることが知られている。

病識をもつことを援助し、疾患との折り合いの付け方を学び、治療意欲を向上させるために心理教育を行うことが望ましい。

また、患者本人のみならず、家族の援助（家族教育）も行うこともある。

精神保健福祉士が主に担当。

統合失調症の患者は正直すぎる。

なにもかも正直でなくていい、秘密があっていいということを教育する。

秘密にすることで自分を守ることだしマナーでもある。

これを身につけることが社会復帰のために必要である。


ソーシャル・スキル・トレーニング(SST)

統合失調症を有する患者は、陰性症状に起因するためと、社会的経験が不足しがちなことにより、社交、会話などの社会的技能（ソーシャル・スキル）が不足していることが多い。

それらの訓練として、ソーシャル・スキル・トレーニング (SST) を行うことがある。

デイケアプログラムの一環として行われることが多い。

精神保健福祉士・作業療法士が主に担当。


作業療法

絵画、折り紙、手芸、園芸、陶芸、スポーツなどの作業活動を主体として行う治療。

非言語的な交流がストレス解消につながったり自己価値観を高めたりする効果がある。

病棟活動やデイケアプログラムの一環として行われることが多い。作業療法士が担当。

急性期では、作業活動を通して幻覚・妄想などを抑え、現実世界で過ごす時間を増やしたり、生活リズムを整えることを目標とする。

そのためには患者が集中できるような作業活動を見つけて適用することが必要となる。

慢性期では、退院を目標とする。

そのためには服薬管理や生活リズム管理など、自分のことは自分でおこない自己管理ができるようになり、作業能力と体力も向上することが必要となる。

慢性期での作業療法では患者のペースで行なえる作業活動を徐々に増やしていくよう心がける。


心理療法

薬物療法と並行して、疾患の心理的な受容、疾患や治療に伴い経験した喪失体験の受容などを援助するために個人精神療法を行うこともある。

臨床心理士が主に担当。

異性関係のことが自分の中であまりにも整理されていない人が多い。

異性の気持ちになって物事を見ることも大切な心理療法である。


社会的援助

治療や社会復帰をすすめるために必要な福祉制度、精神保健福祉法の活用、様々なアドバイスなどの社会的援助を、精神保健福祉士（精神医学ソーシャルワーカー；PSW）などが支援する。

看護師と精神保健福祉士が協働する訪問看護などもある。


その他の治療法

その他、認知行動療法・森田療法・音楽療法を行うこともある。

国外ではビタミン剤を処方するなどとした治療法があり治療実績もあるが、国内では診療報酬の対象でないことと、副作用を懸念することから処方はされない、しかし一部の医療機関ではビタミンを主体としたサプリメントを高額で処方するところもある。


かつて行われていた治療法[編集]

精神外科による外科手術

脳の前頭葉部分を切る手術で、ロボトミーと呼ぶ。

向精神薬の開発と副作用、医療倫理の問題で行われなくなった。

1975年（昭和50年）に日本精神神経学会が精神外科を否定する決議を可決している。


信仰療法

自分が絶対ではなく、神が絶対と信じることにより、独特の考えを是正したり、謙虚に聞き入れる姿勢をもたせる。

自分が絶対者でないことがわかればよいとするもの。


インスリン・ショック療法

かつて行われていた治療法の一つで、患者に対してインスリン注射による、強制的な低血糖状態による医療事故の危険性や、抗精神病薬の出現により、2013年（平成25年）では、使われない上に行われない治療法となった。


私宅監置

かつて行われていた、患者の処遇の一つで1950年（昭和25年）の精神衛生法施行にて禁止された。


経過[編集]

前駆期、急性期、消耗期（休息期）、回復期と経過を分けている。

前駆期

かかりはじめで、妙に身辺が騒がしく感じる・担がれている感じがする（神輿に乗った気分と騙されている気分の両方）、眠れない、音に敏感になるなど、過労、睡眠不足に注意。

急性期

症状が激しい時期　不安になりやすい・不眠・幻聴・妄想。脳が働き過ぎの状態。

消耗期

元気がなくなる時期　眠気が強い・体がだるい・ひきこもり・意欲がない・やる気がでない・自信が持てない、脳が働かなさすぎの状態。数か月単位の休息、焦りは禁物。

回復期

ゆとりがでてくる・周囲への関心が増える、SST・リハビリテーションなどを行う時期。

例えば、重度の骨折をした場合、一般的に診断、治療、回復、リハビリ、寛解（かんかい）という段階を経る。この中でもリハビリは困難を伴う一方大変重要な段階であるが、この疾患にもこれと同じことが当てはまる。

陽性症状は時間の経過により改善することも多く、それとともに陰性症状が目立ってくる。

経過中に自殺を図る患者もいる。特に患者が喫煙者の場合、自殺企図の危険は有意に高くなる[95]。

陽性症状が強い時期に、幻聴から逃れたり妄想のために自殺をする患者もいるが、陰性症状しか見られない段階でも思考の短絡化（健康な人の適切な思考でなく、例えば、会社を辞めればすむ問題なのに究極の選択である自殺を考えるように順序建てて物事を考えられない。優先順位がつけられない）によって少しの不安でも耐えられずに自殺してしまうこともある。


予後[編集]

統合失調症の予後については、「進行性経過を取り、ほとんどが人格の荒廃状態に至る」というイメージないし偏見が今日もなお残っているが、これは事実に反している。

予後研究によると、全体の三分の一の患者はほとんど後遺症を残さずに寛解し、三分の一が中等度以上の陰性症状や慢性の幻覚・妄想を残し、残りの三分の一が適応水準に若干問題を残して軽快する[96]。過去（特に薬物療法がなかった時代）に比べ、全体的に予後はかなり向上しているといわれている。

病型別に予後を見ると、緊張型や妄想型では、幻覚妄想などの症状の方が抗精神病薬に反応しやすく、予後がよく、破瓜型や単純型などの陰性症状には、治療の効果が得られにくいため予後が悪いと一般的に言われている。

ただし、こうした傾向はあるが、妄想型などでも治療に反応しない例も稀ではなく、病型により機械的に予後が予測できるようなものではない。

患者の生活態度や薬物投与を含めた環境を改善することで症状を軽減できるが、生活レベルでの具体的な改善策は唱えら得られていないのが現状である。

患者にもよるが、患者本人の病気に対する問題意識が欠如していてフィードバックが効かなく、患者が入退院を繰り返すなどの日本固有の問題も指摘されている。

一定数一定規模における精神科ではソーシャルワーカーを設置する義務があるが、ソーシャルワーカーは患者本人の生活改善を提案・提示するまでもなく、生活保護の申請を幇助したり、障害年金需給の斡旋などを行っているのが現状である。

欧米諸国では精神疾患で入退院をするような事例はほんのわずかである、通常では5-6回の通院で終わる。

日本では開業医を除いた場合、精神科精神病棟での一定の病床数を構えるという独特な形態をとるとされており、海外からは異端視されていると同時に、商業経営化した医療と揶揄されている。