研修における保険診療 基礎編：入院時に必要なこと

久々の当直で疲れてます

さて以前書き込んだレセプトの話し
まだまだ浸透してないようなので
しつこく再信しておきたいと思います
診療技術と同じようにとても大切なことなので
ちょっと目を通しておいてくださいね

とにかく臨床現場では大事な保険診療のことが理解されていないため
重要な情報の記載が抜けてしまっていることが多い

だから今日はちょっとポイントをお教えします
ちょっとだけ今後の研修に役立ててください
するといつか病院も余裕が出来て
少しだけUPするかも


入院時・入院中・そして退院時・後にわけて解説していきます

まず第一弾入院時編

まず病棟に入院が決まったら
患者さんにあって挨拶しなさい！とか診察しなさい！なんていうのは
もっとも当たり前ですが
どうも最近オーダーを出すことが優先されて
患者さんの診察を怠る研修医もちらほら
ん？あくまで噂ですよ～
もし現場を見つけたら・・・・ちょっとしたフィードバックをします
おらおら！体育館の裏集合！

まずは入院時のオーダーのいくつかは
診療報酬上の大きな意味を持つのです
たとえばDPCの仮病名登録もそのひとつ
これだけで大きく点数が違ってきます
病名登録は指導医の先生と一緒に行うのがベストだと思いますよ

さて研修医の先生が行う第一段階
バイタルサインなどの入院時オーダー入力
患者さんの紹介状がある場合は必ず目を通して
情報収集して
必ず簡単でもいいからポイントを押さえて診察
そしてバイタルサインなどのオーダー入力

ここで注意して欲しいのが食事オーダーです
病名登録と食事オーダーは診療報酬上重要！

ボクの診療科ではとにかく病名から特食加算が多い
食事ひとつとっても普段患者さんは非常に気にしてる
だから栄養面も考慮して食事を出すのだからちゃんと指示出しましょう
知っておくべきなのは何が特食に該当するのかということ
腎臓食・肝臓食・糖尿病・脳梗塞などなど
いろいろあります

そして
すぐに入院治療計画書を記載する
このとき注意して欲しいこと
わかりやすい言葉で書くこと
絶対に専門用語の羅列はダメ
治療や検査の無駄をなくすために始まったのに
いつの間にか負担感だけになっているのはおかしいのです
このとき指導医と検査・治療計画を指導医と共有するチャンスだと思って
気合い入れて書き上げましょう

さらに「そのほか」の欄をとにかく空白にしないこと
看護計画やリハビリ計画などを書くことで
チーム医療を行っていると示すことです

病名登録においては
必ず主病名を登録しましょう

そして最後に紹介状のお返事
患者さんの持ってくるのは「診療情報提供書」であることが多い
だから診療情報提供料が診療報酬のもとに算定されています
だから礼儀として必ず早期にお返事をかくのが当たり前で
書かれないとその病院の品質が疑われます

外科部長のＯ教授は毎回診察後
必ず一度紹介いただいた病院や医院の先生にお返事書いてました
そんなのあたり前だ～！って声が聞こえてくるでしょ？

とにかく入院当日はせめてこれだけのことは行いましょう

これが大事なんですよ
ほんと

指導医の先生方・・・指導内容を記録していますか？

臨床研修病院では日常診療における研修において
研修医の記録や診療における指導医によるチェックが義務づけられており
その内容は必ず診療録に記録されていなければいけません
それは診療報酬上重要なポイントです

記録がなければ管理料を請求できないはずなのです

これは心拍呼吸監視などを請求する場合
きちんと診療録にその結果を毎日記載されているのか？とチェックを受けるのと一緒です

これはポートフォリオの記録とは違います
ポートフォリオは研修医の研修修了における大切な証拠ですが
診療録における指導医の指導内容の記録は
研修病院における研修の内容の保証となるのです

『指導してるよ～』ではなく
その実情をきちんと診療録に残さなければいけないのです
『（研修医の）診療記録を確認しました』
『（研修医の）処置内容を確認しました』
『（研修医に）指導・評価行った』など
毎日研修医の受け持つ患者の診療記録に記載されていなければいけないのです

ぜひぜひお忘れないように

平成22年度 医師臨床研修マッチングスケジュール

平成22年度　医師臨床研修マッチングスケジュールが発表されています

手続き等 　　　　　　　　平成22年度日時※いずれも午後2時です
参加登録開始 　　　　　　　　　6月24日（木）
参加登録締切 　　　　　　　　　8月12日（木）
希望順位登録受付開始 　　　　 9月16日（木）
希望順位登録中間公表前締切　 9月30日（木）
中間公表 　　　　　　　　　　　10月1日（金）
希望順位登録最終締切 　　　　　10月14日（木） 　　　　　　
組み合わせ結果発表 　　　　　10月28日（木）

医学生の皆さん
自分の学校のスケジュールと照らし合わせて
自分のマッチしようと思っている病院のホームページはこまめにチェック
自分の勉強のスケジュールもきちんと考えておきましょう

当直室の確保も大変なんです！

研修医の先生たちの救急観察室での研修が始まっています
毎晩積極的に準夜帯や深夜帯で指導医の先生とともに診療しながら
一生懸命頑張ってます　　　

ところが大変なのが当直室の確保

寝るところが・・・・・足りない

困った～

という訳で気づいたときには声かけをしてます
「せんせ～寝ることあるか～？」って

そうでないと遠慮する先生は医局のパイプいすを並べてベッド代わりにしてしまう
それじゃ～だめだよ～
指導医の先生との相部屋になるけどちゃんと仮眠をとって
頑張って～

当直室を十分に確保できない
これが市立病院のつらいところかも・・・・・・・ね

久々の休みです

久々の休みです
思わず寝過ごしてしまいました

ゆっくり起きてコーヒー飲んで外の景色を眺めて
あ～あれは横浜のランドマークか～・・・・ん？
ありゃ～？今日は横浜で会議じゃん！って間に合わない！
って感じで慌てて着替えて何とか無事終了

今からお出かけし直すところです

論文やら原稿やら手つかず状態のものもありますが
たまにはゆっくりしないといけません
というわけでちょいとドライブしてきます

指導医愚痴日記 ～当直のお弁当って大変なんです～

当直のとき皆さんお弁当どうしてますか？

多摩病院はみんな家族兄弟みたいな関係なので
夕方になると救命や脳外科の指導医がかわるがわるに院内の当直の先生たちに電話しまくります

「せんせ～！お弁当要りますか～？」って感じで
最近は研修医の先生も当直するようになったのでお弁当やさんに一度に10個配達してもらってます

以前は救命よ脳外科の当直だけ２個無理に配達してもらってた
今は胸を張って注文してます

でも立て替えてるからみんなすぐにお支払いをお願いしますね

誰だ～？おごりだとか言ってるのは？

ポートフォリオ書いてますか？

すでに４月も半分が過ぎようとしています
皆さんちゃんとポートフォリオを指導医の先生に読んでもらいましたか？
ちゃんと自分のキャリアデザインを確認してもらったのかな？

最初が肝心
ここでま～いいか～ってあのスライドのようにならないように
ちゃんと自分の研修を意識していきましょう！

そういえば
すでにマッチングの予定も発表になったとか
このブログのアクセス数も研修医が忙しくなるこの時期少し減るのですが
これからはだんだん医学生のアクセス数が増えてくるんでしょうね

医学生が何も知らずに読んでると
ポートフォリオ書くのが大変そうだ～って声も聞こえてきそうで
敬遠されちゃうんですかね？
研修医からの大変だけどまとめておくことや整理しておくことの重要性なんかを含めて
ポートフォリオの良さもちゃんと伝わってくれるとうれしいと思ってます

ま～独りよがりかな？

とにかく！
決められたことをこなす！
パフォーマンス評価だってこと忘れずに頑張って研修していきましょう！

平成22年度 医師臨床研修マッチングスケジュール

平成22年度　医師臨床研修マッチングスケジュールが発表されています

手続き等 　　　　　　　　平成22年度日時※いずれも午後2時です
参加登録開始 　　　　　　　　　6月24日（木）
参加登録締切 　　　　　　　　　8月12日（木）
希望順位登録受付開始 　　　　 9月16日（木）
希望順位登録中間公表前締切　 9月30日（木）
中間公表 　　　　　　　　　　　10月1日（金）
希望順位登録最終締切 　　　　　10月14日（木） 　　　　　　
組み合わせ結果発表 　　　　　10月28日（木）

医学生の皆さん
自分の学校のスケジュールと照らし合わせて
自分のマッチしようと思っている病院のホームページはこまめにチェック
自分の勉強のスケジュールもきちんと考えておきましょう

専門医になりたいあまりの行動だもの

最近のマイブームが『専門職の自己形成モデルと研修医の行動学』
仰々しいけど
ま～簡単に言えば今の研修医の行動・言動も専門医を目指したいって気持ちの素直な表現
だからま～大目に見て気長に成長を見守ろうって自己暗示

憧れの指導医にように診察したい
あんな風に手術や手技ができるようになって
自分も信頼される医師になりたい！
一方で研究もやって論文を書いて
カンファレンスでは鋭い意見を言えて
外来ではちゃんと患者さんに『それはこういうことです』って説明できて
さらには患者さんの悩める問題を共有して
そして笑顔でサービスできるようになりたい！

まさにここに書いたことって
専門職の自己形成モデルを文章化したままのもの

だから仕方ないって思ってるわけです

まず目の前の指導医が師弟関係で自己形成を行ってきたわけだし
未だにそれが正しい姿と信じて疑わず
さらにそれを変えることは自己否定になりかねない（大げさ）
さらに一方で
深い知識を持ち優れた技術を身につけてこそ専門家であり
その上で患者さんの問題に取り組み
余裕が出てきたら笑顔でサービス提供する
（あ～だから上の先生ほどネクタイで白衣もきちんと着こなすのか～）

そうなると
若い中堅の指導医が
白衣の前ボタンをかけずサンダル履きで颯爽と廊下を駆け抜ける姿は
そこに至る過程を見ているわけだ

指導医やすぐ上の直接指導する若い先生たちがそうしてきたのだから
憧れている研修医がスタイルを簡単に変えられないのは仕方ない

でもちょっと待って
そこに教育的な計画的なものがあるのか？って疑問

憧れの指導医は
目の前の患者を自分流のエビデンスに基づく治療で治すことに専念
そこで治療がうまくいき患者が喜ぶ姿をみて
研修医も凄いな～今度あれを真似てみようって頑張る
すると偶然そのときに話し方や診察の態度を真似て診療すると
『まさに先代の親方を彷彿とさせる診察手法だな～』なんて周囲の感嘆の声
老舗のお店の伝統の味の継承者
いずれのれん分けさせてくれるかもね

でも考えていると
ほら～それって研修医側の努力ですよね
そう研修医が頑張って真似ただけ


たとえば
『夜間指導医がどんな風に当直して頑張ってるか知ってるか？』
って研修医に力説したら
そりゃ～憧れの指導医の後ろ姿をみて技を盗みたい研修医は当直します
言われるがまま何日もね
確かに必修化後制限されるようになっても
後ろ姿をみて真似ることが良い研修って刷り込みがなされていれば
そりゃ～泊まるでしょう
自主的にね
でも一方で健全ではなく精神的に負荷がかかることは数多くの報告で明らか
ではそれに耐えられなかった研修医はダメ？ってことを聞きたい
センスがないのだ！と言わんばかりの研修は考え直さないとって思う

だからこそ自分の研修は自分で考えて
研修スケジュールを立てて自主的な研修を行う
そこがポイント
専門医になりたい！ってよくわかるその気持ち
だから何が専門医かってちゃんと指導する事の方が急がないといけないことなのかも
そう思う日々

さてここ数日夜中の緊急手術が連日続いているけど
診療を終えて帰って行く研修医の姿に
『お疲れ～！明日がんばれよ！』って声をかけながら
『（これでいいよな・・・・いいはず）』って思っている自分も
師弟関係自己形成モデルで手技を身につけ
技術的熟練者自己形成モデルが専門職の有るべき姿と信じて疑わなかった世代のひとり
苦悩しているのです
はい

見出しなみってそんなに大事？・・・・・・大事だと思うけど・・・・

どうしてもなかなか浸透できないらしい
白衣姿の研修医を見ているとどうも気になってしまいます

もちろんそれが格好良いと思っているし
ときに憧れのお師匠さんが颯爽と闊歩する姿に
自分を置き換えているのかも知れませんね

そうなると僕としては嫉妬半分

だって・・・・・
『先生！ここで一生懸命頑張ります！』って言ってたのに
『コミュニケーション大事っす！』って豪語してたのに
俺の話を聞け～５分だけでもいい～！
心の叫びは続く

なぜ１年経つと・・・・・・・
やっぱり身近なお師匠さんに憧れてどんどん見かけだけは一人前もどきに
もどきになると診療能力まで高く見られてしまう

実力は今まだ不十分で未熟でって思ってるから
せめて格好だけでもって思ってるのだとしたら
それって逆効果だよ～いつ気づく

医学生のときもマッチングでもあれだけ語っておいて
言うこととやることが違ってるってどうして気づかないのかね～

でもそれでいて患者さんにはほんと優しい連中です
毎年実施される研修医OSCE大会でも
ほんと本学研修医の優しい診療スタイルには定評があります

だったらいいか～
なんて言うわけなかろう

通知をあらかじめ行っていてもそのような態度でいるということは
価値観が違っている以外ないですから
もう一度彼らの生態調査から始めますか・・・・・うん