救急一直線 特別ブログ 救急医療の融和

ブログ「救急一直線」は,救急・集中治療の学術と広告のページです。

公表 日本版敗血症診療ガイドライン2016 (日本集中治療医学会・日本救急医学会合同)

2016年12月27日 12時18分22秒 | 紹介 原著論文

日本版敗血症診療ガイドライン2016

J-SSCG2016 先行公開

日本集中治療医学会


日本集中治療医学会・日本救急医学会 合同作成
「日本版敗血症診療ガイドライン2016」
The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 (J-SSCG2016)の公開を2016年12月27日(火)より行います。正式版は,2017年2月に両学会機関誌のガイドライン増刊号として同時出版される予定です。正式版では軽微な修正が入るなどにより,先行公開版と異なる可能性がありますので御留意下さい。

▼ガイドライン先行公開版(本編および付録:要クリック) 本編  付録


この記事をはてなブックマークに追加

急性期医療 留意事項 Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)のあり方についての勧告

2016年12月20日 17時09分51秒 | 救急医療

Do Not Attempt Resuscitation(蘇生を試みない:DNAR)

患者さんやご家族に,救命のための適切な説明は大切です。患者さんやご家族に対しての説明について,例えば「●●という方法がありますが,施行したとしても30日での死亡率は50%ぐらいです。どうしますか?」,またある先生は「●●という方法がありますが,施行したとしても30日での生存率は50%以上です。どうしますか?」,またある先生は「●●という方法があります。まず,今を乗り越えるためには,この方法が必要です。もう一度会話をする可能性が残されます。施行したならば,30日での生存率は50%として期待できます。」と説明します。医師の救命のための説明には,残念ながら,ばらつきがあります。

 救急科専門医や集中治療専門医からは,「救命できると思うのですが,どうしてDo Not Attempt Resuscitation(DNAR)とするのでしょうか?」,「今回の敗血症管理はDNARだそうです。ドレナージはしません,気管挿管はしません,カテコラミンは使いません,血液浄化法はしません,これは変ではないでしょうか?」。「集中治療をすることを,なぜDNARに含めないのでしょうか?」などのように,DNARを拡大して解釈し,厳格に捉えていない場合もあります。日本集中治療医学会は,これまで,DNARと評価することにより,「医療人としての救命の努力が放棄されてしまう危険性」について討議してきました。

 日本集中治療医学会倫理委員会は,この度,DNAR指示は,心停止時のみに有効である,Partial DNAR指示は行うべきではないなどの,DNARに対する「勧告」を,2016年12月16日の日本集中治療医学会理事会で承認し,2016年12月20日にホームページに公開しました(http://www.jsicm.org)。この内容は,医療従事者の皆さん,そして患者さん,そしてご家族の皆さん,これからの若い皆さんなど,皆が考えるべき重要な内容と思います。

 救急医療および集中治療においては,世界,日本,地域,社会,医療機関,医学教育,時代に照らして,医の倫理を深く考え続ける姿勢が大切です。結果として,皆で自身の考え方を深めていくことが大切なのでしょう。2016年8月には,NEJMに「DNAオーダー」についてのperspectiveも掲載されています。以下を,参考とされて下さい。皆でこの深みを,患者さんやご家族とともに考えて参りましょう。

2016年12月20日 松田直之

 

Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)指示のあり方についての勧告

日本集中治療医学会

HPアドレス http://www.jsicm.org

2017年12月16日 勧告


2007年に厚生労働省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」が公表され、患者本人による決定を基本としたうえで、患者と医療・ケアチームの話合いに基づく意思決定プロセスを重視する考え方が終末期医療の主流となった。2014年に日本集中治療医学会は「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン~3学会からの提言~」を発表したが、この年は2007年版ガイドラインを改定した厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」が公表された年でもある。
 この十数年間で終末期医療(人生の最終段階における医療)のあり方に関する理解が深まり、患者の尊厳を無視した延命医療の継続は大きく減少していると私どもは信じている。しかし、DNAR指示のもとに基本を無視した安易な終末期医療が実践されている、あるいは救命の努力が放棄されているのではないかとの危惧が最近浮上してきた。日本集中治療医学会理事会ならびに倫理委員会は、DNARの正しい理解に基づいた実践のためには下記の諸点に留意する必要があることを勧告する。


日本集中治療医学会からの勧告


1. DNAR指示は,心停止時のみに有効である。心肺蘇生不開始以外は,集中治療室入室を含めて,通常の医療・看護については別に議論すべきである(注1)。

2. DNAR指示と終末期医療は同義ではない。DNAR指示に関わる合意形成と終末期医療実践の合意形成はそれぞれ別個に行うべきである(注2)。

3. DNAR指示に関わる合意形成は,終末期医療ガイドラインに準じて行うべきである(注3)。

4. DNAR指示の妥当性を患者と医療・ケアチームが繰り返して話合い評価すべきである(注4)。

5. Partial DNAR指示は行うべきではない(注5)。

6. DNAR指示は日本版POLST - Physician Orders for Life Sustaining Treatment - (DNAR指示を含む)「生命を脅かす疾患に直面している患者の医療処置(蘇生処置を含む)に関する医師による指示書」に準拠して行うべきではない(注6)

7. DNAR指示の実践を行う施設は、臨床倫理を扱う独立した病院倫理委員会を設置するよう推奨する(注7)。


注1
心停止を「急変時」の様な曖昧な語句にすり変えるべきではない。DNAR指示のもとに心肺蘇生以外の酸素投与、気管挿管、人工呼吸器、補助循環装置、血液浄化法、昇圧薬、抗不整脈薬、抗菌薬、輸液、栄養、鎮痛・鎮静、ICU入室など、通常の医療・看護行為の不開始、差し控え、中止を自動的に行ってはいけない。

注2
終末期医療における治療の不開始、差し控え、中止に心停止時に心肺蘇生を行わない(DNAR)選択が含まれることもある。しかし、DNAR指示が出ている患者に心肺蘇生以外の治療の不開始、差し控え、中止を行う場合は、改めて終末期医療実践のための合意形成が必要である。各施設倫理委員会がDNAR指示と終末期医療に関する指針(マニュアル)を明確に分離して作成することを強く推奨する。

注3
厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」、あるいは日本集中治療医学会・日本救急医学会・日本循環器学会「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン~3学会からの提言~」の内容を忠実に踏襲すべきである。

注4
DNAR指示は患者が終末期に到る前の早い段階に出される可能性がある。このため、その妥当性を繰り返して評価し、その指示に関与する全ての者の合意形成をその都度行うべきである。

注5
Partial DNAR指示は心肺蘇生内容をリストとして提示し、胸骨圧迫は行うが気管挿管は施行しない、のように心肺蘇生の一部のみを実施する指示である。心肺蘇生の目的は救命であり、不完全な心肺蘇生で救命は望むべくもなく、一部のみ実施する心肺蘇生はDNAR指示の考え方とは乖離している。

注6
日本版POLST (DNAR指示を含む)は日本臨床倫理学会が作成し公表している。POLSTは米国で使用されている生命維持治療に関する医師による携帯用医療指示書である。急性期医療領域で合意形成がなく、十分な検証を行わずに導入することに危惧があり、DNAR指示を日本版POLST準じて行うことを推奨しない。

注7
日本集中治療医学会倫理委員会が評議員を対象に施行した「臨床倫理に関する現状調査」では、臨床倫理を扱う独立した倫理委員会が設置されている施設は67.1%である。DNAR指示は臨床倫理の重要課題であり、終末期医療の実践とともにDNAR指示を日常臨床で行う施設は独立した臨床倫理委員会を設置するよう推奨する。


DNRについて

The DNR Order after 40 Years

Jeffrey P. Burns, M.D., M.P.H., and Robert D. Truog, M.D.

N Engl J Med 2016; 375:504-506


Forty years ago, on August 12, 1976, the Journal was among the first to report hospital policies on the process for making and communicating decisions about a patient’s resuscitation status.1 Today, the do-not-resuscitate (DNR) order has become a part of our society’s ritual for dying, and DNR is one of the most widely recognized medical abbreviations.

The DNR order marked a transformation in the traditional scope of informed consent. As originally conceived, seeking the patient’s informed consent for treatment was eliciting permission to be touched. By extending this concept to include permission not to be touched, the DNR order became the first directive to withhold treatment. But as it did in 1976, the concept of the DNR order today evokes controversy regarding the larger issue of appropriate care for dying patients.

First described in the medical literature in 1960, cardiopulmonary resuscitation (CPR) by closed-chest massage seemed miraculous in its effectiveness and simplicity. The initial case series describing the efficacy of CPR in restoring spontaneous circulation focused primarily on patients who had a witnessed, anesthesia-induced cardiac arrest. But the authors noted the apparent ease of mastering the closed-chest message technique: “Anyone, anywhere, can now initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed are two hands.”2 Before long, resuscitation attempts extended beyond the operating suite to patients who had had a cardiac arrest from any cause.

The problems associated with routine application of CPR to any patient at the end of life rapidly became evident. Reports described the suffering inflicted on many terminally ill patients by repeated resuscitation attempts that only prolonged death. In response, hospital staff devised ad hoc procedures to delay or deny resuscitation attempts in situations in which they believed CPR would not be beneficial. Hospital personnel had adopted the shorthand “code” to refer to a cardiac arrest, which triggered the arrival of a “code team” to attempt resuscitation; soon, terms such as “slow code,” “chemical code,” “show code,” and “Hollywood code” entered the hospital vocabulary to describe — and implicitly condone — less-than-full resuscitation attempts. Many institutions developed their own peculiar, and typically surreptitious, means of communicating that a given patient would not receive a full resuscitation attempt. These decisions were often relayed orally from team to team at the end of a shift or indicated by a symbol, such as a purple dot, in the patient’s chart.3

Many physicians became increasingly concerned that the absence of an established policy and a procedure for transparent decision making about resuscitation prevented them from obtaining adequate informed consent from the patient or the patient’s family — and meant that hospitals and clinicians were failing to provide and document a sufficient rationale and accept accountability for what did or did not transpire. By the early 1970s, orders not to resuscitate had evolved into a more formal advance decision-making process. In 1974, the American Medical Association proposed that the decision not to resuscitate a patient be formally documented in the medical record and communicated to the medical staff.4 This recommendation was followed in 1976 by the DNR policies at two Boston hospitals that were described in the Journal, which were soon replicated or adapted at other hospitals.

By providing a formal framework for the decision-making process and the communication of these decisions, DNR policies filled a void at health care institutions. Medical staff could now discuss DNR decisions with the patient or family well before they were likely to be needed. Equally important, the upshot of these discussions could then be communicated in a standard fashion to potential responders on cross-covering shifts, many of whom might have only limited personal knowledge of a patient’s case but who could now feel more confident about the integrity of the decision.

The DNR order thus represented an important advance in decision making at the end of life. But the concept has undergone considerable evolution over the past 40 years. Today, the decision about whether to attempt resuscitation is just one of many salient decisions that physicians are encouraged to discuss with patients and their surrogates with regard to desired end-of-life care. As originally conceived, DNR status distinguished patients whose deaths were deemed imminent, in whom CPR was not medically indicated, from those who would not otherwise soon die, in whom CPR should be performed. The palliative care movement has helped us to see that this distinction is overly simplistic. Dying is a process; cardiac arrest is only the final event. Clinicians are tasked with helping patients and families define the trajectory of the overall process so that it is consistent with their values and preferences. Decisions about what to do at the moment of cardiac arrest are therefore often not the most important considerations regarding the arc of that trajectory. Indeed, in many cases, the decision about whether or not to attempt to resuscitate a patient may be only a footnote to the overall plan for end-of-life care.

Yet significant controversies remain. Whereas the right of patients to refuse unwanted treatment is well established in law and ethics, the right of patients to demand treatments that clinicians believe are inadvisable remains contentious.5 The question of whether patients and families can demand CPR has been particularly problematic, since CPR is not a purely medical procedure, but one in which many laypeople have been trained and that can be at least partially performed without medical assistance. Furthermore, although CPR has historically been the method of last resort to prolong life, today we have even more advanced procedures, such as extracorporeal membrane oxygenation, that can be successful in resuscitating patients when CPR has failed. If patients and families can demand CPR, can they demand these more advanced technologies as well? Recognizing that CPR is just one of many options on the spectrum of end-of-life care may be a useful framework for developing a unified approach to resolving these questions.

Finally, some observers have helpfully suggested that “DNR” be changed to “do-not-attempt-resuscitation,” or DNAR, since CPR can only ever be an attempt, in which the chance of success is sometimes vanishingly small. Yet for some patients and families, the symbolic meaning of this attempt can be critical, for a variety of cultural, religious, or personal reasons. Are there ever times when we should be willing to offer this treatment for the symbolic comfort it may provide, particularly when there is evidence that the patient would want that, regardless of the potential pain and suffering involved? Perhaps by the time we can look back on a half-century of DNR orders, we will have answers to some of these lingering questions.

文 献

1. Rabkin MTGillerman GRice NR. Orders not to resuscitate. N Engl J Med 1976;295:364-366

2. Kouwenhoven WBJude JRKnickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA1960;173:1064-1067

3. Burns JPEdwards JJohnson JCassem NHTruog RD. Do-not-resuscitate order after 25 years. Crit Care Med 2003;31:1543-1550

4. American Medical Association. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). V. Medicolegal considerations and recommendations. JAMA 1974;227:Suppl:864-868

5. Bosslet GTPope TMRubenfeld GD, et al. An official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM policy statement: responding to requests for potentially inappropriate treatments in intensive care units. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1318-1330


この記事をはてなブックマークに追加

日本救急医学会第19回中部地方会 総会・学術集会

2016年11月08日 22時19分15秒 | 救急医療

はじめに

 日本救急医学会中部地方会は、1984年10月に基盤団体が発足し、その後2005年に東海甲信地方会と北陸地方会の合併により、救急医療を支える地方会として発展してまいりました。この度、第19回日本救急医学会中部地方会学術集会の会長を務めさせて頂くこととなり、これまでの歴史を鑑み、一層の進展に尽力させていただきたいと考えております。救急医療の専門性を、医師、看護師、救急救命士、薬剤師、臨床工学技士、理学療法士等で広く共有し、より質の高い救急医療への先進を目標とします。


 第19回日本救急医学会中部地方会学術集会は、テーマを「救急医療の伝承と躍進」とさせて頂きました。参加される皆さまが、多くの視点を獲得し、開かれた視野を共有し、拡大、発展、成長を目指すものとします。日常の発展を感知し、伝えたい躍動と再発見を維持することを提案します。「伝承」という名目で「パターン」あるいは「論」を投げかけ、救急領域に「躍進」のきっかけをもたらすことが期待されます。

 さて、救急領域はさまざまなパートにおいて、「躍進」の時期にあります。医師領域では、一般社団法人「日本専門医機能」の主導のもとに新しい専門医制度が検討され、現在、「社会が求める救急科専門医像」を確認する状況にあります。一方、救急救命士領域では、ショック、低血糖、心肺停止、高エネルギー外傷など、さまざまなプレホスピタル領域に進展があります。そして、看護領域では、特定看護、トリアージ、急性期初期評価などを含めて、救急専門看護領域が一層に進展しようとしています。その上で、薬剤師、臨床工学技士、理学療法士の救急領域への連携と参加が、多職種連携として一層に期待されています。

 本学術集会では、救急医療を中部地方会として、伝承し、躍進することを目標とします。救急医療領域の診療・教育・学術のシステム化と発展に向けて、皆さまのご参加とご協力を頂戴したいと考えております。中部地方の救急医療の安定と丁重を祈念して、開催の挨拶とさせていただきました。どうぞよろしくお願い申し上げます。

2016年9月13日 松田直之

 

教育講演について


モーニングセミナー 

1.急性期栄養ガイドライン2015 〜多職種連携に向けて〜

2.Teaching is learning:教えることは学ぶこと ~インプットとアウトプットの力学~

 

ランチョンセミナー

1.心肺蘇生ガイドライン2015 〜多職種連携に向けて〜

2.ARDSガイドライン2016 〜多職種連携に向けて〜

 

イブニングセミナー

ボイストレーナーから学ぶプレゼンテーションと発声法

※ イブニングセミナー「ボイストレーナーから学ぶプレゼンテーションと発声法」では,表情筋トレーニングを行いますので,手鏡をご持参下さい。

 

教育講演

1.外傷初期診療の工夫とポイント 

2.IVRのコツとポイント  

3.骨折および四肢切断の診療

4.学会特別企画:救急科専門医育成の新システム

5.脳卒中の診療と管理

6.消化器内視鏡の適応と実践 

7.循環器領域の救急診療のコツとポイント

8.Sepsis-3:敗血症性ショックの診断と治療

9. 救急診療における感染症対策

10. ERにおけるエコー活用術 

11. 精神科救急医療 

12. 救急医療の活性化と手術室連動システム

13. ERトリアージの理解を深める

14. 早期リハビリテーションの理解を深める

15. 看護特定行為の実践と課題

16. 救急看護部門のシミュレーション教育システム

17. 多職種連携 高齢者救急医療の現状と未来

 

CPRコンテスト in 中部

  

※ 心肺蘇生選手権 金・銀・銅 賞   採点基準はパンプレットを確認して下さい。

学生さん,医療従事者の皆さん,一般の皆さん,遠慮なく2名一組でご参加下さい。 

皆さまと連携して,充実した内容を提供できるように尽力させて頂きます。多くの皆さまに演題登録を頂きました。

当日は,モーニングセミナーもあります。当日は,多くの皆さまにお集まりいただきたいと考えております。


※ 医学生さん,看護学生さんも,どうぞ遠慮なく,ご参加下さい。

たくさんの教育講演,シンポジウム,一般演題を揃えております。

皆さん,どうぞよろしくお願い申し上げます。


※ 学術集会ポスター http://plaza.umin.ac.jp/jaam-chubu19/overview.html

 

追記 2016年9月27日,2016年10月18日,2016年10月20日,2016年11月08日(ポスター修正), 2016年11月28日 松田直之

後期 第17回日本救急医学会中部地方会 中部地域の救急医療に携わる皆さんの連携と連動として,「救急医療の伝承」そして「躍進する時代の救急医療」を,皆で考える1日となったように思います。教育講演,シンポジウムに加えまして,一般演題におきましても,素晴らしい報告をいただきました。中部地方,日本に,多くの救急科専門医が育つことを祈念しております。救急医療を教えることができるまでに先進するには,とても大変な力量や専門性が必要とされます。これからもどうぞよろしくお願い申し上げます。 松田直之 2016年12月10日(土)

※ 本ブログは,救急一直線「グローバル化への道」より,2016年12月10日より「救急医療の社会との融和」として開始します。


この記事をはてなブックマークに追加

iJMAT 台湾熱傷診療支援活動

2016年10月18日 01時02分13秒 | 救急医療

*************************************************************************************
2016/10/17 iJMAT 2015/06/27 台湾熱傷診療支援活動報告
   〜 The Joint Burn Care Assistance:JMAT in Taiwan 〜
*************************************************************************************

The International Activities in Taiwan by the Joint Burn Care Assistance Team of Physicians from Japan Medical Association and Three Medical Societies 

Matsuda N, Yamada S, Hinoshita T, Sasaki J, Ikeda H, Harunari N, Sakamoto T.

 

内容:2015年6月27日午後8時頃,台湾新北市のウォーターパーク「八仙楽園」において,カラーパウダーを使用した野外コンサートにおいて,カラーパウダーが発火し,粉塵爆発事故が発生しました。2015年6月30日において,熱傷受傷患者数は498名(最終499名),うち入院患者数は398名,うち集中治療管理患者数は277名,平均熱傷面積は44%と報告されました。私達は,日本医師会JMATとして,台湾政府からの要請に基づき,2015年7月12日(日)〜15日(水)の4日間,台湾衛生福利部(厚生労働省)および台湾医師会と連動して5つの主要施設を訪問し,熱傷診療支援を展開しました。この活動記録を,英文にまとめさせていただきました。その後,日本医師会と台湾医師会は,2015年7月30日に台北市内で「災害時の医療連携協定」を締結しました。アジアで初めての「災害医療における医療協力体制」を締結できております。

名古屋大学大学院医学系研究科 救急・集中治療医学分野 松田直之


Introduction

 Cross-border medical support activities began with the Committee of Five, the predecessor of the International Committee of the Red Cross, which was established in 1863.1 In Japan, in addi- tion to the Japanese Red Cross Society, the Japan Medical Association Team (JMAT)2,3 is relied on for medical support in disaster-affected areas. JMAT was active in providing aid in the aftermath of the Great East Japan Earthquake, which struck on March 11, 2011.

 Around 8 pm on June 27, 2015, a dust explo- sion occurred at a water park called Formosa Fun Coast in New Taipei City, Taiwan, when ammable colored powder used at an event exploded. On June 30, the number of burn patients totaled 498 (ultimately there were 499 patients), of which 398 were hospitalized. Of these, 277 were intensive care patients and the average burn coverage was reported to be 44% of total body surface area.

 At the request of the Taiwan Medical Asso- ciation (TMA) and the NGO Taiwan Root Medical Peace Corps (TRMPC), the Japan Medical Association (JMA) dispatched six burn experts recommended by the Japanese Society of Inten- sive Care Medicine (JSICM), the Japan Associa- tion for Acute Medicine (JAAM), and the Japanese Society for Burn Injuries (JSBI). This Joint Burn Care Assistance Team of Physicians by JMA and Three Medical Societies was in Taiwan for the four days from Sunday, July 12 to Wednesday, July 15, 2015 to collaborate with the Taiwanese government, especially Taiwan’s Min- istry of Health and Welfare, in assisting with burn treatment. This report discusses the activities of the team in Taiwan. 

Preparations Leading Up to Burn Treatment Support

 On June 30, JSICM began considering transport- ing burn patients by air to intensive care units in Japan. By July 7, JMA had coordinated with the TMA and Taiwan’s Ministry of Foreign Affairs, and had also brought together the JSICM, JAAM and JSBI to select six members for the team and set the procedures for sending the team. The four days from July 12 to July 15 were designated for activities, with the members serving as advisors on burn treatment but not providing direct medical treatment.

 At 10:30 am on July 12, the members met at the Chubu Centrair International Airport in Nagoya, shared information on the current sta- tus of burn treatment in Taiwan, and conrmed the guidelines for their activities. On arriving at the Taiwan Taoyuan International Airport on China Airlines, representatives from Taiwan’s Ministry of Foreign Affairs and the TRMPC and reporters from many news outlets were waiting. The team then went to Taiwan’s Ministry of Health and Welfare and received information about the burn treatment following the water park accident in New Taipei City. The Ministry and the TRMPC explained the support system and schedule for the team’s stay in Taiwan (Fig. 1). The current status of the 498 burn patents (the nal count was 499) was also reviewed (Table 1).

Visits to Hospitals in Taiwan

 On July 13, the team visited the Tri-Service General Hospital and the Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital, followed by the Cheng Hsin General Hospital on July 14 and the Linkuo Chang Gung Memorial Hospital and Cathay General Hospital on July 15. The team visited the ve hospitals in total that the Taiwan’s Ministry of Health and Welfare had readied for their arrival, and shared information on treatment.

 Each hospital had prepared presentations on severe cases that had been difcult to manage. They shared patient information and discussed treatment and management (Fig. 2). Subsequently, the team went on hospital rounds for the burn center (Fig. 3), the critical care unit, and the hospital wards and toured the operating rooms (Fig. 4), and then thoroughly discussed the management and treatment guidelines for each patient in terms of the management of the burn wound, consciousness, breathing, circulation, infection, nutrition, regeneration and reha- bilitation. The team recognized the advanced burn treatment available at each hospital and tried to share good treatment guidelines among them. The team gave computer presentations of the burn treatment guidelines used in Japan, infection management and skin grafting with articial dermis and cultured epidermal auto- graft (CEA), and then discussed these approaches at each hospital. 

 All of the hospitals that the team visited were treating more burn patients than normally expected, given this emergency situation result- ing in a large number of burn patients. They all faced difculties in ensuring a sufcient number of health care providers, treatment centers for whole body management, local wound management and infection prevention. 

Taiwan’s Medical Volunteer System

 Regarding medical manpower, retired doctors and doctors who had started their own practices returned to the medical center as medical volun- teers to help with the treatment. In addition to these volunteers in Taiwan, if the dispatch of doctors and nurses from Japan were possible, the burden on critical care doctors could be reduced. It was determined that transporting burn patients to Japan, as considered by the JSICM, was not applicable due to the high standard of treatment in Taiwan and the strong desire and expectations of patients and their families to be treated in their own country, as well as the risks associated with wide-area transport. 

Bedside Discussions on Whole-body Management

 All of the ve hospitals used the same approach to whole-body management as Japan uses in its burn treatment. However, not all of the doctors treating patients with multiple burns were expe- rienced in burn treatment. The team was thus able to serve as intermediaries between doctors specializing in burn treatment and doctors with other specialties.

 First, the team gave a presentation on the effective use of dexmedetomidine (DEX) for pain relief and mitigation, and shared informa- tion on the relationship between pain manage- ment and maintaining immunity. DEX4,5 is an α2 adrenoreceptor agonist widely used in Japan during the intensive care phase. In addition to a sedative effect via the locus ceruleus, DEX is effective in easing pain in the trunk of the body. The team discussed the effect DEX could have in easing sympathicotonia, as well as stabilizing circulation.

 As regards respiratory care, the dust explo- sion caused by the corn starch used in the col- ored powder resulted directly in airway burns, lung injuries and accompanying respiratory infections in some patients. The inhalation burn injury6 caused by the dust explosion required attention and careful follow-up. As a result of the respiratory tract injuries caused by burning corn starch adhering to the trachea, extracorpo- real membrane oxygenation (ECMO) was intro- duced. There have been cases in which patients could be removed from ECMO. There were over 20 cases in each hospital of patients requiring articial respirators for pulmonary edema as a result of this kind of airway burn and mass trans- fusions required to manage extensive burns.

 In cardiovascular management, there was a general understanding about the difculty of managing the initial transfusions in the many symptoms present when burns cover more than 40% of the body. The team discussed manage- ment guidelines for uid therapy in the case of severe inammation, as seen with sepsis and burns, including an approach to restoring uid balance using pulse pressure variation (PPV) and stroke volume variation (SVV) for wave- form analysis of pulse waves,7-9 and circulation management through ultrasound scans. In addi- tion, we discussed treatment guidelines for cases in which cardiac tamponade and large-volume pleural effusion, which can occur with transfu- sions in extensive burns, function as restrictive factors for the heart and thus impede circulation. In conrming these individual cases, treatment guidelines were discussed at the bedside and treatment guidelines were shared.

Management of Burn Wounds

 Even 16 days after patients had rst received the burns, there were several cases in which debride- ment of the burn wounds was not yet complete. Since the objective was to save the lives of the many patients with extensive burns, an approach was used in which debridement in a small area was carried out over several days and repeated while the patient was under general anesthesia. There were several severe cases, which were required escharotomies due to circumferential deep burns.

 At each hospital, the team explained the gen- eral process for burn treatment, the target time for completion of debridement, wound treat- ment, methods for cleaning wounds, and the use of topical agents, and shared information on treatment management. The team also gave pre- sentations using computers on the use of cul- tured epidermal autograft (CEA) combined with auto 6 to 1 meshed split thickness skin graft called hybrid method in Japan. In these presen- tations, the method using CEA, which is not yet approved in Taiwan, the “sandwich” method in which articial dermis and autologous skin are combined, negative pressure wound therapy, and a method using silver sulfadiazine were dis- cussed, and treatment guidelines were shared.

Management of Infection and Sepsis

 There were cases in which local infection and respiratory tract infections resulted in sepsis. In addition to enteric bacteria, pathogenic bacteria such as Acinetobacter baumannii, Methicillin- resistant Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Candida spp. were causing prob- lems, and multi-drug-resistant Acineobacter infections were conrmed in particularly high numbers. The team shared information about the status of the management of multi-drug-resistant bacteria in Japan and effective monitoring of bactericide blood concentration levels, as well as the effectiveness of measuring plasma (1→3)-β-D-glucan10 in managing fungi and the appropriate use of antifungal agents.

Coordination with Taiwan’s Ministry of Health and Welfare

 After visiting the hospitals, the team stopped by the Ministry of Health and Welfare every day to report on the status of burn management at the hospitals and share information on its activities. The Ministry considered the use of CEA, which was approved for manufacture by Japan’s Ministry of Health, Labour and Welfare as Japan’s rst human cell/tissue-engineered medical device (product name: JACE®, Japan Tissue Engineering Co., Ltd., Japan)11 on October 29, 2007. In addi- tion to describing the characteristics of CEA and the pros and cons of its use, the team provided specic information on whole-body management, such as the exact skin grafting methods for burns (burn management using articial dermis and CEA that has been preserved), optimizing debridement, wound management using negative pressure wound therapy, methods for clean- ing wounds, infection and sepsis management, and pain management and mitigation. Files of the presentations given by the team were pro- vided to the Ministry of Health and Welfare and the respective hospitals via the TRMPC.

In Closing

 The Joint Burn Care Assistance Team’s work in Taiwan conrmed the need for medical collabo- ration between Taiwan and Japan in accidents resulting in multiple casualties. The visits to the ve representative hospitals—the Tri-Service General Hospital, the Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital, the Cheng Hsin General Hospital, the Linkuo Chang Gung Memorial Hospital and Cathay General Hospital—afrmed the effectiveness of treatment collaborations in emergency situations. The team informed the JMA and Taiwan’s Ministry of Health and Welfare of the need to establish a mutual sup- port system in both countries to respond to multi-casualty events in Taiwan and Japan. Discussions with medical professionals from Taiwan’s Ministry of Foreign Affairs, Ministry of Health and Welfare, the TMA, the TRMPC and others (Fig. 1) demonstrated the importance of medical interaction between the two countries.

Acknowledgments

 We would like to express our deep gratitude to Yoshitake Yokokura (JMA), Masami ISHII (JMA), Tetsuo Yukioka (JAAM), Yoshihito Ujike (JSICM), Hiroaki Nakazawa and Hajime Matsumura (JSBI), the JMA, JSICM, JAAM, JSBI, TMA, the Taiwanese government, especially the Ministry of Health and Welfare, and TRMPC for the support given during our stay in Taiwan. We are grateful for the opportunities to exchange views with representatives from the TMA and Taiwanese government and the chance to give an optimistic report on the direction of joint medical support. Moreover, we are sincerely grateful to everyone at the Tri-Service General Hospital, the Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital, the Cheng Hsin General Hospital, the Linkuo Chang Gung Memorial Hospital and Cathay General Hospital, and Yen Ta Huang (Tzu Chi University), who took time from their busy schedules to have such fruitful discussions with us. We are praying for the recovery of ev- eryone hurt in this incident. 


References

1. International Committee of the Red Cross. https://www.icrc.org/ eng/who-we-are/history/overview-section-history-icrc.htm.

2. Ishii M. Activities of the Japan Medical Association Team in response to the Great East Japan Earthquake. JMAJ. 2012; 55(5):362-367.

3. Ishii M, Nagata T. The Japan Medical Association’s disaster pre- paredness: lessons from the Great East Japan Earthquake and Tsunami. Disaster Med Public Health Prep. 2013;7:507-512.

4. Hoy SM, Keating GM. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation. Drugs. 2011:30;71:1481- 1501.

5. NelsonS,MuzykAJ,BucklinMH,BrudneyS,GagliardiJP.Den- ing the role of dexmedetomidine in the prevention of delirium in the intensive care unit. Biomed Res Int. 2015;2015:635737.

6. Beausang E, Herbert K. Burns from a dust explosion. Burns. 1994;20:551-552.

7. Pinsky MR. Functional haemodynamic monitoring. Curr Opin Crit Care. 2014;20:288-293.

8. Hofer CK, Cannesson M. Monitoring uid responsiveness. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2011;49:59-65.

9. Matsuda N. Treatment strategy for sepsis and septic shock. The Journal of the Japan Medical Association. 2016;144:2031-2035. (in Japanese)

10. Weiss E, Timsit JF. Management of invasive candidiasis in non- neutropenic ICU patients. Ther Adv Infect Dis. 2014;2:105-115.

11. Japan Tissue Engineering Co., Ltd. http://www.jpte.co.jp/english/. 


Figures & Table

 
Figure 1. Coordination with Taiwan Medical Association and Taiwan’s Ministry of Foreign Affairs

The Joint Burn Care Assistance Team’s visit to Taiwan was carried out in collaboration with the Taiwan Medical Association (TMA) and Taiwan’s Ministry of Foreign Affairs. The need to set up a medical system for emergencies, such as wide-area disasters was discussed. In addition, it was confirmed that there is the need to establish legislation through collaboration between the TMA and JMA for emergency medical support systems.

 

Figure 2. Presentations and discussions on severe symptoms

This is an image of discussions of cases at the Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital on July 13, 2015. The situation was tense as the patient’s symptoms were extremely severe. In addition to presentations on cases of severe burns using computer projections and discussions of treatment guidelines, the team visited the rooms of patients with severe injuries and reviewed treatment guidelines on an individual basis in conjunction with the symptoms in each case.

 

Figure 3. Making the rounds of the burn management unit

This is a picture of the team making the rounds of the burn center and the beds in the intensive care unit at the Tri-Service General Hospital on July 13, 2015. The treatment guidelines for individuals were discussed in conjunction with their symptoms, and treatment information was shared.

 

Figure 4. Tour of operating room and specific advice on operations

At the Cheng Hsin General Hospital on July 14, 2015, the team discussed surgical guidelines in the operating room. Debridement of burn wounds, cleaning of wounds and infection management were discussed in full to arrive at management guidelines.

 

Table 1. Number of burn victims in Formosa Fun Coast dust explosion accident

This is the breakdown of the injured as announced by Taiwan’s Ministry of Health and Welfare on June 30, 2015. Initially, 277 patients were in intensive care units. Subsequently, one more person was added and the number of injured was revised to 499. The average burn coverage was about 44%. Of these, 11 people (2.2%) had died as of August 13, 2015, which is an extremely high rescue rate.

 

JMAT Agreement 日本医師会による日台医療連携締結 2015/07/30

 


この記事をはてなブックマークに追加

本紹介 ICU・救急ナース松田塾 呼吸と循環に強くなる!

2016年10月05日 21時16分51秒 | その他のお知らせ

ICU・救急ナース松田塾 呼吸と循環に強くなる!  

発刊 2016年8月23日 学研メディカル秀潤社

学研メディカル秀潤社より,本が出版されています。

呼吸管理と循環管理のあまり教科書に書かれていないエッセンスをまとめました。

 ¥3,023(税込み)

http://gakken-mesh.jp/book/detail/9784780911077.html

病態が急激に変化する急性期の患者に対しては,医療スタッフ皆さんの観察力とアセスメント力がとても大切です。「むずかしい」と思われがちな呼吸と循環の管理について,観察のポイントとして,どこを観察すればよいのか,どうすれば急変の予測ができるのか,見のがしを少なくできるかについて,コツとポイントをやさしく解説しています。人工呼吸管理についても,ポイントの把握がとても大切です。

Round 1 急性期呼吸管理のエッセンス 
Round 2 人工呼吸器の適正使用 
Round 3 急性期循環管理のエッセンス


この記事をはてなブックマークに追加

講義 急性肝不全の管理

2016年10月03日 21時36分27秒 | 講義録・講演記録4

講座 急性肝不全の管理 2016

 

名古屋大学大学院医学系研究科

救急・集中治療医学分野

松田直之

 

はじめに

 肝不全は,広範な肝細胞死から肝臓における蛋白合成や解毒能が低下し,生命維持に障害をきたす病態です。消化管から門脈を介しての肝血流の流入が減じ,それらの肝臓以外への静脈系短絡により,門脈圧は正常な5-10 mmHgから上昇し,門脈圧亢進症が生じ,食道静脈瘤,直腸静脈瘤やメズサの頭(腹壁静脈瘤)のように,消化管出血や静脈瘤破裂に注意が必要となります。消化管からの吸収された分子が門脈を通して肝臓に移行しなくなるため,肝臓の1st pass effectが低下し,肝解毒能などの低下などにより,意識障害として肝性脳症が生じることにも注意します。

 この肝不全は,急性型である急性肝不全と,慢性型である肝硬変に大別されます。欧米における急性肝不全(acute liver failure:ALF)は,従来の日本における肝炎ウイルスによって病理学的に肝炎像が進行する劇症肝炎(fulminant hepatitis:FH)に限らず,肝炎像を伴わない肝不全として例えば,急性循環不全,急性薬物中毒,妊娠,Reye症候群などを含むものとして定義されています。これに照らして,本邦においても急性肝不全の診断基準が2011年に厚生労働省「難治性の肝・胆道系疾患に関する研究班」より公表され,2015年に改定されています1,2)。右心不全やショックの遷延によっても,また,薬物中毒や熱中症においても,肝不全は生じます。

 このような急性肝不全においては,ウイルス性肝炎や右心不全などの要因を明確として,早急に治療指針を立てる必要があります。急性期には,集中治療管理や全身管理が必要となる場合がありますが,その見極めとなる内容を整理できると良いです。本稿では,急性肝不全の診断と治療,そしてショック肝の管理についてまとめます。そして,時期を見て,時折,追記とさせていただきます。

 

急性肝不全の本邦における定義

 急性肝不全の定義と診断基準は,2011年に拡大されており,本邦では「難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究」班の研究報告1,2)が知られています。2016年の段階で,急性肝不全の定義は,「正常肝ないし肝予備能が正常と考えられる肝に肝障害が生じ,初発症状出現から8週間以内に高度の肝機能障害に進行し,プロトロンビン時間(prothrombin time:PT)が40%以下あるいはPT-INR値1.5以上を示すものとされています(表1)。

 肝臓の機能というと,GOTとGPTが上昇する病態と答える学生さんがいますが,肝臓の機能として大切なことは,①蛋白合成,②凝固因子産生,③コレステロール合成,④解毒能です。血清蛋白のうち最も多いアルブミン,抗凝固に関与するアンチトロンビンⅢ,副交感神経や神経筋接合部の活性分子アセチルコリンの分解するコリンエステラーゼなど多くの蛋白を産生しています。

 急性肝不全における意識障害は,肝性脳症が昏睡度としてI度までの「非昏睡型」と,昏睡II度以上の肝性脳症を呈する「昏睡型」に分類されています。また,昏睡型急性肝不全は,初発症状出現から昏睡II度以上の肝性脳症が出現するまでの期間が10日以内であれば「急性型」,11 日以上 56日以内までとして「いいゴロ」が見つかりませんが「亜急性型」に分類しています。

 一方,肝性脳症における昏睡度の判定には,成人では犬山分類(表2)3)が現在も用いられています。劇症肝炎は,例えば,肝性脳症Ⅱ度以上,初発症状の出現から10日以内の昏睡の発症として,急性昏睡型肝不全に分類できます。また,小児では「第5回小児肝臓ワークショップによる小児肝性脳症の分類」(表3)が用いられています。日本における小児劇症肝不全の発生数は,2016年までの段階で年間約10〜20例であり,成人劇症肝炎の年間約1,000例と比べると非常に少ないという特徴があります。

 

 急性肝不全の発症原因の評価

 急性肝不全においては,発症に関与する要因の評価が必要です(表4)。要因,この原因についての治療は炎症の進行を抑制するために不可欠となります。急性肝不全の治療では,2次的な増悪を抑制するために「呼吸と循環の安定化」に注意しますが,付け加えてウイルス性要因と薬剤性要因の評価を行ないます。ウイルス性要因については,IgM-HAV,HBs抗原,IgM−HBc抗体,HBV-DNA,HVC抗体,HCV-RNA,IgA-HEV,HEV-RNA,およびEpstein-Barr virus(EBV),サイトメガロウイルス(Cytomegalovirus:CMV)の評価を行っています。

 EBVに対する抗体は,外殻抗原(viral capsid antigen:VCA),核内抗原(EBV- associated nuclear antigen:EBNA),早期抗原(Early Antigen:EA-DR)の3種の抗原をターゲットとする抗体を評価します。早期抗原EAには,アルコール非感受性のEA-Dとアルコール感受性EA-Rがあり,合わせてEA-DRと呼ばれています。EBVウイルスが溶解感染を起こした時にVCAとEA-DRが発現することが知られており,一方,EBNAは潜伏感染において発現するようです。EBVは伝染性単核症の原因ウイルスとして特に有名ですが,この急性期などのように,IgM-VCA抗体が出現する場合,EBV感染の確定診断となります。また,IgG-VCA抗体はEBVの既感染状態で陽性となりますが,感染増悪,すなわち再活性化により異常高値となりますので,IgG-VCA抗体の異常高値においてはEBV感染の増悪を疑います。その上で,EBNA抗体は初感染の回復期から陽性になり,持続的に検出される傾向があることに注意します。以上より,急性肝不全におけるEBVの評価4)としては,IgM-VCA抗体とEBNA抗体または,IgG-VCA抗体のペア血清とEBNA抗体を検査します。再活性化したEBVに対してはIgG-VCA抗体や IgG-EADR抗体を評価します。保険未収載ですが,血液中のEBV量を定量できます。

 そして,CMVが肝炎を誘導することも知られています5, 6)。CMVにおいては,IgG-CMV抗体は既感染,IgM-CMVは新規感染として評価する。ウイルス迅速同定にはシェルバイアル法,CMV抗原血症検査としてCMVアンチゲネミア法,さらに尿,血液,唾液,骨髄液,BAL液など各種検体からCMVのDNA定量を行います。

 呼吸および循環が肝不全に与える影響については,肝臓や全身の虚血の評価が重要です。全身や肝臓の低酸素を導く要因は,①低酸素血症,②貧血(Hb<7 g/dLに注意),③静脈うっ血(拘束性ショック,右心不全),④低心拍出量・低血圧であり,適時,代謝性アシドーシスの進行(base excess)と血清乳酸値推移を動脈血ガス分析で評価し,時系列での虚血評価の中で肝不全の治療を展開します。その上で,薬剤性要因などにおいては,その早急な代謝を考慮することが必要です。また,自己免疫に関する評価も必要となります。

 自己免疫性肝炎は,自己抗体の検出パターンで 1型と2 型に分類されています。本邦では1 型が多く,抗核抗体または抗平滑筋抗体が陽性となる特徴があります。2 型は抗 LKM-1 抗体が陽性となる特徴があり,欧米の若年層に多く,本邦では少ないとされています。 自己免疫性肝炎については,1型における抗核抗体や抗平滑筋抗体,2型におけるLKM-1やPD-1などの自己抗体の陽性,血清IgGの高値を確認します。日本人では約60%の症例でHLA(human leukocyte antigen)-DR4陽性,欧米ではHLA-DR3とHLA-DR4 の陽性例が多いことから,これらの自己抗体の発現には遺伝的素因が関与していると考えられています。本邦における「難治性の肝・胆道疾患調査研究班」による全国集計では約1,000名が自己免疫性肝炎として登録されており,約10,000名の自己免疫性肝炎が本邦に存在すると推定されています。本邦の自己免疫性肝炎は,50〜60歳代の女性に発症し,慢性肝炎となりやすいことも知られています7, 8)。自己抗体に対しては,ステロイドで効果的に抑制できる可能性があります(表5)。

 一方,小児肝不全の発症要因としては,先天性心疾患などによる心不全要因に加えて,B 型肝炎や単純ヘルペスの母児感染例における抗ウイルス薬投与,自己免疫性肝炎,血球貪食症候群などが知られています9)。幼少時期には,感染症として単純ヘルペスウイルス,アデノウイルス,エコーウイルス,コクサッキーウイルスなどのウイルス感染症,先天代謝異常として,新生児ヘモクロマトーシス,ミトコンドリア脳筋症,果糖不耐症,α1アンチトリプシン欠損症,ガラクトース血症,チロジン血症,Zellweger症候群(ペルオキシソーム形成異常)などに注意が必要となります。学童期以降は,熱中症,バルプロ酸,アセトアミノフェン,サリチル酸などの薬剤性肝障害,自己免疫性肝障害,Wilson病などによる肝不全に注意します。

 

 急性肝不全の管理

 急性肝不全では,肝細胞死に伴う肝細胞やミトコンドリアから放出される細胞壊死分子が全身性炎症を導きます10-12)。これらは,近年はdamage-associated molecular patterns(DAMPs)12)として概念が整理されてきていますが,全身性炎症として急性肺傷害,ショック,急性腎傷害,播種性血管内凝固(disseminated intravascular coagulation:DIC)を誘導します。急性肝不全では,このような肝細胞死に伴う2次性に多臓器不全の誘導が起こりますし,直接に肝性脳症による意識障害,門脈圧亢進に伴う心前負荷上昇,消化管浮腫とbacterial translocation,胸水および腹水などの3edスペース形成,脾機能亢進に伴う血小板減少症なども導かれ,このような「肝臓の急性虚血」の表現型として「ショック肝」という呼称が用いられます。

1. 感染防制御の多職種間における徹底

 急性肝不全の管理においても,他の急性期病態と同様に,接触感染予防策の徹底が必要です。血液浄化法に用いる挿入したカテーテルや中心静脈路に対する接触感染は,特に予防に注意すべきです。急性肝不全における予防的抗菌薬については,現在までに推奨するエビデンスはありませんので,予防的抗菌薬の投与を推奨していません。急性肝不全では,呼吸数が速く交感神経緊張のあるときなどは特に,好中球やリンパ球の機能が低下します。易感染状態にあることに注意し,感染兆候の出現した際には,血液培養検体を直ちに2セット以上提出し,グラム陽性菌およびグラム陰性菌を念頭においた広域抗菌薬を治療的抗菌薬として投与するようにします。

2.意識・呼吸・循環の安定化

 意識・呼吸・循環の安定化は,併行して三位一体として対応します。急性肝不全では,まず肝性脳症の昏睡度(表2)を評価し,頭蓋内圧(intracranial pressure:ICP)の上昇に注意した管理とします。特に肝性脳症Ⅲ度以上では脳還流圧(>60 mmHg;70 mmHgを推奨)を維持することが大切です。平均血圧80 mmHgで管理していれば,ICP 20 cmHgの時に脳還流圧はギリギリ60 mmHgとなります。脳浮腫状態としてICPが上昇している状態では,原因となる昏睡惹起分子を血液濾過(hemofiltration:HF)で補助的に除去することを検討する一方で,適切に鎮静し,グリセオール(200 mL, 1日3回投与)などでICPを低下させるようにします。

 ICPモニタリングを安全に施行できると良いですが,血小板数や凝固因子産生の低下のための出血合併症として安全管理面での賛否両論があり,頭部CT像や瞳孔径で代用することが多いのが実状となっています。成人における急性肝不全の鎮静については私は,呼吸数20回/分以下を目標としたフェンタニール持続投与による交感神経緊張の緩和,デクスメデトミジン持続投与(0.2-0.7μg/kg/時)によるせん妄と不穏の抑制,昼夜の覚醒リズム作成としてラメルテオン内服(8 mg PM8:00),プロポフォール持続投与の併用(30-100 mg/時:夜間PM10:00-朝方AM6:00)をお勧めしています。交感神経緊張の変動は,①呼吸数変動,②心拍数変動,③リンパ球数変動などで日々のモニタリングとしています。その上で,鎮痛と鎮静については,日本集中治療医学会などの鎮痛・鎮静ガイドラインなどを参考とし,Richmond Agitation-Sedation scale(RASS)などの鎮痛鎮静スケールを用いた適正管理とし,人工呼吸管理中はspontaneous breathing trial(SBT)を必須とし,日内変動として昼夜の生体リズムを持たせることを重視するように指導しています。

 以上において,適切な交感神経緊張抑制に対する呼吸補助策として,まずhigh flow nasal cannula(HFNC)(流量45 L/分)を併用し,無気肺の軽減,吸入期酸素濃度の低下に役立てるとよいでしょう。また,マスクによる用手的換気補助や気管挿管においては,ICP上昇に対すて,十分に注意してください。30 cmH2Oを超える気道内圧により,脳浮腫を助長してしまう可能性があります。吸痰時などのために,ジャクソンリース回路での加圧,吸痰時のファイティング,気管支鏡による吸痰での咳反射,高いpositive end-expiratory pressure(PEEP),硬便の排便などに注意が必要な状態です。

 循環管理については,低蛋白血症や血管透過性亢進により,血管内ボリュームが維持しにくい一方で,上大静脈領域と下大静脈領域での血流分布に異常が生じてくる場合もあります。このような循環管理において大切なことは,パルスオキシメータや観血的動脈圧におけるパルス波の観察とエコーによる適時評価です(2008年1月3日:救急一直線:講義 パルスオキシメータおよびA-lineの圧波形の読み方)。胸水,心嚢液などは,拘束性要因として,急性肝不全をショック肝に移行させやすい因子ですし,無気肺を進行させる可能性がありますので,十分に注意することが必要です。

3.ショック肝の阻止

 心臓の肝臓に与える因子として,心拡張能に十分な注意が必要である。集中治療管理では,適時,心エコーを行い,心嚢液,心前負荷,心機能を評価します。心拡張能を傷害させる因子として注意が必要なものは,①拘束性要因(大量胸水,気胸,心嚢液),②心筋細胞の細胞内カルシウム過負荷(pH低下,低体温,アドレナリン作動性β受容体刺激,慢性心不全,交感神経緊張),③肺高血圧(肺血栓塞栓症,肺動脈内皮細胞傷害を含む)です。血圧低下を来し,虚血としてショックが遷延した際にも,急性肝不全が進行し,ショック肝となります。このため,ショックに関しては1時間を目安としてできる限り速やかにショックを離脱することが必要です。また,pH低下におけるドブタミンなどのβ受容体刺激薬の使用は,心拡張不全を誘発する可能性があり,注意が必要です。一方,ショック肝として,肝逸脱酵素の3桁以上への急上昇を認めた際には,肝臓のミトコンドリア等のDAMPsの希釈と排泄として,適切な輸液とし,利尿を「原尿」として維持することが必要です。このような状態では多くの炎症性リガンドが血中および組織内で濃度を高めており,炎症性多臓器不全の併発を緩和させる工夫が必要です。カテコラミンとして併用するのは,体血管抵抗を調節する目的としてのノルエピネフリン(0.05〜0.2μg/kg/分)であり,極めて心機能が低下している場合にのみアドレナリン(0.07~0.2μg/kg/分)を考慮します。これらは,少量から緩徐に増量して用いることを原則とし,絶えず減量するように試みることが大切です。

 4.腎管理と血液浄化法

 急性肝不全は,炎症性リガンド,DAMPs反応,腎静脈うっ滞(腎後負荷増大),心拡張不全などの要因により,急性腎傷害(acute kidney injury:AKI)を合併しやすい病態です。上述の方法で,意識・呼吸・循環を安定させる過程で,尿量0.5/kg/分を維持できるように管理します。

 AKIの進行は,Improving Global Outcomes(KDIGO)分類13, 14)などに準じて,尿量0.5/kg/時に維持を目標とし,クレアチニンの変動として評価します。この際に,フロセミドは,ループ利尿薬として尿細管再吸収を抑制するものであり,心前負荷や肝腎後負荷を軽減する上では有効ですが,炎症や増殖性病態の管理には不適切であることに注意します。急性肝不全の急性期においても,適切な心前負荷のない状態でのフロセミドは,インターロイキン-6などの炎症性分子やTGF−βなどの線維芽細胞増殖作用分子を蓄積させる可能性があり,注意が必要です。また,炎症期や増殖期のうっ血に対しては,ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド(hANP:0.02μg/kg/分レベル)を併用することをお勧めしています。

 利尿については,尿浸透圧と尿中クレアチニン排泄を評価する過程で,有効な濾過を維持することが大切です。このような原尿維持ができていない場合は,持続濾過(continuous hemofiltration:CHF)とし,20 mL/分あるいは30 mL/分の濾過として,腎臓の濾過機能を補助するようにします。意識障害が著明なときには,high volume CHFとして,約8時間で40Lの濾過を計画します。私は,膜面積2.1 m2,血流速度 500 mL/分,100 mL/分の濾過により,50kDa以下の中分子と小分子を通常の腎機能レベルに除去する方法を用いています。このろ液量に対する補液として,血漿交換のように新鮮凍結血症(fresh frozen plasma:FFP)を用いる場合もあります。また,アンモニアなどの小分子の除去を中心とする場合は,high flow hemodialysis(HD)を併設し,high volume high flow HDFとする場合もあります。しかし,このような意識改善のためのhigh volume high flow HDFは,肝細胞崩壊やアンモニアの再分布の時系列に影響を受けるため,意識改善までに少なくとも3日以上の施行を必要します。

 一方,長期管理として慢性腎不全に移行した場合に,腎性貧血としてエポジン®(エリスロポイエチンβ)などのエリスロポイエチン製剤を併用する場合があります。エリスロポイエチンは分子量約30kDaの糖蛋白です。PMMA膜やPMX-DHPなどの一部の血液浄化膜に吸着されること15)に注意が必要です。慢性透析患者さんに対して,エポジン®であれば通常は6,000国際単位を1週間毎に使用しますが,これは間欠的HDにおける一つの指標です。持続濾過CHFの場合には,濾過流量が20 mL/分であれば,通常量のエポジンは約5日で濾過されますし,使用している膜がPMMA膜であれば約2~3日で血中より消去される可能性があります。

5.凝固・線溶系の管理

 急性肝不全においては肝臓での凝固因子産生が低下するために,出血合併症に注意し,フィブリノゲン,PT-INRおよびAPTT比を1.5以下の管理としてFFP)を補充します。一方,炎症により線溶系は抑制されるため,フィブリン分解産物(FDP)やD−ダイマーは,炎症の急性期では一般に異常高値とはなりません。一方,腹水や胸水がある場合には,フィブリノゲンが腹水中や胸水中に漏出するため,血中にFDPとして再分布し,FDPが高値となります。このように,FDPはフィブリノゲン分解産物(1次線溶)とフィブリン分解産物(2次線溶)の両者を反映しますが,D-ダイマーはフィブリン分解産物(2次線溶)の最小単位ですので,血性でない限りは腹水や胸水に影響されにくい特徴があります。FDPがD-ダイマーに比べて有意に高値である場合には腹水量や胸水量をエコーなどで評価することでアセスメントとします。

 FFPの補充については,循環血液量と循環血漿量を考えます。循環血液量を,エコーで推定することもお勧めします。循環血漿量は,循環血液量としての約70 mL/kgに(1−ヘマトクリット値/100)をかけたものですので,一般には約40 mL/kgレベルです。このため,凝固因子の血中濃度を約20~30%上昇させるのに必要な新鮮凍結血漿(FFP)は,理論的には8~12 mL/kg(40 mL/kgの20~30%)です。60 kgレベルであれば4単位(800 mL血液分)レベルとなると思います。以上を含めて,急性期には出血合併症を生じないレベルのフィブリノゲン,PT-INRおよびAPTT比を凝固検査として提出し,FFPの1日使用量を時系列で評価していきます。

 また,全身性炎症に伴い,肝臓,脾臓,肺を含めて全身性に血管内皮に血小板が沈着し,急激な血小板減少が生じます。このような凝固亢進期では,トロンビン活性が高まることで,アンチトロンビン(AT)活性が低下しやすい状態となります。急性肝不全に伴う肝臓でのAT産生低下に加えて,炎症性にAT消費が進むため,肝内凝固や脾内凝固,さらには様々な血管内皮細胞傷害の抑制のためにATやリコンビナントトロンボモジュリンを補充する場合があります。AT補充については,全身性血小板沈着を抑制することを目標とした播種性血管内凝固(disseminated intravascular coagulation:DIC)の治療としてに,AT活性値>70%が期待されます。私は,出血合併症を減じるために,2010年よりAT製剤は24時間持続投与で用い,ATの活性値の極端な上昇を抑え,トラフ活性値としてAT活性値>70%を目標として使用することを推奨しています。

 6.急性肝不全で考える栄養療法

 急性肝不全においては,アンモニアや尿素窒素が上昇しやすいために,蛋白を含む栄養制限をする傾向がありますが,低栄養状態を避けるために25 kcaL/kg/日を目標とした適切な栄養管理とできるとよいです。この際に注意する内容は,①アミノ酸バランス,②微量元素,③ビタミン,④脂質のモニタリングです。

 アミノ酸補充については,1日量1.2 g/kgを最低量として維持することは,生命維持の基本と考えられています。しかし,チロシン,チロキシン,フェニルアラニン,トリプトファン,ヒスチジンの5つの芳香族アミノ酸(aromatic amino acid:AAA)や脂肪族アミノ酸のメチオニンなどの代謝は,肝機能低下状態で遅れ,アンモニアが蓄積することに注意しなければなりません。一方で,バリン,ロイシン,イソロイシンなどの分枝鎖アミノ酸(branched chain amino acid:BCAA)は,アンモニア代謝の基質となります。このため,血液中のBCCA/チロシン比(BTR)やBCAA/AAA比(Fisher比)を評価し,アミノ酸バランスを分枝鎖アミノ酸BCAAに傾ける管理となる場合があります。

 このFisher比が低下している場合には,芳香族アミノ酸やメチオニンの投与量を下げるために,アミノレバン®,モリヘパミン®などの肝不全用アミノ酸製剤を使う場合もあります。芳香族アミノ酸や含硫アミノ酸を減らして Fischer 比を正常に維持できるように工夫します。臨床研究エビデンスとしてのBCAAは,2015年のCochrane Database16においては肝性脳症の軽減には有用とされていますが,死亡率を改善するまでには至っていません。また,実臨床では,腸内細菌層の維持として乳酸菌,ビヒズス菌,カルピス菌,ラブレ菌などのプロバイオティクスを経腸投与することで,肝性脳症を軽減させようとする試みがあります。さらに,経腸栄養を最小量とし,中心静脈路より肝不全用アミノ酸製剤を併用する場合があり,いずれにしましても,消化管におけるバクテリアのアンモニア産生,肝臓での芳香族アミノ酸によるアンモニア産生に注意する一方で,どのようにアミノ酸投与を行なうかが,栄養面での鍵となります。

 また,脂質代謝においては,リン脂質や総コレステロール,リン脂質,リポ蛋白が低下する可能性に注意します。総コレステロール,トリグリセリド,リポ蛋白,全脂質検査などの脂質評価を必要な時期に行い,脂質の補充を少なくとも下限領域レベルまでには適正化しなければなりません。肝不全に使用される傾向がある経腸栄養剤ヘパン®(EAファーマ株)1包 80 g中には,ダイズ油 2.80 g,トコフェロール酢酸エステル 16.6 mg,レチノール酢酸エステル 720 IU,エルゴカルシフェロール 3.8 μgです。一方で,経静脈投与として用いられているイントラリピッドやイントラリポスは,脂質モニタリングのできない環境では塞栓症や凝固障害助長のために禁忌とされています。この観点では,1%脂肪製剤として使用されているプロポフォールも原則としてしよう禁忌となります。以上には留意して対応する必要があります。

 急性肝不全において経腸栄養を完成させる基盤としては,まず虚血や下血を起こさなさない呼吸・循環・凝固線溶の管理に注意し,消化管が浮腫化しないうちに早期に経腸栄養を完成させることが必要となります。その上で,①アミノ酸バランス,②亜鉛やセレンを含む適切な微量元素,③ビタミン,④脂質の補充を経腸投与できると良いです。

7.急性肝不全の治療・薬物療法

 ウイルス病態では抗ウイルス薬と免疫グロブリン療法,自己免疫病態ではステロイド療法,大量免疫グロブリン療法,血漿交換法を検討します。肝臓については,ウルソデオキシコール酸(1日600 mg,1日最大量 900 mg,3分割,経管投与),強力ネオミノファーゲンC®(1日最大量100 mL 静注)を併用します。強力ネオミノファーゲンCには,DAMPs阻害,肝庇護剤として注目しています。

8.肝移植の選択と管理

 本邦における肝移植の10年生存率は70%以上です17)。他の重症疾患と比較しても良好な治療成績であり,集中治療で十分な効果が得られずに非代償性肝硬変に至った場合には,肝移植を治療の選択肢とすることが適切と思います。非代償性肝硬変では,Child-Turcotte-Pughスコア7点以上で臓器移植ネットワークの脳死肝移植待機リストに登録が可能となります。その上で,the Model for End-stage Liver Disease(MELD)スコアにおける17点以上では,肝移植待機中の死亡率が移植後の死亡率を有意に上回ることが報告されています18)。MELDスコア(メイヨークリニック計算表MELD Calculator:https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/meld-calculator/)は,ビリルビン,プロトロンビン時間,クレアチニン,透析治療の有無で算出されるスコアであり,17点以上では肝移植を急ぐ方針となります。肝移植に向けた集中治療管理では,① 意識状態の維持(脳浮腫回避,頭蓋内出血および脳梗塞の回避),② 感染制御(血流感染予防,無気肺予防を含む),③ 出血合併症の回避,④ 腫瘍合併の否定,⑤ 筋萎縮の回避,⑥ 水・電解質管理(ナトリウムバランスなど),これらの6つを重視します。

 

メッセージ

 急性肝不全やショック肝では,対症療法にとどまらずに,成因を評価し,成因を治療することが重要です。それを支える全身管理として,接触感染予防策の徹底,感染管理,意識,呼吸,循環,腎臓,電解質,凝固線溶,栄養,リハビリテーションなどを統合的に評価し,実践することが必要です。肝機能低下の重症病態においては,感染や虚血は,炎症誘導因子として,全身状態を複雑化したものとして悪化させることに注意しなければなりません。炎症の遷延を避け,早期から適切な栄養とリハビリテーションを目標とし,筋萎縮を避ける必要があります。本稿は,2016年度版として用意したものです。適時追記と改定を行います。急性肝炎およびショック肝の全身管理として,参考とされてください。

 

文 献

1. 持田 智, 滝川康裕, 中山伸朗, 他. 我が国における「急性肝不全」の概念, 診断基準の確立: 厚生労働省科学研究費補助金 (難治性疾患克服研究事業) 「難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究」班, ワーキンググループ-1, 研究報告. 肝臓 2011; 52: 393-398.

2. 持田 智. 急性肝不全: 概念, 診断基準とわが国における実態. 日本消化器病学会雑誌 2015; 112: 813-821.

3. 第5回大山(小児肝臓)ワークショップ. 日児誌.1989;93:212-214.

4. Doğan I, Ergün M, Cindoruk M, Unal S. Acute hepatitis induced by Epstein-Barr virus infection: a case report. Turk J Gastroenterol. 2007;18:119-21.

5. Davalos F, Chaucer B, Zafar W, Salman S, Nfonoyim J. Dasatinib-Induced CMV Hepatitis in an Immunocompetent Patient: A Rare Complication of a Common Drug. Transl Oncol. 2016;9:248-50.

6. Komura T, Ohta H, Nakai R, et al. Cytomegalovirus Reactivation Induced Acute Hepatitis and Gastric Erosions in a Patient with Rheumatoid Arthritis under Treatment with an Anti-IL-6 Receptor Antibody, Tocilizumab. Intern Med. 2016;55:1923-7.

7. 厚生労働省「難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究」班編.「自己免疫性肝炎(AIH)の診療ガイド」 文光堂,東京,2011

8. 恩地森一,銭谷幹男,山本和秀,他. 自己免疫性肝 炎の診断指針・治療指針(2013 年).肝臓 2013; 54:723-725.

9. 松井 陽.小児劇症肝炎(急性肝不全)の全国調査.「難治 性の肝・胆道疾患に関する調査研究」平成 17 年度 研究報告書.

10. Eleftheriadis T, Pissas G, Liakopoulos V, Stefanidis I. Cytochrome c as a Potentially Clinical Useful Marker of Mitochondrial and Cellular Damage. Front Immunol. 2016;7:279.

11. Shi Q, Yang X, Mattes WB, et al. Circulating mitochondrial biomarkers for drug-induced liver injury. Biomark Med. 2015;9:1215-23.

12. Wenceslau CF, McCarthy CG, Szasz T, et al. Mitochondrial damage-associated molecular patterns and vascular function. Eur Heart J. 2014;35:1172-7.

13. Kellum JA, Lameire N; KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care. 2013;17:204.

14. Lameire N, Kellum JA; KDIGO AKI Guideline Work Group. Contrast-induced acute kidney injury and renal support for acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 2). Crit Care. 2013;17:205.

15. Mori H, Hiraoka K, Yorifuji R, et al. Adsorption of human recombinant erythropoietin on dialysis membranes in vitro. Artif Organs. 1994;18:725-8.

16. Gluud LL, Dam G, Les I, et al. Branched-chain amino acids for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 :CD001939.

17. 市田隆文,玄田拓哉,平野克治. わが国における脳死肝移植医療の現状と問題点. 肝臓 2015;56:79-87.

18. Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, et al. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant. 2005;5:307-13.

 

表と図

表1 急性肝不全の定義と分類

表2 成人肝性脳症に対する犬山分類

 

表3 小児肝性脳症の分類

 

表4 急性肝不全における発症要因の評価

 

表5 自己免疫性肝炎の診断指針・治療指針

表6  急性腎傷害 KDIGOクライテリア

参照 メイヨークリニック計算表MELD Calculator

the Model for End-stage Liver Disease(MELD)スコアにおける17点以上では,肝移植待機中の死亡率が移植後の死亡率を有意に上回ることが報告されています。


この記事をはてなブックマークに追加

講義 救急・集中治療領域における免疫学的考察と臨床研究の重要性

2016年09月18日 21時05分43秒 | 論文紹介 臨床研究

講義 救急・集中治療領域における免疫学的考察と臨床研究の重要性

 

名古屋大学大学院医学系研究科 救急・集中治療医学分野

松田直之

 

はじめに

 免疫(immunity)は,異物に対する生体の防御機能であり,ローマ共和制時代の元老院議員の課税や罰則の法的免除を意味するimmunitasを語源とする1)。生体の免疫反応は,大きく2つに分類され,生まれながらに既に獲得している自然免疫(innate immunity)や天然免疫(native immunity),そして微生物や癌などの異物により刺激されて防御能力を獲得する適応免疫(adaptive immunity)の2つのパターンが知られている。

 このような免疫は,白血球系細胞と上皮細胞などの協調と調和の中で行われる。自然免疫では,好中球,マクロファージ,ナチュラルキラー細胞(NK細胞)などの食細胞と補体が重要な役割を担う。これらの食細胞には,異物を認識するToll-like受容体やスカベンジャー受容体などの細胞内情報伝達系が存在する。一方,適応免疫は,Bリンパ球とBリンパ球が産生する抗体が中心的役割を担う。抗体は,ウイルスや毒素などの異物の暴露から2〜4日遅れて,Bリンパ球より産生される。

 虚血,細胞死,感染,異物などの生体侵襲は,交感神経と副交感神経の自律神経バランス,炎症性サイトカインと抗炎症性サイトカインのサイトカインバランス,ホルモン分泌変化において,免疫担当細胞に細胞数および機能変化をもたらす。外傷,crash症候群,環境異常症の管理においては虚血と壊死の側面から,感染症学については異物に対する観点から,ミトコンドリア細胞死とともに生体侵襲を捉え,基礎研究では創薬基盤形成を目標とし,臨床研究の側面からはこれらの管理学を発展させる必要がある。本稿は,生体侵襲の与える免疫機構への影響を総論としてまとめ,適時,内容をアップグレードさせることで,救急・集中治療医がその専門性をより一層に高めるために,生体侵襲と免疫の関係についての理解を深めることを目的とする。

 

1.自然免疫と細胞性免疫

 生体が展開する免疫反応は,発生面では自然免疫と適応免疫,機能面では細胞性免疫と体液性免疫の大きく2つに分類される。これらに関与する免疫担当細胞は,骨髄の造血幹細胞(hematopoietic stem cell:HSC)2)に由来し,HSCの分化したものである(図1)。細胞性免疫は,主に好中球,マクロファージ,樹状細胞が担当する。液性免疫は,Bリンパ球の抗体産生が重要であり,ウイルスなどの異物に対する中和と排除をもたらす。

 細胞性免疫として貪食能力を持つ細胞は,食細胞(phagocyte)と呼ばれる。食細胞は,好中球,マクロファージ,樹状細胞である。好中球は,ヒト成人の末梢血で40~70%(約65%)を占め,ヒトの自然免疫における中心を担う。マクロファージは,単球が分化したものであり,組織に移行する中で,ミクログリア(脳),肺胞マクロファージ(肺),クッパー細胞(肝臓),メサンギウム細胞(腎臓),破骨細胞(骨),ランゲルハンス細胞(皮膚),類上皮細胞,巨細胞などとして機能する。また,樹状細胞は,末梢に存在する時期の未成熟な状態では微生物や異物を取り込む働きを持ち,末梢で勉強すると成熟型樹状細胞として組織からリンパ組織へ移動し,さらに長い樹状突起を伸し,二次リンパ組織内でTリンパ球と結合し,Tリンパ球を活性化させる。Tリンパ球を活性化させる際に,樹状細胞の役割は大きい。このような食細胞において,異物との関わりを外傷管理や手術管理で考えることは重要であり,食細胞機能がどのように修飾されるかの評価は診療において重要である。

 組織における上皮系細胞,血管内皮細胞,そして,免疫担当細胞として好中球,マクロファージ,幼若型樹状細胞のような食細胞は,Toll-like受容体3-5)やスカベンジャー受容体6-8)を発現し,自然免疫や死細胞の除去に寄与している。スカベンジャー受容体は,異物や死細胞の貪食を行うものであり,炎症期における重要な役割を担う。スカベンジャー受容体6-8)は,表1にように直接に結合する自然免疫型受容体と補体や抗体によってオプソニン化された粒子に反応するオプソニン受容体に区分されている。

 一方,好塩基球,好酸球,肥満細胞は,消化管,呼吸器,尿管の粘膜上皮における生体防御に関与している。これらの好塩基球,好酸球,肥満細胞は,直接に異物を認識できるが,貪食能はなく,細胞質内の顆粒分子を細胞外に放出することで,異物を除去する。寄生虫などの大きな異物に対して効力を持つ。

 

2.適応免疫と体液性免疫

 適応免疫と体液性免疫に関与するリンパ球は,血液中では総白血球数の20~40%(約30%)であり,骨髄で成熟するBリンパ球と,胸腺で成熟するTリンパ球9-11)に分類される。リンパ球数が減少する病態は,低栄養と交感神経緊張であり,ウイルス感染症やエイズでも低下する。リンパ球のうち,液性免疫として抗体を産生するのはBリンパ球である。Tリンパ球は,細胞傷害性T細胞(cytotoxic T cell,キラーT細胞)とヘルパーT細胞(helper T cell)の2つに分類され,細胞傷害性T細胞は,ウイルスやレジオネラなどの細胞内寄生微生物を傷害させる。ヘルパーT細胞は,B細胞の抗原産生を活性化させる補助的な作用を持ち,さらに好塩基球,好酸球,肥満細胞の活性化に関与する。また,リンパ球の中には,細胞膜上に抗原特異的受容体を発現させていないナチュラルキラー細胞(NK細胞)12, 13)が存在する。ヘルパーT細胞やNK細胞は,異物を認識する際に,主要組織適合遺伝子複合体(major histocompatibility complex:MHC)を用いる特徴がある。

 

3. MHC分子の発現と機能

 ヒトのMHCは,MHCクラスⅠ分子14, 15)とMHCクラスⅡ分子16 ,17)として2つのクラスターに分類されており,これらは遺伝子領域6p21.3で転写される。このゲノム領域は,免疫に関与する多くの分子を産生する領域であり,免疫応答の中心をなす領域である。翻訳後のMHCは,α鎖,β鎖および結合するペプチドの3量体であり,MHCクラスⅠ分子のβ鎖はβ2ミクログロブリンである。結合できるペプチド長は,MHCクラスⅠ分子でアミノ残基8~10個,MHCクラスⅡ分子で10~20個である。MHCはそれぞれ,細胞傷害性T細胞とヘルパーT細胞の機能において重要な役割を担う。

 MHCクラスⅠ分子14, 15)は,細胞傷害性T細胞だけではなく,ほぼすべての細胞に存在しており,細胞質内でプロテアーゼにより消化されたベプチドと結合し,細胞膜上へ輸送する機能を持つ(図2)。一方,MHCクラスⅡ分子16 ,17)は,B細胞,マクロファージ,樹状細胞,NK細胞に高密度で発現しており,エンドソームで分解されて産生されたペプチドを細胞膜上に運搬し,ヘルパーT細胞による補助作用を強化する働きをする。例えば,B細胞では,抗体を細胞膜表面に膜型受容体として持つため,ここに結合した抗原をエンドサイトーシスとして細胞内へ運搬し,リソソームでペプチドに分解されるとMHCクラスⅡ分子により細胞膜上に運搬され,結合したヘルパーT細胞がB細胞の形質細胞への分化を誘導し,抗体産生を高める(図3)。また,マクロファージではMHCクラスⅡ分子を発現しており,マクロファージに内で消化されたペプチドをマクロファージの細胞膜上に発現させ,ヘルパーT細胞との連動によりマクロファージを活性化させる(図4)。このように,MHCクラスⅡ分子は,細胞内のペプチドを細胞膜上に運搬し,細胞膜上に発現させ,B細胞,マクロファージ,樹状細胞, NK細胞の機能を高める作用を担う。 

 また,MHCには,CD4やCD8などの共同受容体(co-receptor)が存在し,胸腺におけるT細胞の分化を補助している。CD8は,MHCクラスⅠ分子の共同受容体であり,細胞傷害性T細胞の異物に対する認識を高める。一方,CD4は,MHCクラスⅡ分子の共同受容体であり,マクロファージ,樹状細胞,およびB細胞の異物認識を高める。

 

4.補体の活性化と機能

 補体18 ,19)は,自然免疫として細胞貪食に関与するほか,抗原のオプソニン化,標的細胞への細胞膜傷害性分子複合体(membrane attack complex)18-20)の活性化,抗体産生促進などを主作用とする。この補体系は,約30種類の血清蛋白と膜蛋白で構成されている。C1~C9の補体蛋白, B因子,D因子,マンノース結合レクチン関連セリンプロテアーゼMASP(-1, -2, -3),プロペルジンなどが代表的分子である(表2)。補体の活性化は,①抗原・抗体複合体による古典的経路,② 病原菌細胞膜に結合した抗体による第2経路,③ マンノース結合レクチンやリガンド結合型フィコリンなどによるレクチン経路の3つの経路(図5)が知られており,補体受容体(表3)を介した反応として説明できる。補体欠損による病態としては,感染症罹患率の増加が知られているほか,C1,C2, C4の欠損により古典的経路やレクチン経路が障害されると全身性エリテマトーデスの発症が高まることが知られている。

 

5. T細胞の活性化

 T細胞は,胸腺内で成熟し,血液,二次リンパ組織,輸出リンパ管を循環しており,二次リンパ組織において成熟樹状細胞のMHC複合体と結合することによってエフェクターT細胞として活性化する。まず,胸腺においてT細胞は,Runx21とTh-POX22の2つの転写因子の関与により,CD8とCD4の発現制御が行われていることが確認されている。Runx21は,T細胞においてCD8を発現させ,細胞傷害性T細胞としての分化をもたらす。一方,Th-POX22は,T細胞にCD4を発現させ,ヘルパーT細胞としての分化をもたらす。このような過程において,成熟樹状細胞はナイーブT細胞に対してIL−2受容体α鎖(CD25)とIL-2の転写を高め,T細胞の成熟と活性化に関与する。T細胞におけるIL-2産生に関与する転写活性因子としては,① NFAT(nuclear factor of activated T cell),② NF−κB(nuclear factor-κB),③ AP-1(activator protein-1),④ Oct1の4つの関与が知られている。

 このような状況において,CD4陽性ヘルパーT細胞は,Th1,Th17,Th2,Tregに分化する細胞内情報伝達シグナルを持つ(図6)。 Th1細胞は,IFN-γを産生し,マクロファージ,NK細胞,細胞傷害性T細胞の病原体排除機能を増強させる。Th17細胞は,IL-17を産生する細胞であり,IL-17RA/RC受容体の存在する好中球の活性化に関与する。一方,Th2細胞は,IL-4産生を特徴とし,好酸球,好塩基球,肥満細胞などの上皮系バリア機能を誘導する。Tregは,胸腺で誘導される内在性Treg(natural Treg:nTreg)と末梢で分化誘導される誘導性Treg(inducible Treg:iTregs)に分類されており, nTregは CD4+ CD25high であるT細胞として,FoxP3転写因子活性により誘導される。Tregは,IL-10およびTGF-βを産生することで細胞傷害性T細胞などの攻撃性を抑制するが,炎症回復期の線維芽細胞などの増殖にも関与している。

 

6.生体侵襲におけるDANPSとPAMPS

 生体の細胞傷害や微生物との反応においては細胞性免疫が働くが,産生される炎症性サイトカインや炎症性分子により炎症という別な表現形が現れる。これらの反応は, damage-associated molecular patterns(DAMPs)と総称され,微生物との反応においてはpathogen-associated molecular patterns(PAMPs)と呼称され5, 23),このような2012年レベルのテクニカルタームの出現により,多くの言葉を説明に用いずに共通概念を描くことができるようになった。現在,2016年の段階では,虚血,細胞死,ミトコンドリア死などに伴い生体内で増加する内因性分子の受容体反応も解明されてきている。Toll-like受容体,nucleotide-binding oligomerization domain(NOD), NOD-like receptors (NLRs),AIM2-like receptors(ALRs),retinoic acid-inducible gene-Ⅰ(RIG-Ⅰ)like receptors(RLRs),C型レクチン受容体などは,主要なDAMPs受容体であり,細胞性免疫と炎症を考える上で重要である。 Toll-like受容体5)は,PAMPs受容体としてのみではなく,DAMPs受容体としての機能も持つ(表4)。

 

7.免疫能に対する生体侵襲の考察

 生体侵襲については,私は2000年より,①虚血,②細胞死(壊死),③感染,④異物の4つとして,生体への侵襲の入力を説明してきた。結果としては,交感神経・副交感神経の活性バランス,サイトカイン産生,ホルモン分泌の表情(現れ方)の観察が重要である。外傷や手術などにおいては,直接的な組織傷害,虚血再灌流,組織乾燥などの影響により,DAMPs産生に伴うDAMPs受容体反応5, 23)として炎症が高まるばかりか,食細胞機能が変化する。外傷侵襲は,Th1/Th2バランスを低下させることが知られており24, 25),細胞性免疫低下として好中球やマクロファージなどの食細胞機能が低下し,DAMPsの組織内クリアランスの低下や,微生物や腫瘍細胞などに対する防御能が低下する可能性に注意する。さらに,DAMPsの蓄積は,組織・上皮系細胞の炎症性シグナルとして,急性肺傷害,急性腎傷害,播種性血管内凝固などの多臓器不全の誘引となる可能性を持つ5)

 このような状態の集中治療管理では,プロポフォール26, 27)やデクスメデトミジン28)などを鎮静剤として用いるが,これらはTh2有意に傾いたTh1/Th2バランスをTh1方向に改善させる傾向がある。鎮痛薬として使用されるモルヒネやフェンタニールは,オピオイドμ受容体を介してCD4陽性ヘルパーT細胞数を低下させ,CD8陽性細胞傷害性T細胞を増加させることが知られている29-31。手術領域では,ASA physical status class 3あるいはclass 4の肺小細胞癌に対する24症例の前向き研究-32)として,硬膜外麻酔やフェンタニールによる術中・術後の疼痛管理で,術後1日におけるTh1/Th2バランスを術前と同等に維持できるという結論である。 

 生体侵襲期において交感神経活性を抑制することの意義は,血行動態の安定化や酸素需要の適正化に加えて,①コルチゾルの分泌抑制,②白血球系細胞の機能維持にある。生体侵襲による交感神経緊張は,代謝性アシドーシスの呼吸性代償,つまり過換気応答などの影響も受け,青斑核などからのノルエピネフリンの放出を介して視床下部からのCRH(corticotropin-releasing hormone)および下垂体前葉からのACTH(adrenocorticotropic hormone)の分泌を高め,副腎皮質からのコルチゾル分泌を高める。これらは,食細胞機能を低下させる可能性や多能性分化細胞の機能不全を導く可能性がある。血漿コルチゾルは,2~18μg/dLレベルの日内変動で維持されているが,生体侵襲により反応性にコルチゾルが高い状態では,免疫抑制状態となることを確認できる。フェンタニール33),バルビタールやプロポフォール34),ミダゾラム35)やエトミデート36)などは,下垂体前葉からのACTH放出や副腎皮質からのコルチゾル分泌を抑制する。アドレナリンα2作動薬デクスメデトミジンも,副腎皮質束状帯におけるコルチゾル産生を抑制する37)

 生体侵襲の緩和を目的とする「集中治療管理」などにおいては,このような静脈麻酔薬濃度と免疫細胞機能との関連に洞察が必要である。さらに,好中球やリンパ球にはアドレナリン受容体が存在し,高濃度カテコラミン暴露により,好中球やリンパ球は細胞死を起こす38, 39)。出血により虚血が生じる場合には,ミトコンドリア機能が変化し,あるいはミトコンドリア死により,DANPs反応として細胞性免疫が低下する。白血球除去の不確実な輸血によっては,輸血後10日でも細胞傷害性T細胞が減少することが報告されており40),輸血後に腫瘍免疫やウイルス免疫が低下する可能性についても洞察が必要である。

 

おわりに

 生体侵襲における免疫管理は,早期退院および長期予後改善のために今後より一層に不可欠な急性期管理における学術となる。T細胞におけるT細胞受容体機能,B細胞の抗体産生機能,補体への作用,好中球などの食細胞機能,スカベンジャー受容体機能などを,自律神経,サイトカイン,およびホルモンの各バランスの観点より時系列で的確に評価していくことが必要である。急性期管理病態学を研鑽する中で,救急・集中治療の重要性として,免疫の研究を推進しなければならない。

 

文 献

 1.  A highly detailed compendium of developments in all aspects of allergy will be found in H. Schadewaldt, Geschichte der Allergic, 4 vols. Dustri-Verlag, Dusseldorf, 1979.

2. Cheng Y, Newell EW. Deep Profiling Human T Cell Heterogeneity by Mass Cytometry. Adv Immunol. 2016;131:101-34.

3. Joosten LA, Abdollahi-Roodsaz S, Dinarello CA, et al. Toll-like receptors and chronic inflammation in rheumatic diseases: new developments. Nat Rev Rheumatol. 2016;12:344-57.

4. Alvarado AG, Lathia JD. Taking a Toll on Self-Renewal: TLR-Mediated Innate Immune Signaling in Stem Cells. Trends Neurosci. 2016. 30005-4.

5. Matsuda N. Alert cell strategy in SIRS-induced vasculitis: sepsis and endothelial cells. J Intensive Care. 2016:23;4:21.

6. Penberthy KK, Ravichandran KS. Apoptotic cell recognition receptors and scavenger receptors. Immunol Rev. 2016;269:44-59.

7.Zani IA, Stephen SL, Mughal NA, et al. Scavenger receptor structure and function in health and disease. Cells. 2015;4:178-201.

8. Canton J, Neculai D, Grinstein S. Scavenger receptors in homeostasis and immunity. Nat Rev Immunol. 2013;13:621-34.

9. Jackson HJ, Rafiq S, Brentjens RJ. Driving CAR T-cells forward. Nat Rev Clin Oncol. 2016 ;13:370-83.

10. Ilyas S, Yang JC. Landscape of Tumor Antigens in T Cell Immunotherapy. J Immunol. 2015;195:5117-22.

10. Durinck K, Goossens S, Peirs S, et al. Novel biological insights in T-cell acute lymphoblastic leukemia. Exp Hematol. 2015;43:625-39.

11. Malissen B, Bongrand P. Early T cell activation: integrating biochemical, structural, and biophysical cues. Annu Rev Immunol. 2015;33:539-61.

12. Bendelac A, Savage PB, Teyton L. The biology of NKT cells. Annu Rev Immunol. 2007;25:297-336.

13. Brennan PJ, Brigl M, Brenner MB. Invariant natural killer T cells: an innate activation scheme linked to diverse effector functions. Nat Rev Immunol. 2013;13:101-17.

14. Apcher S, Prado Martins R, et al. The source of MHC class I presented peptides and its implications. Curr Opin Immunol. 2016 ;40:117-22.

15. Schuren AB, Costa AI, Wiertz EJ. Recent advances in viral evasion of the MHC Class I processing pathway. Curr Opin Immunol. 2016 ;40:43-50.

16. Forsyth KS, Eisenlohr LC. Giving CD4+ T cells the slip: viral interference with MHC class II-restricted antigen processing and presentation. Curr Opin Immunol. 2016;40:123-9.

17. Montano-Frías JE, Vera-Massieu C, Álvarez-Martínez R, et al. MHC class II transcription is associated with inflammatory responses in a wild marine mammal. Infect Genet Evol. 2016;42:77-82.

18. Merle NS, Church SE, Fremeaux-Bacchi V, et al. Complement System Part I - Molecular Mechanisms of Activation and Regulation. Front Immunol. 2015;6:262.

19. Merle NS, Noe R, Halbwachs-Mecarelli L, et al. Complement System Part II: Role in Immunity. Front Immunol. 2015;6:257.

20. Morgan BP. The membrane attack complex as an inflammatory trigger. Immunobiology. 2016;221:747-51.

21. Collins A, Littman DR, Taniuchi I. RUNX proteins in transcription factor networks that regulate T-cell lineage choice. Nat Rev Immunol. 2009;9:106-15.

22. Setoguchi R, Tachibana M, Naoe Y, et al. Repression of the transcription factor Th-POK by Runx complexes in cytotoxic T cell development. Science. 2008;319:822-5.

23. Janeway CA Jr, Medzhitov R. Innate immune recognition. Annu Rev Immunol. 2002;20:197-216.

24. Decker D, Schondorf M, Bidlingmaier F, et al. Surgical stress induces a shift in the type-1/type-2 T-helper cell balance, suggesting down-regulation of cell-mediated and up-regulation of antibody-mediated immunity commensurate to the trauma. Surgery 1996;119:316-25.

25. Decker D, Springer W, Decker P, et al. Changes in TH1/TH2 immunity after endovascular and conventional infrarenal aortic aneurysm repair: its relevance for clinical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:254-61.

26. Inada T, Yamanouchi Y, Jomura S, et al. Effect of propofol and isoflurane anaesthesia on the immune response to surgery. Anaesthesia 2004;954-9.

27. Helmy SA, Wahby MA, El-Nawaway M. The effect of anaesthesia and surgery on plasma cytokine production. Anaesthesia 1999;54:733-8.

28. Kim Y, Kang SH, Hong TH, et al. Effects of dexmedetomidine on the ratio of T helper 1 to T helper 2 cytokines in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. J Clin Anesth. 2014;26:281-5.

29. Mao M, Qian Y, Sun J. Morphine Suppresses T helper Lymphocyte Differentiation to Th1 Type Through PI3K/AKT Pathway. Inflammation. 2016;39:813-21.

30. Gao M, Sun J, Jin W, et al. Morphine, but not ketamine, decreases the ratio of Th1/Th2 in CD4-positive cells through T-bet and GATA3. Inflammation. 2012;35:1069-77.

31. Carr DJ, France CP. Immune alterations in chronic morphine treated rhesus monkeys. Adv Exp Med Biol. 1993;335:35–9.

32. Cata JP, Bauer M, Sokari T, et al. Effects of surgery, general anesthesia, and perioperative epidural analgesia on the immune function of patients with non-small cell lung cancer. J Clin Anesth. 2013;25:255-62.

33. Hall GM, Lacoumenta S, Hart GR, et al. Site of action of fentanyl in inhibiting the pituitary-adrenal response to surgery in man. Br J Anaesth. 1990;65:251-3.

34. Cohan P, Wang C, McArthur DL, et al. Acute secondary adrenal insufficiency after traumatic brain injury: a prospective study. Crit Care Med. 2005;33:2358-66.

35. Broadbear JH, Winger G, Woods JH. Self-administration of methohexital, midazolam and ethanol: effects on the pituitary-adrenal axis in rhesus monkeys. Psychopharmacology. 2005;178:83-91.

36. Absalom A, Pledger D, Kong A. Adrenocortical function in critically ill patients 24 h after a single dose of etomidate. Anaesthesia. 1999;54:861-7.

37. Maze M, Virtanen R, Daunt D, et al. Effects of dexmedetomidine, a novel imidazole sedative-anesthetic agent, on adrenal steroidogenesis: in vivo and in vitro studies. Anesth Analg. 1991;73:204-8.

38. Kohm AP, Sanders VM. Norepinephrine and beta 2-adrenergic receptor stimulation regulate CD4+ T and B lymphocyte function in vitro and in vivo. Pharmacol Rev. 2001;53:487-525. 

39. Tan KS, Nackley AG, Satterfield K, et al. β2 adrenergic receptor activation stimulates pro-inflammatory cytokine production in macrophages via PKA- and NF-κB-independent mechanisms. Cell Signal. 2007; 19:251-60.

40. Innerhofer P, Luz G, Spötl L, et al. Immunologic changes after transfusion of autologous or allogeneic buffy coat-poor versus white cell-reduced blood to patients undergoing arthroplasty. I. Proliferative T-cell responses and the balance of helper and suppressor T cells. Transfusion. 1999;39:1089-96.

 

図と表の解説

 

表1.スカベンジャー受容体の区分と作動分子

 スカベンジャー受容体は,マンノース受容体やDectin-1のような然免疫型受容体と,CR3などのような補体やCD64のようなT細胞受容体などの抗体によって反応するオプソニン受容体に区分されている。

 

表2.補体の種類と機能

 

表3.補体受容体の種類と機能

 

表4.Toll-like受容体におけるPAMPsとDAMPsリガンド

 Toll-like受容体(TLR)は,単球,マクロファージ,樹状細胞,好中球,繊維芽細胞,内皮細胞,上皮細胞などのAlert細胞5)で炎症性分子の産生に関与する炎症性受容体であるとともに,免疫細胞で発現しているタイプI膜貫通型パターン認識受容体ファミリーの1つである。ヒトでは10種類のサブタイプ,マウスでは12種類のサブタイプが同定されている。TLRsは,細菌・カビ・原生生物・ウイルスなどの微生物の蛋白・核酸・脂質,炭水化物に保存されている病原関連分子パターン(pathogen-associated molecular patterns:PAMPs)を認識し,自然免疫や獲得免疫のトリガーとなるばかりではなく,damage-associated molecular patterns(DAMPs)として生体内分子の危機トリガーとして機能している。

 

図1. 造血細胞の分化

 

図2. 寄生細胞に対する細胞傷害性T細胞の作用

 サイトメガロウイルスやレジオネラなどに感染された細胞では,CD8陽性の細胞傷害性T細胞の機能が期待される。寄生細胞では,寄生異物の断片分子や断片小胞がMHCクラスⅠ分子により細胞膜に運搬される。T細胞受容体(TCR)は,αおよびβのヘテロ2量体であり,CD3複合体と会合して,T細胞膜上に存在する。さらに,細胞傷害性T細胞では,TCRと細胞内異物・MHCクラスⅠ分子複合体との接着と認識に,CD8がco-receptorとして補助的に作用する。

 

図3. B細胞に対するヘルパーT細胞の作用

 B細胞は細胞膜上に抗体として膜型グログリンを発現することができ,膜型グロブリンを介して,結合した抗原を細胞内に取り込み,エンドソームでペプチドに断片化する。この抗原断片は,細胞質内でMHCクラスⅡ分子に補綴され,細胞膜上に運搬され,ヘルパーT細胞により認識される。ヘルパーT細胞には,T細胞受容体が存在し,CD4をco-receptorとして,B細胞の活性化を施し,この異物に対して特異的な抗体を産生する形質細胞やメモリー細胞(memory cell)への分化を促進させる。このようなB細胞分化において,抗体記憶に対する生体侵襲の影響の研究は不十分である。

 

図4. マクロファージに対するヘルパーT細胞の作用

 マクロファージ,好中球,未成熟樹状細胞は,食細胞として微生物などの異物を貪食する。主に組織に存在するマクロファージは,肺胞マクロファージ,クッパー細胞などのように,呼称を変えて呼ばれる。マクロファージは,貪食した分子をプロテアーゼでペプチドレベルに断片化する。この分解断片は,細胞質内でMHCクラスⅡ分子に補綴され,マクロファージの細胞膜上に運搬され,ヘルパーT細胞により認識される。ヘルパーT細胞のマクロファージの作用は,IFN-γを放出するTh1とIL-4およびIL-13の分泌を行うTh2細胞で異なる。Th1細胞は,IFN-γを介してマクロファージの貪食能と殺傷能をM1マクロファージとして高める。一方,Th2細胞は,IL-4とIL-13を介してM2マクロファージとしてマクロファージにIL-10やTGF-βなどの増殖性サイトカインの分泌をもたらす。M2マクロファージは,M1タイプの活性化マクロファージとは異なり,真菌認識を行うDectin-1,好酸球や好塩基球を誘導するCCL17,CCL18,CCL22などのケモカイン,そして線維芽細胞を増殖させるTGF-β,コラーゲン合成のために必要なプロリン産生を高めるアルギニン分解酵素アルギナーゼなどを産生する特徴があり,Th2有意のヘルパーT細胞バランスにより,炎症期に随伴した線維化期が遷延する危険性がある。

 

図5. 補体活性化の3つの経路

  補体の活性化は,①抗原・抗体複合体による古典的経路,② 病原菌細胞膜に結合した抗体による第2経路,③ マンノース結合レクチンやリガンド結合型フィコリンなどによるレクチン経路の3つの経路が知られており,C3bによるC5b産生が重要な役割を担う。C3bはC3変換酵素により,C5と会合するとC5をC5aとC5bに分解できる。C5aは,C3aとともに,炎症性ペプチドとして作用する。一方,C5bは,C6,C7,C8細胞膜傷害性分子複合体(membrane attack complex)を形成し,さらにC9を細胞膜内に貫入させ,微生物膜に10 nmレベルの小孔を形成する。このような補体を介した小孔形成は,サイトメガロウイルス,コロナウイルス,ヘルペスウイルスのようなエンベロープを持つウイルス,ブドウ球菌などの厚いペプチドグリカン層を持つグラム陽性菌の除去に有効と考えられる。

 

図6. ヘルパーT細胞の分化

 ヘルパーT細胞は,T細胞受容体とCD4により,マクロファージ,B細胞,幼若型樹状細胞に結合し,これらの機能を修飾する。その作用は,分化形体により差異があり,転写因子活性とサイトカイン受容体シグナルにより,Th1,Th17,Th2などに分化し,産生し,放出するサイトカインを変える。


この記事をはてなブックマークに追加

お知らせ 世界敗血症デー CBCラジオ 「敗血症」を知ることからはじめましょう

2016年09月11日 12時02分31秒 | お知らせ 講演会・セミナー

 

世界敗血症デー 毎年9月13日

 

敗血症は,感染症によって引き起こされる全身性炎症と多臓器不全です。感染症による臓器不全の進行を防ぎ,救命率を高めることを目標として,GSA(Global Sepsis Alliance)が国際レベルの連盟として結成されました。日本集中治療医学会はGSAと連携し,敗血症に対する認識を高め,世界規模で5つの目標を2020年までに達成したいと考えています。

 2020年までの到達目標

1. 感染症の予防対策により敗血症の発症率を20%低下させます。

2. 敗血症の早期発見と治療体制の確立により救命率を10%改善させます。

3. 世界中で、適切なリハビリテーションを受けられるようにします。

4. 一般市民と医療従事者の敗血症に対する理解と認知度を高めます。

5. 敗血症を予防・治療することによる社会的な効果を評価します。


2016年 CBCラジオ きくラジオ 敗血症

「World Sepsis Day キャンペーン」

2016年9月12日(月)〜16日(金)

12:35~12:45  5日間連続 計 約 50 分

一般の皆さまに向けた「敗血症」の基本的な内容としています。2012年9月より5年間連続として,CBCラジオでの敗血症特集を担当させていただきました。本年で,第5回目,5年連続の「世界敗血症デー特番」とさせていただきました。

感染症は,敗血症に進化することで,多臓器不全を進展させます。風邪の流行っている時期,体調を崩しているとき,ゲガをした時,入院中など,敗血症という病気があることに注意されて下さい。

企画・講演:松田直之

パーソナリティ:重盛啓之

プロデューサー:菅野光太郎


名古屋大学大学院医学系研究科 救急・集中治療医学分野 世界敗血症デイ・キャンペーン2016

World Sepsis Day Campaign 2016

Department of Emergency & Critical Care Medicine, Nagoya University Graduate School of Medicine.

日本集中治療医学会では,敗血症を広告するためのホームページを「安心プラネット」として展開しています。ご覧下さい(クリック)。

この記事をはてなブックマークに追加

お詫び 2012年のブログ侵入:スパイファイルに注意

2016年09月10日 22時54分49秒 | 規約・約束事項

2012年に私のコンピュータに,メールを介して,不正なスパイプログラムが混入されたことがわかっており,これを介して本ブログ「救急一直線」に「なりすまし」として入りこみ,本ブログの内容を書き換えたり,誹謗中傷を煽るような内容を一時的にUPしたり,本ブログの図表の削除などが行われました。2013年には,現在のコンピュータへの変更としました。このことは当時,内部の関係者である可能性もあったため,内密に本ブログを2012年末で休止とし,本ブログにおける「なりすまし禁止」および「魚拓行為禁止」について,記載させて頂きました。以上を含めまして,一般にご迷惑をおかけしましたこと,改めて深くお詫び申し上げます。このようなマルウエアをネット環境で用いるhater(ネットヘイター)も出てきているようであり,一方でフィッシング詐欺の存在にも,注意しなければなりません。ネットによる匿名のいじめや犯罪の環境などは,社会的に取締り,改善させる必要があります。現在は,著作権侵害,名誉毀損などを含めて,サイバーセキュリティの侵害として,警察に通報する内容であることに注意して下さい。

(注)記載の一部変更 2016/9/25 主語および接続後の追加,内容の整理,最後の1文の追記

(注)本ブログにおける注意事項の再注意:規約 本ブログおよび管理における規約 不正アクセス禁止法の遵守


この記事をはてなブックマークに追加

GSA 名古屋セプシスフォーラム 敗血症診療の現在と未来

2016年09月10日 10時14分50秒 | お知らせ 講演会・セミナー

名古屋メルパルクにて,15:00より開催とさせて頂きました。敗血症の早期発見と早期治療を目標としましょう。 大勢の皆さまにご参集を頂き,ありがとうございました。 代表幹事:松田直之


この記事をはてなブックマークに追加

手技 閉鎖式A-lineからの採血と動脈血ガス分析

2016年09月04日 00時13分46秒 | 急性期管理技術

手技解説 適切なA-line採血 PART2 閉鎖式A−lineからの動脈血採血

名古屋大学大学院医学系研究科 
救急・集中治療医学分野
松田直之

 

はじめに


 動脈圧ライン(arterial line: A-line,A line,Aライン)が確保されている状況では,医師に限らず,適時,看護師さんが動脈ガス分析を行い,さらに圧ラインを清潔に管理できるとよいです。また,A-lineが入っているのに適切に圧波形が出ていない状況は,カテーテル内での血栓形成の可能性も出てきます。A-lineは,時間あたり1.8-2 mL/時で生理的食塩水(ヘパリン添加を含む)が流れるものとして管理しています。ヘパリンを生理的食塩水に含めるかどうかは,施設基準によりますが,大切な管理は動脈圧波形がしっかりと出るように管理することです。多くの前向き臨床研究では,ヘパリン1単位/mLを含む生理的食塩水と生理的食塩水のみで還流させた場合に統計学的有意差はついていませんが,ヘパリンを含まない場合にはカテーテルの血栓性閉塞は約18%に高まる可能性があります(Del Cotillo M,et al. Intensive Care Med. 2008;34:339-43)。一方で,ヘパリンをルーティンに併用する危険性は,ヘパリン起因性血小板減少症(heparin-induced thrombocytopenia:HIT)です。A-lineの管理では,A-lineを定期的にフラッシュをする必要はありませんが,しっかりとA-lineの圧波形が出るように管理しましょう。

姉妹編(開放式・髭つき回路からの採血) 手技 適切なA-line採血と動脈血ガス分析の実際 クリック


 コツとポイント

1.サンプリングサイト(血液を採取する場所;採血ポート;ゴム式プラグやプラネクタなど)の清潔化:アルコール綿で消毒してから1分置くようにします。これは,仮に菌が付着していても減菌できるからです。静脈路確保の際と同様に,A−line確保やA-line採血においても1分間待ちます。これは,サンプリングサイトに付いている菌を減量させるためです。僕自身は,アルコール綿で拭いた後にそのアルコール綿の裏面で積み込みさらにアルコール綿が入っている袋で包み込む方法(松田考案:アル綿包み込み法/1分間法)などで,1分間以上アルコール綿で消毒する方法(ステップ2/3参照)とします。

2.アルコール綿:アルコール綿は,1袋に2枚付いています。1枚は使用前,1枚は使用後として,意識してアルコール綿を使用します(ステップ2参照)。

3.シリンジの挿入方法:垂直穿刺を原則(ステップ8参照)とします。斜めに挿入することで,血液をベッドサイドなどにこぼす可能性が高まります。写真では,サンプリングサイトに25G針で穿刺していますが,プラネクタであれば針を用いずに直接にシリンジを挿入しますので,この際は絶対に寝かせてはいけないと強調して指導しています。シリンジは,寝かせて挿入するのではなく,立てて挿入することが原則としています。BD A-line採血キットなどというのもあります。この1 mLシリンジはすぐれものです。

4.空気を回路に内に入れないこと:サンプリングサイトがプラネクタ(ステップ2参照)であるときなどは,特に雑に挿入すると回路に空気が入りやすいです。

5.動脈血採取後の対応:サンプリングサイトを残る1枚のアルコール綿で拭き,サンプリングサイトから血液を拭き取り,残さないようにします。

 

写真で見る手技ステップ

※ ご自由に印刷されてご使用下さい。今回は,個人情報保護として,目を隠してみました。


この記事をはてなブックマークに追加

2016 Global Sepsis NAGOYA 第10回名古屋セプシスフォーラムのお知らせ

2016年08月23日 10時07分56秒 | お知らせ 講演会・セミナー

 

毎年,9月13日は,「世界敗血症デー」です。日本版敗血症診療ガイドラインもいよいよ完成の領域にあり,現在の診療エビデンスを解析した素晴らしいものとして完成しようとしています。その一方で,本当に敗血症を治療するのであれば,例えば敗血症性ショックから離脱するということについては,大学領域においては理論と実践は明確です。治療を考える基盤ができると敗血症性ショックなどの治療成績は限りなく良くなります。また,多くを観察する限り,治療介入のタイミングが遅いのでしょう。こういう専門性を,救急・集中治療領域から一般に共有していかねばならない状況にあります。

 本会は,2007年に発足した京都セプシスフォーラムと連動するものとして,名古屋に発足させて本年で10回目を迎えます。敗血症にかぎらず,多発外傷などの全身性炎症性病態の管理の質を高めるために,広く貢献できたと思います。新しい敗血症の定義に隠されている意図を読み取り,そこを超えて,「敗血症性ショックは100%離脱できる」というエッセンスを新し観点から教授します。まず,洞察として病態学的な理解を伝授して,診療の底上げに対して社会貢献とします。次に,本年は,第19回日本救急医学会中部地方会を名古屋大学で開催しますが,この中では第10回名古屋セプシスフォーラムの講演を学術的に広げ,違う切り口として「敗血症性ショックの治療成績向上のための管理〜炎症性臓器平衡管理学:病態学的根治術〜」として講演させて頂きます。敗血症にかぎらず,すべての炎症病態は,敗血症に罹患する可能性のある状態として,感染症に対しての予防が必要です。直接に,ディスカッションできることを期待しております。

2016年 World Sepsis Dayに向けた方向性

1. 名古屋セプシスフォーラム 2016年9月10日 名古屋メルパルク

※ フォーラム形式として,活発にディスカッションします。皆さんお越しください。

 

2. CBCラジオ きくラジオ 「World Sepsis Day キャンペーン」2016年9月12日(月)〜16日(金)12:35~12:45 5日間 松田直之

9月12日(月)敗血症とはなにか? 敗血症の新しい定義 SEPSIS3・これではいけない?

9月13日(火)World Sepsis Dayについて

9月14日(水)全身性炎症のモニタリングについて

9月15日(木)集中治療とは何か? 感染症と集中治療

9月16日(金)救急医療とは何か? 感染症と救急医療

 

3. Global Sepsis Alliance     2016年9月8日-9日 WEBシンポジウム

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
1st World Sepsis Congress開催のご案内
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━


 本年2016年は、敗血症の定義と診断が大きく変更され、敗血症の診断と治療に対しての、様々な視点からの討議が必要とされています。この度、WEB開催として、1st World Sepsis Congressが開催されます。主催するGlobal Sepsis Alliance(GSA)(http://global-sepsis-alliance.org)は、敗血症の早期発見と早期治療、敗血症の治療成績の向上などを目標とした活動を展開しています。GSAは、これまで9月13日を世界敗血症デー(World Sepsis Day)として定め、世界規模で敗血症キャンペーンを行っています。日本集中治療医学会は、GSAの敗血症診療に対する活動に賛同し、Global Sepsis Alliance 委員会を立ち上げ、国際交流委員会が連携しています。今年は、9月13日の世界敗血症デーの前の週の9月8日と9日に、ウェッブベースのWorld Sepsis Congressが開催されます。

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
1st World Sepsis Congress詳細について
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━


▼概要   :1st World Sepsis Congress は70名以上の敗血症スペシャリストによる13のセッションで構成されます。

▼日時:
・DAY-1:Sep. 8th, 2016 13:30 - (UTC) (日本時間では9月8日21時30分から)
・DAY-2:Sep. 9th, 2016   7:00 - (UTC) (日本時間では9月9日15時から)

▼URL    : http://www.worldsepsiscongress.org/
※事前登録及びプログラム入手は、上記URLをご利用下さい。



この記事をはてなブックマークに追加

改善 医学をこえた世界の「いじめ」

2016年08月23日 06時54分29秒 |  ひまわり日記

おとなの世界の「いじめ」は,どの分野においても,やめるように努力することが正しいです。ネット環境などにより匿名という形で他者を攻撃したり,この背景として自身のストレスなどを解消する方法は,自身や場の成長のためにも止めることが期待されます。実際の医療現場においても,同期同士がいじめあったりすることは望ましくありませんし,先輩は後輩を大切にすることが大切です。コミュニケーションの能力は,とても大切ですので,特に役職が上になるほどに,コミュニケーションを意識することが大切でしょう。大人の世界のフラストレーションは,子供たちや若者たちの世界,やがては大人の世界を歪めてしまいます。

 医療の現場においては,陰湿ないじめをなくすように努力しなければなりません。特に,いじめは,必ずしも強い立場からのものではなく,守られている層から起こることもしばしばです。率先して1日の「あいさつ」と「ビジョン」を大切とし,毎日,きれいな空気と診療環境を作るように心がけることが大切です。いつも机を磨いています。いつも周囲を綺麗にします。そのような結果として,多くの救急科専門医や集中治療専門医が育っていることが,大切であり,次の時代を美しいものとして支える姿勢が大切です。プロとして,筋の通った技量は,とても大切です。見解の異なるときには,討議する能力の育成が大切です。その上で,獲得する「包容性」や「拡張性」,広く豊かな人間性のへの志向はとても大切です。時に,清貧という言葉を大切にして生きるとよいでしょう。

 医学を超えた世界のいじめに対して,豊かな日本や世界がきっと守ってくれるであろうということを期待するのではなく,まず,自らで自らの所属する世界を綺麗にすることから始める姿勢が大切です。このために,「フットワーク」,「体力」,「思いやり」,この3つの育成と維持が不可欠です。医学と自分と照らして考えて生きるような人格の育成は,救急科専門医や集中治療専門にも求められます。まずは,自分の中に存在する不平分子と徹底的に対峙し,他へのいじめをやめるように心がけましょう。大人の「いじめ」は,社会的抑圧から発生するのかもしれませんが,伝播しないように管理者は注意しなければなりません。社会的な秩序を育成できないモラトリアムを卒業していく意思が大切です。まずは,安易にできないとは言わずに,できるように頑張るために「フットワーク」,「体力」,「思いやり」,この3つを維持するように心がけましょう。自分をHappyに維持するためには,自分におけるエネルギー産生と思いやりが大切です。以上は,私も日々,心がけて行動していることです。


この記事をはてなブックマークに追加

規約 医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱い

2016年05月07日 23時47分35秒 | 規約・約束事項

救急・集中治療領域における個人情報取扱いの注意

名古屋大学大学院医学系研究科 救急・集中治療医学分野

松田直之

 

医療の質の向上として,患者さん個人の情報を維持することは大切です。これは従来から存在する「守秘義務」とともに,救急・集中治療領域でも十分に留意して対応する必要があります。例えば,研究会での症例報告,論文投稿,医学関連誌などにおける症例として,写真掲載などにおいては,個人情報の取扱として,皆が適切かつ十分な注意が必要です。患者さんの情報として,皆が共有しておく必要のある内容が幾つかあります。これらに注意して対応していくようにします。

 まず,「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱い」につきましては,厚生労働省の規約に準じて,適切に対応する必要があります。特に留意事項として,まず,①個人情報の「個人」とは生存しているものであって死亡しているものではないこと,②刑事ではなくて民事であること,③個人情報とは個人を識別できる内容であること,④個人情報を消去する匿名化の方法があることが必要です。個人情報取扱とは,「生存しているもの」における規約であり,生存者の名,生年月日,住所等を含む個人を識別する情報のことです。これらを取り除くことで,特定の個人を識別できないようにすることを「匿名化」と呼びます。顔写真については,一般的には「目の部分のマスキング」で特定の個人を識別できないとされています。これらは,医療業界においては患者さんとの個人の繋がりや了解としての「民事」となりますので,許可を得る配慮も大切です。厚生労働省等のガイドラインにおいては,承諾について書面として残すなどの厳格な承諾の規定は示されていません。

 一方,医療における第3者への「守秘義務」については,従来通り,刑法134条として「6月以下の懲役又は10万円以下の罰金に処する」という刑事です。医師法の「守秘義務」については,医師個人の責務として,十分に気をつける必要があります。医師の「守秘義務」は刑法であり,「個人情報保護法」よりも上位法です。また,「個人情報保護法」は,個人情報取り扱い事業者に対してのみ適用されるものであり,さらに「個人情報取り扱い事業者」とは過去半年間に5,000件以上の個人情報を取り扱った事業者のことです。このため,医師の多くは,これに該当しません。その上で,勤務医の場合には,個人および勤務先の事業者にご迷惑をかけないように,厳重に連携する必要があります。

 法第50条第1項においては,憲法上の基本的人権として「学問の自由」の保障が配慮されており,大学その他の学術研究を目的とする機関等では学術研究の用に供する目的として,その全部又は一部として個人情報を取り扱う場合については,法による義務等の規定は適用しないとされています。その上で,これらの場合においても,法第50条第3項のように,「当該機関等は自主的に個人情報の適正な取扱いを確保するための措置を講じること」が求められており,「学問の立場」と「個人保護」との2つの立場を尊重することを念頭におき,この「バランス感覚」が重要となります。病院等の管理者においては,監督義務(医療法第15条)および業務委託(医療法第15条の2等)が定められています。このように,個人保護に関しては,その部局の責任者に民事責任が負わされるため,勤務者は管理者の指導に従って十分に個人保護に注意する必要があります。その一方で,管理者は,必要以上に勤務者を萎縮させることを避け,個人情報に関する厳格な情報を与えることで,勤務者との相互信用に努める責務があります。

 また,診療カルテには2つの個人情報が含まれていることに留意します。つまり,一つは「患者さんの個人情報」であり,もう一つは「記載した医師などの個人情報」です。しかし,そもそも診療録全体が患者さんのための保有データですので,患者さんご本人から開示要求がある場合には,その二面性があることを理由として診療録の全部又は一部を開示しないことは一般にしません。

 以上について,厚生労働省から公表されているガイドラインをご覧下さい。個人情報保護は,生存している患者さんについての尊厳を維持するものとして,十分な配慮が大切です。守秘義務についても,継続して尊守していくことになります。

 

資料

医療・介護関係事業者における 個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン 

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/seisaku/kojin/dl/170805-11a.pdf

厚生労働省 (クリック)「医療機関等における個人情報保護のあり方に関する検討会」について 


この記事をはてなブックマークに追加

講義 ARDS 急性呼吸不全の病態と治療 

2016年04月05日 23時31分52秒 | 講義録・講演記録4

急性呼吸不全とALI/ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome

 

名古屋大学大学院医学系研究科

救急・集中治療医学分野

松田直之


【A】 ARDSの病態概念

 1. 概念

 急性呼吸促迫症候群(acute respiratory distress syndrome:ARDS)は,炎症性分子の産生を伴う血管透過性亢進を主体とした非心原性肺水腫であり,病理学的にはびまん性肺胞傷害(diffuse alveolar damage:DAD)を特徴とする。1967年にAshbaughら1)によってショックや外傷に合併する急性呼吸不全として報告され,1971年にはPettyとAshbaugh2)により成人に発症する呼吸不全症候群としてARDS(adult respiratory distress syndrome)が提唱された。その後,1988年にMurrayら3)は,肺傷害スコア(lung injury score:LIS)を用いて,急性肺傷害(acute lung injury:ALI)を紹介した。以上の経緯を経て,1992年には米国胸部疾患学会(ATS)と欧州集中治療医学会(ESICM)の合同検討会(American-European consensus conference:AECC)が開催され,1994年にBernardら4)によってARDSの定義と診断基準が公表され,ARDS臨床研究の基盤が構築された。2012年には,これまでのARDSの臨床研究を踏まえて,新たにBerlin定義5)が公表され,新たな診断に基づいて治療が検討されようとしている。このように,急性呼吸不全およびALI/ARDSは,Berlin定義5)によりARDSとして概念が統一されようとしている。

 

 2. 危険因子

 ARDSを併発しやすい病態は,感染症や虚血などに伴う全身性炎症である。炎症が全身性に亢進するような病態としてC反応性蛋白(CRP)が高まる時期には,ARDSに注意が必要となる。また,予後不良となる危険因子6)として,65 歳以上,臓器移植,慢性肝疾患,悪性腫瘍,HIVなどの基礎疾患が関与する。不適切な人工呼吸管理によるARDS助長の危険性は,ventilator-associated lung injury(VALI)などとして留意する。

 

 3. 病態

 ARDSは,炎症性サイトカインや血管透過性亢進分子の産生に伴う非心原性肺水腫である。肺胞腔への水分貯留による酸素拡散低下,肺コンプライアンス低下,換気血流比低下,肺サーファクタントの機能不全,肺血管内皮細胞傷害を伴う肺血管抵抗上昇などの複数の病態が関与し,酸素投与だけでは改善しない高度な低酸素状態となる。

 このようなARDSの病理像の分子機構としては,pathogen-associated molecular patterns(PAMPs)およびdamage associated molecular patterns(DAMPs)(表1),さらに炎症性サイトカインや炎症性分子の産生が関与する。血管透過性亢進による滲出期に加えて,増殖期はtumor growth factor−βなどの増殖因子やトロンビンによる線維芽細胞増殖と筋線維芽細胞化,さらに膠原線維増生のトリガーとなる。このようにARDSでは, PAMPsやDAMPsを作動物質として,表2のような炎症性分子が新たに転写段階から産生されることが関与する。炎症性病態に増殖因子の産生が混入することで,肺内の血流に依存した部位や時系列での差異が認められ,繊維芽細胞増殖が複雑に関与する。

 

【B】ARDSの鑑別診断

  1. AECCのALI/ARDS定義と診断

 1994年に公表されたAECCによるARDS定義4)は,①急性発症,②胸部X線像における両側びまん性浸潤影,③肺動脈楔入圧<18 mmHgもしくは左房圧の上昇がない,④PaO2/FIO2比 ≦ 300 mmHgをALI,PaO2/FIO2比 ≦ 200 mmHgをARDSとするという4項目からなる(表3)。このAECC定義に基づき,前向き臨床研究が施行され,人工呼吸管理などの幾つかの指針が構築され,非侵襲的陽圧管理(non-invasive positive pressure ventilation: NPPV)や人工呼吸における終末呼気陽圧(positive endexpiratory pressure:PEEP)の使用がルーティンになった。この状況において現在は,PaO2/FIO2比の評価をより末梢気道に陽圧を残した状態として,厳密に行う必要が生じた。また,急性発症の定義の具体化,画像評価の検討,心不全評価の見直しなどが提案され,これまでの研究に準じた実証性と実現性を求める定義として,2012年に新たにBerlin定義5)が公表された。

 

 2.Berlin定義によるARDS診断

 2011年9月30日から10月2日までの3日間, ARDSの新定義に対するテーブル会議がBerlinで行われた。Berlin定義5)の特徴は,①急性発症を1週間以内としたこと,②両側性胸部陰影において胸水,無気肺および結節では説明がつかないもの,③心原性肺水腫の臨床上の否定,④PEEPやCPAP(continuous positive airway pressure)の設定に基づくPaO2/FIO2比の評価,⑤ARDSとしてPaO2/FIO2比による3段階評価とした,以上の5内容にある(表4)。管理においてリスクがない場合には,心エコーによる心原性要因の評価,体血管抵抗などの理学所見,bronchoalveolar lavage(BAL)などの施行を検討することも検討された。さらに,本定義にCT像や炎症分子マーカーを含めるかどうかも検討されたが,多くの施設における実現性の問題などの理由より,定義に含めることが見送られた。また,肺コンプライアンス,死腔,画像所見による重症度などの評価基準を定義に含めることも見送られた。

 

 3.鑑別診断

 ARDSは非心原性肺水腫であり,心原性肺水腫を含めて,明確な肺病態との鑑別を必要とする。留意するべき鑑別疾患を表5に示した。このような鑑別病態においても,感染症や虚血を併発している場合には,血管透過性が亢進しやすく,さまざまな基礎疾患にARDSを合併する可能性がある。心原性肺水腫との鑑別においては,心エコー,胸部X線像,脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP >40 pg/mL)などを参考とするが,重度の炎症を併発した状態ではARDSと心原性肺水腫を区分できない場合も多い。また,ARDSに併発する間質性肺炎では,基礎疾患を持たない急性間質性肺炎や亜急性変化の特発性器質化肺炎と鑑別する。また,薬剤性肺障害7)として,抗癌剤や免疫抑制剤,心血管系薬ではアミオダロン,カルシウム拮抗薬,アドレナリン,NO吸入療法,アセタゾラミド,オピオイド,アスピリン,エルゴノビン,オキシトシンなどの多数が知られている。その上で,以上のような鑑別診断においても,Berlin定義を満たす場合には,ARDSを併発している可能性があり,ARDSの診断と治療を考慮して対応する。

 

【C】  ARDSの画像評価

 ARDSの診断では,胸部単純X線像,胸部CT像,肺エコーの評価を加え,それらの画像に照らして,診療指針を考案する。

 1.胸部単純X線像

 ARDSの胸部単純X線像では,両側性すりガラス陰影と浸潤影を特徴とする。線維化の進行する時期には,すりガラス状陰影の内部の網状影に加えて,肺野の容積減少と気管支拡張像の所見に注意する。心原性肺水腫との鑑別としては,気管支血管周囲間質,小葉間間質,胸膜下間質のうっ滞所見として,cuffing sign(正面像における左右B3bの腫大と不鮮明化),KerleyA線,KerleyB線,KerleyC線,胸水などに注意する。このようなARDSの陰影分布は,必ずしもびまん性とならずに肺内での部位差が生じる場合もあり,器質性病変,胸水,無気肺,腫瘍などの評価を胸部CT像で追加する。また,動脈血ガス分析による酸素化の変化に対して,胸部単純X線像の変化は鋭敏ではなく,12時間程度の時間差が生じることが知られている。ルーチンな日々の胸部単純X線像では,気胸,肺炎,胸水,カテーテル位置などを時系列で評価する。

 2.胸部CT像

 胸部CT像により,ARDSに肺炎や誤嚥などの直接肺障害因子が関与するかどうかを評価する。炎症性サイトカインなどの炎症性分子が関与する間接肺障害因子は,血流依存的に荷重領域障害を主とする。また, ARDSの進展に伴うDADの滲出期,増殖期,線維化期の3つの病期に合わせて,high-resolution CT(HRCT)で病態を評価する(図2)。胸部CT像では,気胸,縦隔気腫,胸水や皮下気腫などの合併の詳細評価にも留意する。

 

 3.肺エコー

 肺病変として,肺水腫や肺線維化の間質肥厚として,B-lineやlung slidingの観察は有用である。Lung slidingはリニアプローブを用いるのが理想的であり,呼吸による臓側胸膜と壁側胸膜とのずれが横方向のhigh echoのA-lineとして観察できる。ARDSにおける含気不良領域では,A-lineやlung slidingが消失傾向を示す。ARDSに気胸を合併した際には,障害肺有意にA-lineやlung slidingが消失する。一方,B-lineは,胸膜から縦方向に尾を引く線状陰影であり,横方向のlung slidingとともに左右に動く特徴がある。コンベックスプローブを用いた観察において,B-lineの異常は視野内に3本以上のB-lineの観察や,B-line間の幅が7mm以内に狭小化する所見となる。ARDSでは,びまん性肺病変として,肺エコーにおけるB-lineが不均一な分布として観察できる。また,肺エコーでは,無気肺,胸水,横隔膜運動などを合わせて評価すする。

 

【D】 ARDSの病理像

 ARDSの病理学的所見は,DADを特徴とする。DAD病理像は,ARDS発生時より大きく,滲出期,増殖期,線維化期の3つの病期に分類されている(表6)8)。まず,ARDS初期の血管透過性亢進を特徴とする時期は,滲出期と呼ばれ,肺胞上皮細胞や血管内皮細胞の細胞死,および硝子膜形成が認められる。硝子膜は,フィブリノーゲンやフィブロネクチンなどの血液成分が肺胞壁に沿って沈着したものである(図3)。その後,ARDS発症の約1週間以降は,増殖期と呼ばれ,線維芽細胞が間質内から末梢気道にまで増殖し,さらに肺胞内ではII 型肺胞上皮の過形成が認められる。その後,線維化期が訪れるが,ARDSが長期化した例では線維化期が長引き,膠原線維の沈着により肺構造を変性する可能性がある。

 

【E】 ARDSの治療指針

 ARDSの治療においては,肺酸素化の改善を目標として,原因の診断と治療が必要となる。その上で,図1は今後のARDSにおける治療指針や臨床研究のテーマをFergusonら9)が示したものとして掲載した時系列で画像所見から病理所見を推定し,ARDSの治療を計画することが大切であり,その診療として以下の内容を討議する。

 1.疾患の治療

 ARDSの先行病態として,肺炎や敗血症には注意が必要である。感染症の併発には十分に注意し,喀痰や血液などの疑わしき感染部位の細菌培養検体を採取し,抗菌薬の適正使用を考慮する。また,ウイルス感染症や真菌感染症についても考察を加える。ARDSを引き起こす病態として,敗血症と虚血の改善が必要である。

 2.非侵襲的人工呼吸

 非侵襲的人工呼吸(noninvasive positive pressure ventilation:NPPV)は, EPAP(expiratory positive airway pressure)を5 cmH2Oを初期設定としてARDSの初期評価に用いることができる。ARDSのBerlin定義5)はARDSの診断に,PEEP 5 cmH2O以上を必要とする。

 3.人工呼吸管理

 ARDSにおける低酸素血症は,末梢気道の開放が病態生理学的には重要であり,人工呼吸管理ではまず,PEEP(positive endexpiratory pressure)を適正化する。FIO2については臨床研究では明確な指針が得られていないが,PEEPに優先してFIO2を高めることで,死亡率が上昇する危険性が確認されている10)。FIO2は0.6以下を目標として,動脈血ガス分析により虚血が進行しない安全なレベルに,可能な限り低下させる。ARDSにおける呼吸管理において,肺保護を目的とした人工呼吸管理とする。換気条件としては,①1回換気量を6~8 mL/kg体重とするlow tidal ventilation,②driving pressure(最大級気圧-PEEP)を可能な限り低下させること,③最大気道内圧≦30 cmH2Oにを維持することの3つの内容に注意する。

 4.鎮痛と鎮静

 ARDSの人工呼吸管理においては,Richmond Agitation Sedation Scale(RASS)11)などの鎮静スケールを用いて,適切な鎮痛と鎮静を必要とする。集中治療領域では,フェンタニル(成人:25μg〜125 μg/時),デクスメデトミジン(成人:0.1〜0.7 μg/kg/時),プロポフォール(成人:30〜100 mg/時)などが,静脈内持続投与として利用される。これらの一部は,1日に1回持続投与を中止し,意識状態,せん妄の有無,薬物代謝を評価し,早期離床にむけての工夫とする。

 5.重症ARDSに対する補助療法

 Berlin定義5)の重症ARDSとして,人工呼吸下での筋弛緩薬の併用,腹臥位療法,高頻度換気,extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)を検討する。 

 6. グルココルチコイド療法

 グルココルチコイドは,DAMPsやPAMPsの細胞内情報伝達系において炎症性分子の産生を転写レベルで制御するために,ARDSの治療において有効であるかもしれない。しかし,急性期ARDSにおけるメチルプレドニゾロン大量療法の臨床研究12)では,生存率を改善させず,感染症を悪化させる結果だった。一方,メチルプレドニゾロン1 mg/kgレベルのメチルプレドニゾロン少量療法13)では,lung injury score,人工呼吸期間,ICU滞在日数の減少が認められている。少量ステロイド療法における臨床研究では,研究によって投与方法がさまざまであり,少量メチルプレドニゾロン持続投与法14)などの投与方法を統一した検討が期待されている。また,発症後1週間以上経過したARDSにおいて,メチルプレドニゾロン2 mg/kgを2週間使用して漸減する少量メチルプレドニゾロン療法は,人工呼吸管理期間を短縮させている15)。今後は,Berlin定義5)に準じてARDSと明確に区分できる群において,グルココルチコイド療法の検討が進められようとしている。 

 7.他の薬物療法

 ARDSの薬物療法においては,無作為臨床試験を用いたシステマチック・レビューとして,生命予後を改善することが確認できない。その内容としては,一酸化窒素吸入療法,サーファクタント補充療法,抗酸化剤(N-アセチルシステイン,プロシステイン,ビタミンC),グルタミン,スタチン(ロバスタチン,シンバスタチン),GM-CSF,アドレナリン作動性β刺激薬アルブテロールなどである。

 

文 献

1) Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;2:319-23.  

2) Petty TL, Ashbaugh DG. The adult respiratory distress syndrome. Clinical features, factors influencing prognosis and principles of management. Chest. 1971;60:233-9.

3) Murray JF, Matthay MA, Luce JM, et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1988;138:720-3.

4) Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:818-24.

5) ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307:2526-33.

6) Zilberberg MD, Epstein SK.  Acute lung injury in the medical ICU: comorbid conditions, age, etiology, and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157: 1159-64.

7) Kudoh S, Kato H, Nishiwaki Y, et al. Interstitial lung disease in Japanese patients with lung cancer: a cohort and nested case-control study. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1348-57.

8) Tomashefski JF Jr. Pulmonary pathology of the acute respiratory distress syndrome: diffuse alveo- lar damage. In: Matthay MA, ed. Acute Respiratory Distress Syndrome. New York: Marcel Dekker. 2003; 75-108.

9) Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012;38:1573-82.

10) Britos M, Smoot E, Liu KD, et al. The value of positive end-expiratory pressure and FiO2 criteria in the definition of the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2011;39:2025-30.

11) Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med.2002;166:1338-44.

12) Peter JV, John P, Graham PL, et al. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis. BMJ. 2008;336:1006-9.

13) Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial. Chest. 2007;131:954-63.

14) Meduri GU, Annane D, Chrousos GP, et al. Activation and regulation of systemic inflammation in ARDS: rationale for prolonged glucocorticoid therapy. Chest. 2009;136:1631-43.

15) Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, et al. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006;354:1671-84.

 

図表

表1 ARDSのトリガーとなるPAMPsとDAMPs

表2 ARDSを進行させる分子

表3 American-European consensus conferenceのALI/ARDS定義(1994年)

 表4 ARDSのBerlin定義

表5 ARDSとの鑑別疾患

表6 ARDSの病期と特徴

図1 ARDSの分類と治療

図2  High-resolution CTによるARDSの病態評価

図3 ARDSの病理像


この記事をはてなブックマークに追加