法医的知識必須於オホーツク（改題）

くそ忙しい時にかぎって運ばれてくるＣＰＡの患者さん。
すべてボイコットしたくなるような記事を見てしまった。

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（05/23 14:16）北海道新聞

「所見見落としない」　北見ガス漏れ死で病院側

　【北見】北見市で一月に三人が死亡したガス漏れによる一酸化炭素（ＣＯ）中毒事故をめぐり、一部報道機関が最初に死亡が確認された女性の検視の際、ＣＯ中毒の所見が見落とされたと報道したことを受け、北見赤十字病院は二十三日に記者会見し、「所見を見落としたわけではない」と反論した。

　会見は検視に立ち会った荒川穣二副院長が行い、「検視ではＣＯ中毒の際に下半身に表れる鮮紅色の死斑は確認されなかった」と説明。最終的に急性心臓死（推定）と診断した理由については、「軽度肺水腫が認められたため」と述べた。

　荒川副院長は、急患が入ったため検視に最後まで立ち会わなかった。「規則違反になるかもしれないが、一通り体は見せてもらった。（仮に最後まで立ち会っても、ＣＯ中毒の）所見は見当たらなかったと思う」と話した。

　一方、北見署の矢口正人署長は「（検視をした当時）遺体から、ＣＯ中毒の特徴は見られなかった。署員だけで検視をしたわけではない。北見署の検視に問題はなかったと考えている」としている。

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北見ガス漏れ事故のＣＯ中毒死、検視見逃す

　北海道北見市で今年１月、死者３人、重軽傷者１１人の被害が出たガス漏れ事故で、最初に死亡が確認された女性を道警と地元の病院が検視・検案した際、遺体に一酸化炭素（ＣＯ）中毒の典型的な所見が出ていたにもかかわらず、これを見落としていたことがわかった。

　道警では、翌日午後までガス漏れの発生を正確には把握できなかったが、最初からＣＯ中毒と突き止め、ガス会社と連携して調べていれば、被害を最小限に食い止められた可能性がある。検視には専門の刑事調査官ではなく、地元署の捜査員があたっており、変死体で見つかった人の死因を調べる体制の不備が改めて浮き彫りになった。

　この女性はピアノ講師の後藤京子さん（当時４７歳）。１月１８日午前６時半ごろ、自宅で倒れているのが見つかり、遺体の表面だけで死因を調べる検視・検案で「急性心臓死」とされていた。この検視・検案は、同日午前８時ごろから、北見市の北見赤十字病院で行われた。検視した道警の捜査員は、後藤さんの死斑を病死などの際に現れる「暗褐赤色」と判断していた。

　医師による検案は、同病院の当直医が担当。しかし、途中で別の救急患者が運び込まれたため、捜査員が検視で死斑を調べていた時には立ち会っていなかった。その後に後藤さんの遺体を見た複数の関係者の証言によると、死斑は、暗褐赤色ではなく「鮮紅色」だった。鮮紅色の死斑は、ＣＯ中毒や凍死の際の典型的な所見で、警察官向けの検視マニュアルや検案医向けの入門書にも明記されている。

　１８日夕には、後藤さんの家族らが体調不良を訴え、同病院で手当てを受けた。その際、血液中のＣＯ濃度測定からＣＯ中毒とわかり、同病院は「後藤さんもＣＯ中毒死の疑いがある」と道警に連絡。翌１９日朝、保管していた後藤さんの血液を道警が調べ、ＣＯ中毒が確認された。道警は１９日午後１時４０分、消防からの連絡で初めてガス漏れが起きていることを把握。一方、北海道ガスは、住民から「ガス臭い」という通報を受け、１７日正午ごろから付近を調べていたが、人的被害が出ていることは知らなかった。

　計１４人の死傷者のうち、死者２人と意識不明の重体者２人が見つかったのは、後藤さんの死亡確認から丸１日以上が過ぎた１９日午後。また７人は１９日になってから不調を訴えていた。

　司法解剖の結果などから、後藤さんを含む死者３人はほぼ同時刻に死亡したとみられているが、最初の検視・検案で道警側がＣＯ中毒と突き止め、ガス会社側と連携していれば、１８日のうちに住民を避難させるなどの措置を講じることができたとみられる。

　検視を担当した捜査員は北見署員４人で、検視の専門教育を受けた刑事調査官ではなかった。道警は北見地方に刑事調査官１人を配置しているが、１７日夜の民家火災で焼死体が見つかったため、司法解剖に立ち会うため１８０キロ離れた旭川医大に行って不在だった。

　当時の道警の捜査幹部は「鮮紅色の死斑を見つけられなかったのは事実で、刑事調査官が検視していれば、ＣＯ中毒死だと見抜けた可能性はある」としている。また、北見赤十字病院の荒川穣二副院長は「後藤さんは若く、既往症もなかった。ＣＯ中毒を疑うべきで、よく調べていれば、鮮紅色の死斑は見つかったかもしれない」と話している。

（2007年5月23日3時5分 読売新聞）

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本来ならば、保守点検を行っているガス会社が悪いこの事件も
共同不法行為者として警察や医師も訴えかねられないような記事。
又、このような野戦病院に検死を押しつける事自体無理があるというものだろう。

～ある脳外科医のある一日～

本来は手術日なのでオペ室にいるはずなのだが、
病棟で呼吸状態が悪い患者さんのコールを受けて
挿管を迷っているような患者さんを診ていたら、
病棟に救急隊から外線が入ってきて、
経過不明のＣＰＡをとってくださいと。
当院から３０分以内のところにはＣＰＲできそうな病院が無い。
仕方なく受け、ＣＰＲできるように救急外来でスタンバる。
一人で外来をがんばっていた先輩が代わりに病棟に行ったようだ。
やはり挿管が必要だったか・・・。
院長も一人で手術をがんばっている・・・。
もちろん外来はストップ。患者さんからの不満に看護師が対応している声が聞こえる。
やってきたのは死後硬直のはじまっている明らかな死体。
ううう・・・。あごががちがちで挿管なんてできない。
形だけの心マをしながら御家族に状況を説明するが、
取り乱しておりなかなか難しい。が、なんとか理解してもらう。
看護師には警察に来てもらって検死に入れるようにしてもらう。
とりあえず先輩はまだ病棟にいるようなので代わりに外来に入る・・・。


というような状況で法医学のプロではない一般医が
半分ボランティアで行っている検死→（ウィキペディア）

検死には応召義務が無いのでできればかかわりたくないのだが、
少なからぬＣＰＡの患者さんがこういった具合に検死が必要になってしまう。

全国に監察医制度をひいてもらいたいのだがそんな余裕も無いか・・・。
承諾解剖ということで全例大学の法医学教室に送った方がよいのだろうか？
札幌まで何時間もかけてさ。

記事だけからは経過がよくわからない部分も多いです。
どなたか取材・検討していただけるとありがたいです。

僻地の野戦病院で１００％検案にて誤診をしないというのは
現状のシステムではとうてい不可能と思えますが・・・。

こんな本でも読もうかと思いました↓

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ガス漏れ事故の事件の経過↓

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ガス漏れ、３人死亡　地中管が破損　北海道北見市

2007年01月19日22時34分 読売新聞

　北海道北見市で１８日から１９日にかけてガス漏れ事故があり、３世帯３人が死亡、１１人が病院で手当てを受けた。北海道警は死亡した３人はいずれも都市ガスに含まれていた一酸化炭素（ＣＯ）による中毒死とみて調べている。同市は一時、付近の住民７７世帯１７８人に避難勧告を出した。現地付近では１７日からガス警報器が作動するなどガス漏れの兆候があり、ガスを供給する北海道ガス（札幌市）が調査しているさなかの事故だった。

　北海道警は、１７日に兆候があったにもかかわらずガス漏れを特定できず重大事故を招いたことから、業務上過失致死傷も視野に捜査している。

　全国の都市ガスの９割はＣＯを含まない天然ガスに転換されているが、北見市では０１年から転換事業が進められているため、ＣＯを含むガスが使われていた。０９年９～１２月に工事を完了する予定だったという。

　北見署によると、死亡したのはいずれも春光町５丁目のピアノ講師後藤京子さん（４７）、碓井広樹さん（４４）、落井清治さん（６４）。いずれも１８日に死亡したとみられている。後藤さんは同日午前６時半ごろ、トイレで倒れているのを夫（５１）が見つけたが、約１時間後に死亡が確認された。残りの２人は１９日午後になって倒れているところを発見された。

　北海道ガスの調査によると、死亡した碓井さん宅の向かい側の歩道付近で、１．６メートル下の地中に埋まっていた鋳鉄製のガス管（直径１５センチ）が折れていた。同社は「地中の下水道などを通じて被害者宅に漏れたガスが伝わった可能性がある」という。ガス管は６７年に埋設され、ポリエチレン管などに交換する予定だった。また、３人が死亡した住宅側の歩道下に埋設されたガス管にも亀裂が見つかった。同社は原因について、凍結による破損や腐食を否定している。

　北海道ガスによると、３人が死亡した事故現場から１５０～２００メートルほど離れた地点で、１７日正午と同午後５時１２分、それぞれガス警報器が作動したと住民から通報があった。同社が周辺を調査したがガス検知が微量だったことなどから安全上問題ないと判断。１８日に現地を掘削調査したもののガス漏れの場所はわからなかった。１９日午前５時３０分には事故現場から５００メートル離れた住宅で警報器が作動したため、同社は再度調べていた。

　同社は１９日午後３時４０分、応急措置でガス漏れを止めた。他にガス漏れ個所がないかどうかなお捜索中という。市の避難勧告を受け、住民８３人が同日午後２時ごろから近くの小学校と中学校に避難した。

　市は昨年４月、財政難などのため都市ガス事業を北海道ガスに２億４６００万円で譲渡した。対象戸数は昨年度末時点で、全世帯の４割にあたる１万９５９８戸。

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　北海道ガスの前泉洋三社長は１９日夜、札幌市の本社で記者会見し、「関係者の皆様には多大なご迷惑をおかけし、心よりおわびします」と陳謝した。ただ、経営責任については、「原因を明らかにして再発させない。このことをまずやりたい」と述べるにとどまった。

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「予兆」通報でも事故防げず　北見・ガス漏れ

2007年01月20日17時08分 読売新聞

　３人が死亡した北海道北見市のガス漏れ事故で、惨事発覚の２日前の１７日、住民から「ガス漏れ警報器が鳴っている」と通報が２件続いた。だが、点検に訪れた北海道ガスの作業員はともに屋外でのガス漏れを検知しながら「警報器が古いから交換した方がいい」「微量で問題ない」と軽視していた。別の地区でのガス漏れも住民や警察への情報提供はなく、毒性の高いガスを供給している会社としての危機感の薄さが浮かび上がる。

■作業員「警報器が古い」

　ガス漏れ騒ぎは１９日午後から始まった。北見市春光町５丁目の隣り合う住宅２軒で、男性２人の遺体が発見されたのが発端だ。いずれもガス漏れによる一酸化炭素（ＣＯ）中毒と見られ、すぐに周辺に避難勧告が出された。

　さらに隣の家では、１８日朝に主婦がトイレで遺体で発見されていた。だが、病院は「急性心不全」と診断。同夜、夫らも気分が悪くなって病院に行ったが、「自宅のガスストーブの不完全燃焼が原因かもしれない」と思っていたという。

　予兆は１７日にあった。現場から百数十メートル離れた２軒から北海道ガス（北ガス）に「都市ガス警報器が作動した」との通報があった。

　１軒目は正午ごろ。室内では検知されなかったが、屋外マンホール付近でガスを検知した。だが、「微量で問題ない」と判断した。

　２軒目は午後５時過ぎ。家にいた中学３年の次男が、警報器の作動に気づいた。

　次男から連絡を受けた母親（４８）が、職場から北海道ガスに電話すると「コンセントを抜いて」などと指示されたという。コンセントがないので再び電話すると、作業員が自宅に来た。が、直前に警報器は止まっていた。１軒目同様、屋外では微量のガスを検知したが、屋内では異常が見つからなかったという。

　同日午後８時ごろ、再び警報器が鳴り、作業員が点検に訪れた。が、「警報器は１０年ほどたって古いので、換えた方がいい」などと言われたという。

　次男は１８日夜、「頭が痛い」と体調不良を訴え、１９日朝には洗面所でガスのにおいがしたという。母親は「近所でガス漏れが疑われる状況が起きていると知っていれば、対処の仕方もあった。万が一の事態になっていたかもしれないと思うと怖い」と話した。

　会社側は１８日午前９時から数カ所で掘削調査したが、ガス漏れは特定できなかった。調査開始時点で、すでに女性が遺体で発見されていた。男性２人も女性と同じ時間に死亡したとみられる。

　北ガスは１件目の通報について１８日に周辺での掘削調査を決めていた。「予兆」が１７日の段階で行政機関や周辺住民へ周知されていれば、救えた可能性もあった。

　新たに発覚した３キロ先のガス漏れ現場でも周知などの対応は遅かった。住民の女性（５５）は「ガス漏れ通報があったという連絡だけではなく、ガス器具を使っているかどうかの問い合わせさえなかった。信じられない対応だ」と話した。

■北海道ガス「漏れ、微量だった」

　住民への周知が遅れたことについて北ガスは、通報を受けて現場で調査をした北見支店の社員が「漏れたガスは微量で、危険性は少ない」と判断したためと説明する。警報器が作動したとの連絡が続いたことについても、「通常と比べて極端に多いわけではなかった」と釈明している。

　職員から「危険性は少ない」と連絡を受けた北ガス北見支店は、北見市や消防、警察への連絡も１９日までしなかった。

　ガス漏れ場所の特定は難航した。北ガスの要請で掘削作業をした北見市内の管工事業者によると、１８日午前９時から午後１０時まで、３人が死亡した住宅がある区画から通りを挟んだ地点で、北ガスからガス管を掘り返す指示を受けた。

　丸一日作業してもガス漏れ個所は特定できずに引き揚げたが、北ガスは担当者が現地にとどまっていた。翌１９日も引き続き作業していたところ、午後になって公園前でガス管の破損がみつかったという。「亀裂ではなく、上からの圧力を受けて折れたような傷だった」という。


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北見ガス漏れで19日ぶりに避難勧告解除

避難勧告が解除され、住民に声を掛ける北見市の神田市長（左）（共同） 　北見市で３人が死亡したガス漏れ事故で、北見市は７日午後、現場近くの春光町５丁目の１３世帯２７人に対する避難勧告を１９日ぶりに解除した。室内や屋外で一酸化炭素が検知されなくなり、周辺世帯へのガス漏れ警報器設置が完了したため、同日開いた対策本部の会議で決定した。

　ホテルなどに避難していた住民は、勧告が解除された午後１時半ごろから、荷物を抱え次々と帰宅。死亡した後藤京子さん＝当時（４７）＝の夫・寛幸さん（５１）は「遺骨をようやく家に戻せた。本人も『ただいま』という気持ちだと思う。安全のための仕掛けをつくってもらえれば供養になると思う」と話した。

　無職女性（８２）は「ホテルでは運動ができず、家に帰れてうれしい」とほっとした様子。

　北見市は、ガス漏れで住民が次々と病院に運ばれた１月１９日午後、現場周辺の７７世帯１７８人に避難勧告を出した。同日夕に大半を解除したが、地中にガスがたまっていたため一部の避難勧告を継続していた。

　神田孝次市長は解除後に現場で会見し「不自由をおかけした。一定の区切りだが、安全と安心が実感できるまで行政として責任がある」と述べた。

［2007年2月7日18時32分］日刊スポーツ

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北見ガス漏れ事故で北ガス会長ら報酬返上

記者会見で頭を下げる北海道ガスの前泉社長（中央）ら（共同） 　北見市でことし１月、３人が死亡したガス漏れ事故で、北海道ガスは２０日、ガス管破断が確認される２日前から現場付近を調査しながら、大規模なガス漏れはないと判断した初動対応のミスがあり、事故を防げなかったとする総括を公表した。

　佐々木正丞会長や前泉洋三社長ら取締役４人が報酬月額２０－３０％を３カ月分返上する処分も発表した。道警の捜査結果を待ち、現場関係者の処分も検討する。

　記者会見した前泉社長は「社内の安全意識を徹底し、古いガス管交換の前倒しや天然ガス転換の早期化に一丸となって取り組みたい」と話した。

　北ガスがまとめた事故総括などによると、１月１７日、事故原因となったガス管の破断個所から約１１０メートル離れた民家から通報があり、ガスを検知したが、民家付近の微量漏れと誤認。翌１８日朝から夜にかけ数カ所で検知し、破断個所前の公園付近でも検知しながら調査範囲を拡大したり、周辺の安全確認をしなかった。１９日昼ごろ、破断個所を特定するのと前後し、周辺の民家で被害者が見つかった。

　北ガスは作業上の問題点として／（１）／ガス漏れ調査の要領や基準が徹底されていなかった／（２）／現場の指令機能が不十分だった／（３）／北見市との事業引き継ぎが不十分で、漏れたガスが凍結地盤の下を広く移動することを認識していなかった－などを挙げた。

　またガス漏れ通報が保安担当者に正確に伝わっていなかったため、専門の担当者が２４時間対応する保安センターを本社と支店に設置した。

［2007年4月20日20時34分］日刊スポーツ

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