返戻-適応外処方

<適応外処方>
このような冷たい一言で返戻されることがあります。

薬局では薬関係でレセプトが切られることはそうそうありません。
よほど珍しいことだと思います。

薬局においてその薬が適応外なのかどうか、処方箋から知るすべはありません。
待合いに多くの患者が待っているときなど、患者は聞こえることを心配して詳しいことは話してくれません。

すぐにわかる適応外処方やヘンな用法は、とりあえず医師に確認します。
今までにもヘンな処方は多々ありましたが、疑義照会の結果そのままレセプト請求したものは、
・抗生物質が処方されていないときの耐性乳酸菌製剤の処方
・SSRIの頓服 不安時
・ボグリボースの食後服用
・アジスロマイシンの分2の服用
などです。
ただ、ボグリボースの食後服用に関しては微妙な点があります。
食後15分程度なら効果が得られるとのことで、血糖値コントロールを十分にするために、忘れやすい食直前を避けてあえて食直後に処方する医師もいます。
もっとも添付文書に記載されていない用法ですので、いくら効果があっても適応外には変わりないのですが。

薬剤師からみても、あるいは効果の面からみても「?」な処方ですが、これらは返戻されていません。
医師に確認したことをレセプトコメントに記載したため、薬局は返戻も減点もありませんでした。

処方医の癖以外にヘンな処方があったらとりあえず確認。
その上でその処方のままでよいと言われれば
「○月○日の処方は医師に確認済み」
とレセプトコメントに記載すれば、私の経験ではまず返戻などはありません。

返戻を受けてからコメントを記載して再請求したことがありますが、再返戻はありませんでした。

病院側は返戻や減点があるでしょうが、こちらの責任ではありません。

但し、門前なら医師との関係を悪くしないよう十分注意して下さい。
処方医あっての調剤薬局ですから。

返戻-資格喪失後の受診

<資格喪失後の受診>
このような理由で返戻を受けることがままあります。

健保組合によっては事前に電話連絡があり、返戻の承諾を受けるところもあります。
しかし、いきなり返戻というところが多いでしょう。

このような場合、保険の変更が追跡できずに泣き寝入りしてしまう場合があるかと思います。
私も最初の頃はそうでした。

しかしよく考えてみれば、これは理不尽なことです。
今では薬局で保険証の提示を求めることができます。
しかし、周知されていないため、提示を頑なに拒否する患者も少なくありません。
この場合、保険番号は処方箋に記載されている情報のみが唯一の頼りとなります。
つまり、処方箋発行機関が保険番号を間違っていたら、こちらも被害を被ってしまうわけです。
これは納得できません。

まずは保険証を見せてもらいましょう。
保険証を提示した場合、いつ保険証を確認したか記録しておくといいでしょう。
新しい証を持っていない場合、保険証の提示はできません。
私の経験では「忘れた」とか「薬局で見せる必要がない」などと言って見せようとはしません。
このような対応も控えておくとあとあと有利です。

被保険者として資格を喪失した場合、保険者は速やかに証を回収する義務があります。
それを踏まえて、私は次のようにして返戻を断っています。

①証の回収が受診後だった場合
　証の回収が受診後であったため、責任は保険者にある。当薬局は資格喪失の時期を知るすべはない。従って責任は　当薬局にはないため、返戻は受け入れられない。

②証の回収が受診前だった場合
　保険証の提示を求められたが断られた。当薬局は必要な行為を行ったが患者に拒否された。従って返戻は受け入れ　られない。

言葉は強く書いてありますが、電話でしたら大人の対応をお願いします。
また、返戻された場合、便箋などにこのような内容を書いて添付し、そのまま再請求します。
いずれにしても、相手の心証を悪くしないよう言葉を選んで下さい。

今までの経験ですと大抵は受け入れてくれるようです。
もし返戻されたとしても、多くは新しい保険番号を調べて記載してあります。
ですからそちらに再請求すればいいわけです。

時間がたっているものは難しいでしょうが、次から試みて下さい。
今までもらい損ねていたお金が入ってくるようになるかもしれません。

返戻があるとなかなか再請求が難しい場合があります。
しかし、業務を怠りなく行っていれば受理される可能性は格段に高くなります。

レセコン入力2

さて、前回の続きです。

まず薬価を調べてみます。
ザイロリック錠100mg：27.00円
ブロプレス錠2：41.50円
ブロプレス錠4：77.30円
です。

A)の場合、ザイロリック(100)＋ブロプレス(4)=27.00＋77.30=104.30
点数に直すには10で割りますから104.30/10=10.430
点数は五捨五超入ですから10点となります。
ブロプレス(2)は41.50ですから、点数に直すと4点になります。
それぞれに日数をかけると300点と120点になります。
さらに30日分の調剤料(81点)をそれぞれに加算しますから、それぞれ381点と201点になります。
これに基本調剤料(40点)と薬歴管理指導料(30点)を加算すると、
381+201+40+30=652点になります。

B)の場合、ザイロリック(100)は単独ですから27.00/10=2.700、点数は3点です。
ブロプレス(4)とブロプレス(2)はひとつにまとめたので、(41.50+77.30)/10=11.880で、12点となります。
同じように日数を掛けて調剤料と基本調剤料、薬歴管理指導料を加算すると、
3x30+81+12x30+81+40+30=682点になります。

正しい入力方法はB)になります。
同一薬剤は集約するという約束があるからです。
A)とB)では30点の違いがあります。
基本的に、入力が間違っていても、正しく入力したものより点数が低くなれば返戻はされません。
その分薬局が損をすることになるわけです。

もし間違った入力をしていた場合、入力の変更により患者の負担額が上がることもあります。
変更するときは4月以降最初の来局日など、法律や薬価改正のタイミングで行うとクレームから避けられると思います。

レセコン入力

レセコン入力のとき、次の様な処方箋はどのように入力するのが正しいでしょうか。
Rp1.ザイリック錠100mg 1錠 1日1回朝食後服用 30日分
Rp2.ブロプレス錠2 1錠 1日1回就寝前服用 30日分
Rp3.ブロプレス錠4 1錠 1日1日朝食後服用 30日分

この入力を
A)
ザイリック錠100mg 1錠
ブロプレス錠4 1錠
1日1回朝食後服用 30日分
ブロプレス錠2
1日1回就寝前服用 30日分
とするか、

B)
ザイリック錠100mg 1錠
1日1回朝食後服用 30日分
ブロプレス錠4 1錠
ブロプレス錠2 1錠
1日2回朝食後、就寝前服用(4-2) 30日分

どちらでも2剤で調剤料も変わらないからいいだろうという声が聞こえてきそうですが、どちらかは誤りです。
場合によっては保険点数が高くなり返戻されるか、正しくない入力で保険点数が低くなり薬局が損をするかということになります。

これは薬価を考えて計算すればわかります。

長くなるので、計算方法は次回に回します。

保険証の提示

既にご存じかと思いますが、薬局でも保険証の提示を求めることができるようになりました。
ところが、どういう訳か60歳前後の方は男女問わず嫌がります。
過去に薬局で保険証を見せるという習慣がなかったからかもしれません。
しかし、私の勤務する薬局では必ず毎月最初の来局日に保険証の提示を求めます。
過去に、保険証の提示を断り続けた患者が、失効後の保険証で受診しており、相当数の返戻を受けた反省です。
提示を嫌がる患者の常套句は「他の薬局では見せろと言われたことがない」か「病院で保険証を見せて処方箋がでているから必要ない」です。
他の薬局のことは知りませんが、病院で入力が間違えていないという保証はありません。
現に薬の記載ミスでの疑義照会があるわけですから。

健康保険法施行規則
第５４条（処方せんの提出）法第６３条第３項 各号に掲げる薬局（以下「保険薬局等」という。）から薬剤の支給を受けようとする者は、保険医療機関等において、診療に従事する保険医又は医師若しくは歯科医師が交付した処方せんを当該保険薬局等に提出しなければならない。ただし、当該保険薬局等から被保険者証の提出を求められたときは、当該処方せん及び被保険者証を（被保険者が法第７４条第１項第２号 又 は第３号 の規定の適用を受けるときは、高齢受給者証を添えて）提出しなければならない。