リハビリテーション日数制限その後 ７

さて、４月のリハビリ診療報酬改定で現場はどうなったのでしょうか？
ネタ元はダイコク堂さん、いつもお世話になっております。
行政は、診療報酬改定のポイント等を説明する気はさらさらなく、
現場に全てのストレスを押し付けようとしています。

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キャリアブレインニュース１

リハビリ制度「再改定」しても問題！
　昨年度に改定したばかりの制度を厚生労働省が今年３月に見直し、４月から再改定されたリハビリテーションに関し、医療現場が新たな問題に直面していることが、４月11日までにキャリアブレインに入った関係者の証言などから明らかになった。４疾患別のリハビリ料と日数制限について、同省は一部「緩和」する措置を取ったものの、リハビリ料の「逓減制」などを制度化した。この影響で、医療機関は再改定前よりも低い診療報酬でリハビリを提供しなければならず、経営難から成果が期待できる患者に早期転院などを迫る事態が起きるのではないかと危惧されるという。関係者は「必要なリハビリを保障するためには、一切の条件をつけず、日数制限を即時に撤廃すべき」と指摘している。（山田　利和）

＜報酬を下げる「逓減制」導入＞
　リハビリ料は従来、理学療法料・作業療法料・言語聴覚療法料だったが、昨年４月の診療報酬改定で、これらが廃止・再編され、新たに心大血管疾患・脳血管疾患等・運動器・呼吸器－という４つの疾患別リハビリ料が導入された。４疾患のリハビリ料には「日数制限」も設定され、心大血管疾患は150日、脳血管疾患等は180日、運動器は150日、呼吸器は90日を超えると、一部の除外規定疾患の患者を除き、原則として医療保険でリハビリを受けられなくなった。

　日数制限の導入により、北海道では4,108人（北海道保険医会まとめ）がリハビリを打ち切られるなど、各地で?リハビリ難民?が続出。打ち切り患者は全国で20万人を超えるという推計も出されるなど、患者や医療機関の批判が相次いだ。昨年６月には「リハビリ診療報酬改定を考える会」（代表　多田富雄・東大名誉教授）という全国組織も発足。日数制限の白紙撤回を求める署名運動などを展開し、48万人を超える署名を同省に提出した。

　こうした運動の全国的な高まりも受けて、同省は今年３月、４疾患別のリハビリ料とリハビリの日数制限の再改定を実施。心大血管疾患に区分していた急性心筋梗塞や狭心症などを日数制限の対象から除外する「緩和」措置を取った反面、リハビリの実施日数によって点数を引き下げる「逓減制」＝表参照＝を導入したほか、医療保険と介護保険の併用によるリハビリを制限することなどを盛り込み、４月から施行した（関連記事）。

＜経営的に成り立たない試算も＞
　診療報酬の改定は通常２年に１度で、途中で見直されることは極めて異例の措置。この再改定で新設された「逓減制」について、福岡県の医療法人が病院経営に関する影響を試算した。その結果、Ａ病院では2007年度の収益予想２億4,000万円に対し、逓減制によって７％のダウンとなる1,700万円の減収を予測。リハビリ部門における部門別管理の試算では3,100万円の予想になっていた経常利益が、1,400万円に下降する計算となった。仮に最大の減収となる脳血管リハビリ?に当てはめた場合には、マイナス700万円の経常利益となり、経営的に成り立たない試算になることも分かった。

　このほか、同県内の別の法人内の４病院でも、昨年２月に実施したリハビリ実績に対し、逓減制の影響を当てはめてみたところ、最大で120万円余の減収（年間ベースで1,400万円余）になると試算された。

　このことから、「急性期病院への影響は少ないものの、長期のリハビリ医療を要する外来や医療療養病床への?経営的打撃?が大きくなることが予想され、昨年に実施された医療療養病床の区分問題と併せて、療養病床にとっては、さらなる経営問題が上乗せされるのではないだろうか」（Ａ病院の関係者）。

　再改定には?財政中立?を旗印に医療費は増やさないという考えが貫かれており、診療報酬の総枠も変更がないため、昨年３月までよりも低い報酬でリハビリを提供しなければならないケースも既に出ているという。この関係者は、試算結果も踏まえ「点数減（単価の減収）で病院経営の視点から厳しい状況が予想された。結果的に患者のリハビリの早期終了・転院・転所を招き、リハビリの成果が期待できるにもかかわらず、リハビリ受療の縮小または中断となり、新たな?リハビリ難民?の発生につながるのではないか」と危惧している。

　また、医療保険と介護保険の併用によるリハビリが制限されたことについて、この関係者は「介護保険における通所や訪問リハビリの基盤整備が不十分なために、必要とするサービスが受けられないことが考えられる。ほかにも、年齢的な問題などで介護保険のサービスを利用できない患者や介護保険の支給限度額の関係で他のサービスとの調整がつかず、リハビリを受けられない利用者もおり、不十分な点が多い。様々な問題を国民に知らせ、リハビリ日数制限を撤廃させることが欠かせない」と話している。

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キャリアブレインニュース２

再改定リハビリの疑問点をズバリ

　再改定されたリハビリテーション制度には疑問がいっぱい…。全国保険医団体連合会は４月13日までに、厚生労働省が今年３月に再改定し、４月からの施行となったリハビリテーション制度の疑問点に答える「2007年４月改定リハビリテーション料Ｑ＆Ａ」を作成し、各地の関係団体に配付した。既に、東京保険医協会などがインターネットで公開しており、保団連は「Ｑ＆Ａでは、国からの通知だけでは分からない疑問に対する解釈を取り上げている。現場で活用して欲しい」と話している。

参考記事：リハビリ制度「再改定」しても問題！
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　リハビリ制度に関しては昨年４月の診療報酬改定で、心大血管疾患・脳血管疾患等・運動器・呼吸器－という４つの疾患別リハビリ料が導入された。この４疾患のリハビリ料には「日数制限」も設定され、心大血管疾患は150日、脳血管疾患等は180日、運動器は150日、呼吸器は90日を超えると、一部の除外規定疾患の患者を除き、原則として医療保険でリハビリを受けられなくなった。

　保団連によると、日数制限の導入により、リハビリを打ち切られた患者は全国で20万人を超えると推計されるなど、患者や医療機関の批判が集中。世論の高まりも受けて、同省は今年３月、４疾患別のリハビリ料とリハビリの日数制限の再改定を実施した。再改定された制度では、従来、心大血管疾患に区分していた急性心筋梗塞や狭心症などを日数制限の対象から除外する「緩和」措置を取った反面、リハビリの実施日数によって点数を引き下げる「逓減制」を導入したほか、医療保険と介護保険の併用によるリハビリを制限することなども盛り込まれ、４月から施行された。

　Ｑ＆Ａは、再改定されたリハビリ制度に対する様々な疑問の中から、その解釈について同省の確認が取れた内容を基にして作成。現在は16項目で、その中のひとつを見ると、質問「４月以前から疾患別リハビリテーションを実施している場合、例えば運動器リハを実施し、既に120日を超えている場合は、４月１日から逓減した点数を算定するのか」に対し、「４月１日から逓減した点数を算定する」という回答が公開されている。同省の確認を取れたのは一部で、今後、疑問点が解明されるに伴って内容を充実させていくことにしている。

　再改定された制度では、リハビリ料の「逓減制」なども導入され、この影響で、医療機関は再改定前よりも低い診療報酬でリハビリを提供しなければならず、経営難から成果が期待できる患者に早期転院などを迫る事態が起きるのではないかという関係者の指摘もあり、保団連も「政府・与党・厚労省が患者さんにとって必要なリハビリは制限しないというなら、まずはリハビリの日数制限を撤廃し、その医療を保障するために必要な財源は閣議決定を行ってでも捻出するのが筋」と反発している。

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昨年４月の介護保険法改悪でもこのような記事をとりあげています↓

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キャリアブレインニュース３

福祉用具取り上げ4000件超に
＜800人近くが「貸与断念」＞
　昨年４月の介護保険法改定で、福祉用具の必要な対象者が貸与を中止され、要介護度の悪化を懸念する声が各地から報告されている中、特殊寝台や車いすなどの貸し出し中止事例が、山形・秋田・岩手・福島・宮城の東北５県だけでも既に4,000件を超えていることが、東北保険医団体連絡会の調べで明らかになった。厚生労働省は今年２月に軽度の要介護者を対象にベッド利用制限の一部を緩和したが、なお病名や症状等による制限は多く、同連絡会は「福祉用具貸与の制限規定を止め、必要と判断された場合は保険給付すべき」などと要請している。

　介護保険は従来、要介護区分について「要支援」と「要介護１」から「要介護５」までの６段階に分類されていた。しかし、昨年４月の改定に伴い、従来の「要支援」に加えて、要介護１のうち改善の可能性が高い人を「要支援１」と「要支援２」に分け「新予防給付」の対象者に選定。残りの人たちを「介護給付」の対象とすることに変更した＝図参照。この改定で、福祉用具は、「要支援１」・「要支援２」のほか「要介護１」も含め、特殊寝台や車いすなどの５品目について、原則として介護給付の対象外となり、該当者に貸与されていた用具も返却とされた。

　福祉用具の貸与中止で、ベッドや車いすによって起き上がりが出来ていた人や通院していた人の要介護度が悪化するとともに、在宅で生活できる人が症状悪化に陥り、寝たきりや施設入所が増えるのではないかと心配して、同連絡会が新予防給付に伴う福祉用具の貸与中止（取り上げ）の実態調査を実施。青森を除く東北５県の福祉用具貸与136事業所から回答が寄せられた。

　その結果、貸与の中止は、特殊寝台が最も多い2,712件に達したほか、車いすが587件、体位交換器や歩行器などの用具が843件の計4,142件に上った。貸与を中止された人の内訳を見ると、独居が641人、高齢者世帯が1,031人、日中は独居などが1,532人。給付を受けられなくなった後の対応としては「自費でレンタル」が950人、「自費で購入」が811人に至った一方、「貸与断念」が749人みられた。

　こうした実態に関し、調査に協力した事業所の多くは「片マヒのある人は要支援、要介護１でも介護ベッドが必要」や「一人暮らしでも、ベッドや車いすを利用することで自立できる」、「家族と同居していても、同居家族は仕事で夜遅くしか帰ってこない。通所、短期入所することで生活を維持している。移動の手段として車いすは必要」などと、貸与中止が自立を阻害し、介護度を悪化させるという意見が多かった。

＜「私は?鬼?」と事業者も苦悩＞
　貸与中止については、「自立を目指す介護保険制度の中で、援助があれば自立できる層にしわ寄せするのは納得がいかない」という声や「利用者に申し訳ない。ベッドをたたみに落として器具を撤去する辛さはなかった」、「訓練を一生懸命して、ようやく生活できるようになった時、ベッドや車いすを取り上げるとは、私は?鬼?です」という苦悩も寄せられた。

　改革で辛い立場に立たされた事業者の意見も踏まえ、同連絡会は「在宅での生活が困難な人が、軽度の要介護者ということで、福祉用具貸与を打ち切られれば、症状が悪化し、在宅医療や通院にも影響を与え、かえって介護費用が増すことになる」と、厚労省の姿勢を批判。「要介護１、要支援１・２の福祉用具貸与の制限規定を止めて、必要と判断された場合は保険給付し、介護保険に対する国庫補助を増額すべき」などと要請している。

　厚労省は今年２月、要支援と要介護１の軽度の要介護者を対象にベッド利用制限の一部を緩和したが、同連絡会は「病名や症状等による制限が多い」と指摘。「特殊寝台、車いす等の貸与については主治医、ケアマネジャーの意見を十分尊重すること。特殊寝台は起き上がり、転倒・転落を防ぐことができるので認めること」など６項目にわたる意見書を提出している。

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