手術ミス告白「その死の瀬戸際」心カテ穿孔と「思い込み」のわな──Vol.1（失敗の研究）

手術ミス告白「その死の瀬戸際」

心カテ穿孔と「思い込み」のわな──Vol.1（失敗の研究）

 

2012年1月18日　星良孝

 

ミスや事故の中からこそ学べる教訓はある。苦い経験から現代医療の課題を探りたい。
「失敗の研究」第2弾はカテーテルアブレーション中の合併症を関西の医師が語る。
新治療を病院の柱に育てる中での事故。自戒を込めて自らはまったわなを告白する。

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関西で地域の中核病院の前線で心臓カテーテル（心カテ）治療に取り組む医師、華岡武氏（仮名）が、自らのカテーテルアブレーション（経皮的心筋焼灼術）の失敗を語る。手技の中身は後で詳しく説明するが、カテーテルアブレーションによる「肺静脈隔離術」は、心房細動を根本的に治療できる手技として注目される。医師は手術のミスを犯して「神の手は要らないのだ」と初心を思い返し、さらにトラブルに直面して「これが噂の魔物なのか」と恐れを感じるに至った。いったい何が起きて、何を教訓として導き出したのか。華岡氏の置かれている今の立場とカテーテルアブレーションを巡る基本的な状況から「失敗の研究」を始めたい──。 　華岡氏は年間200人ほどのペースで精力的にカテーテルアブレーションに取り組み、病院で中心の役割を務める。 　ペースメーカーや植込み型除細動器「ICD」、両室ペースメーカー機能付き植込み型除細動器「CRT-D」などのデバイス治療も100人を超えた。今は病院の屋台骨として不整脈治療の部門を育成しようとしているところ。華岡氏は「自分の独自性と専門性を生かしながら、手技をやってなんぼの世界。内科医でありつつも手術が仕事の中心。自分しかできない仕事を手掛けたいと、ほとんど手術室にいる」と話す。 　華岡氏はこのたび、場合によっては部門にとって致命的になりかねない失敗を明かしてくれた。しかも「不幸なことに」と華岡氏が表現するのは、治療不成功が原因となり、診療費の支払い拒否にまで至ったことだ。 　華岡氏は、「正直に話すことで、聞いた医師が今回の失敗を共有して学んでいただきたい。もちろん『そんな失敗ありえへん』『単に下手くそなだけやないかい』というご指摘もあろう。ただ、それまでなかったことが起きてしまった背景には設備の限界や状況判断の問題があったのだ。私が何をして、何があり何を思ったのか率直に話したい。術後に起きた思いがけない問題も一緒に考えていただければと思う。『これが噂のモンスター（魔物）か』と恐ろしい思いに襲われた。医師の認識と一般の認識のずれをどう見るか。議論していただければと思う」と述べる。 心房細動治療の救世主 　心房細動のカテーテルアブレーションは今やどんな医師にも無縁とは言い切れない治療となっている。 　心房細動の患者は高齢化に伴い増える傾向にある。現時点で国内の患者数は約150万人に達するとも言われる。心筋が正常の心拍とは異なる不規則な興奮を来たし、胸痛や血栓塞栓など日常生活に障害をもたらす疾患だ。原因は、主に肺静脈と左房の接合部の異常な電気的興奮であることが多い。 　従来、抗不整脈薬によって、洞調律の維持や心拍の維持を狙った治療がなされてきた。難しいのは、薬物療法では根本的に治すのはできないところだった。投薬を中止すれば、再び症状は現れてしまうからだ。 　薬物療法の弱点を凌駕する治療として注目されるのが、カテーテルアブレーションである。和名の「心筋焼灼」の名の通り、この手技では高周波により心筋に熱を加え、不整脈の原因となる電気的興奮の乱れを是正していく。「焼灼」といっても、加熱温度は50度ほどで電気メスのように組織を焦がすほどの高温ではない。この熱により心筋を凝固壊死させて、異常な電気的興奮は起こらなくする。電気的興奮の起源は、左房に流れ込む4つの肺静脈の入り口にある場合が多く、4つの静脈間の電気的なつながりを絶つことから肺静脈隔離術と呼ばれる。心房細動の症状を完全に押さえ込めるのが従来の薬物療法とは大きく異なる点であり、いわば「心房細動の救世主」として期待される理由ともなっている。 　華岡氏は説明する。「カテーテルアブレーションは、以前は治らなかった病態を根本から変える治療。歴史的に『発作性心房細動も慢性心房細動も治らない』と医師が勝手な思い込みで自らの限界の線を引いていた面があった。時代が動き、今は限界のラインがワンランク上がった。治せなかった病気が治せる可能性が出てきた。アブレーションの最大の魅力は、低侵襲の複数回の手術によって100人中80人から90人を治せるところだ」。 　華岡氏はゼロからこの新しい治療を病院に根付かせてきた。「今の病院でカテーテルアブレーションを始めたのはおよそ10年前。私たちは無からのスタートだった」と振り返る。最初はアブレーション用の設備は全くなかった。病院の中に指導する先輩医師がいなかった。その中で周辺病院と協力しながら、病院外の医師の意見も聞いて技術を高めていった。日本のトップクラスの医師に来院してもらい、指導を受けたりもした。 　今や循環器部門で心臓カテーテルの収益の半分以上を稼ぐまでにカテーテルアブレーションの事業は大きくなった。地域での評判を落とすのは、病院としても大黒柱を失うことになる。何としても、治療性効率を高め、より多くの患者を治療できる体制に整えるのは至上命題となる。 　そうした中で失敗が起きた。「思い出してもぞっとする治療」と華岡氏は振り返る。 まさしく良い適応だった 　治療が不成功に至った患者は60代の男性だった。発作性心房細動のカテーテルアブレーション目的で入院となった。 　患者は、心房細動の発作が定期的な頻度で起きていた。7日以内で正常な心拍を維持した洞調律に戻ってくるものの、生活には支障を来たしていた。まさに抗不整脈薬の処方を始めたところだった。男性は典型的な症候性の心房細動で、10年以上前ならば生涯にわたって心房細動による胸部の違和感を抱えなければならなかったケースだった。 　「私がカテーテルアブレーションを勧めた」と華岡氏は話す。心房細動の症状を根本的に軽減する手段として有効と考えていた。本来の正常心拍リズムとは合わない電気的興奮の起源は4つの肺静脈の入り口にあり、まさしくアブレーションの良い適応症例と言えた。 　肺静脈に限局するのは、発作性心房細動で一番良く見られる。この問題となる肺静脈の開口部をカテーテルアブレーションによって凝固壊死させる。肺静脈から心臓に電気的興奮が伝わらないようになれば、心房細動は起こらなくなる可能性は高い。 　左房にカテーテルを通すにはよく知られた臨床上の「ある工夫」がある。左房には肺胞からつながる肺静脈が流れ込むが、肺静脈からカテーテルを通すのは不可能。カテーテルアブレーションの手技として一般的なのは、大腿静脈から下大静脈を経て、右房へと伝わせる方法だ。カテーテルに専用の針を通して、右房から心房中隔を穿刺して左房へとカテーテルを進めていく。「ブロッケンブロー法」と呼ばれる方法で、この方法で左右上下の肺静脈を電気的に隔離するのはカテーテルアブレーションの最も基本な方法となっている。今回も、ブロッケンブロー法を適用した心房中隔穿刺予定の症例だった。 　問題はこのカテーテル挿入だった。 卵円孔開存と見たが 　そして手術当日。華岡氏は、大腿静脈からガイドワイヤーと共にカテーテルを挿入。右房へとカテーテルを伝わせた。 　この時は通常とは異なることがあった。ガイドワイヤーを進めたところ、穿刺することなくそのまま左房へとカテーテルが入っていったからだ。華岡氏はガイドワイヤーを進める指先に抵抗を感じず、「卵円孔開存の症例だったのか」と若干の違和感を持って治療を進めた。60代とはいえ、卵円孔が開存して、何の症状もない人は珍しくはない。 　実はこの時、ガイドワイヤーの進行方向を誤っていた。卵円孔にガイドワイヤーを通したのではなく、心筋を突き、さらには心外膜へと穿孔していたのだった。華岡氏は、「思いも寄らなかった」と説明する。 　透視の条件下で左房に抜けたと勘違いし、カテーテル（シース）を進行。その結果として、シースが心外膜へ進んでいた。当初気付かなかったものの、画像でごく軽度の心嚢液が貯留しているのが分かった。 　華岡氏は決断を迫られた。続行すべきか、撤退するか。 　カテーテルアブレーションを続行するには、ヘパリンによる抗凝固療法を強化する必要がある。血栓が生じるリスクを防ぐには大切な処置だ。一方で、心嚢液が増加して心タンポナーデを来す別のリスクにさらされることになった。結局、華岡氏は心タンポナーデのリスクが浮上したのを重く見て、症状もなく患者の血行動態は安定していたが安全重視のため手技を終了した。華岡氏は、「不幸中の幸いと言えたのは、術後は特に重篤な症状を認めなかったこと。術後に心臓からの大きな出血には至っていれば、患者は死亡していても不思議ない事故だった」と重大な事態だったと判断している。 　華岡氏は術後結果を本人と家族に話し、3日後に患者は問題なく退院していった。術前から開始していた抗不整脈薬で心房細動をコントロールし、フォローしていく方針となった。 「ベイビーハンド」こそ必要 　なぜガイドワイヤーの進行方向の誤りに気付かず、穿孔を起こしてしまったのだろうか。 　華岡氏は背景にあった問題として「シングルプレーン」と呼ばれるX線血管撮影装置（アンギオ装置）の問題があった点を説明する。 　華岡氏は、「私たちの手術室のアンギオ装置はシングルプレーンの透視環境しか備えていない。シングルプレーンは、1度に1方向のみからの撮影を行える設備となる。私たちの病院の装置は20年前の旧式で操作スピードが極めて遅い。私は1方向から撮影した像に基づいて、ガイドワイヤーを右房から左房に問題なく進めていると早合点してしまっていた。X線管球を振って別の方向からも撮影していれば、ガイドワイヤーの位置関係の誤りに気付くことはできた」と見る。ただその時は、そこまで時間をかける必要ないと思い込んでしまった。 　アンギオ装置には、同時に2方向からの透視像を撮影可能な「バイプレーン」の機種もある。2方向であれば、3次元的なガイドワイヤーの位置を確認できるので、ガイドワイヤーが正しく右房から左房に伝っていないのはよく分かるはずだ。華岡氏は、「私たちの施設では新しいバイプレーンのアンギオ装置を導入する財源も予定もない。旧式のシングルプレーンの装置で対応するからには、ガイドワイヤーの位置関係をなおさら慎重に確認する必要があった。今後は時間を要しても正しく全体像に迫れるよう注意していかねばと反省している」と言う。 　もう一つ誤りを生んだ原因として、指先の感覚から正しい状況を察知できなかった点を挙げる。華岡氏は、「正確に言えば、わずかな違和感から生まれた懸念を、思い込みによって自ら葬り去り無視した」と告白する。 　その上で、華岡氏は、「カテーテル操作に『神の手』は要らない。初めて内視鏡や心臓カテーテル指導された時に『ベイビーハンド』という言葉を教わった。カテーテルの術者は赤ちゃんを扱うように操作できることこそ求められる。カテーテル操作では常に、ハートを強く手技は優しくあることを大切にすべき」と自戒を込めて話す。まさに「初心忘るべからず」の警句の通りだろう。 　最大の分かれ道となったのは思い込みがあったところだった。華岡氏は、「視点と可能性を一つしか持たず、指先の感覚がないことから、問題なくカテーテルを進めていると思い込んでしまった」と自らの手技を思い返す。ガイドワイヤーの動きに違和感を感じつつ、心筋を突きぬけた抵抗感を得られなかったのは操作の面で問題があった可能性もあると見る。そして、「設備の不備は所詮は苦しい言い訳に過ぎないのだろう」と華岡氏は言葉を重ねる。 　華岡氏は事故以降、シングルプレーンのアンギオ装置を使う上では、3次元の構造を知る上で時間がかかっても意識的に2方向から撮影するようにした。従来以上に慎重を期すようにしている。「急がば回れ」（華岡氏）である。また「自分を過信せず、自分の中にわずかに芽生えた懸念を軽視せず、患者の安全を最優先にすることを改めて心に誓った」と言う。 臨床の名の「戦場」 　カテーテルアブレーションの手術中の致命的リスクは主に2つに分けられる。一つは、血栓の発生による脳梗塞。もう一つは、心筋の穿孔に伴い心臓と心外膜の間に血液が貯留する心タンポナーデである。 　華岡氏は、「カテーテルアブレーションを実際に手掛ける医師は私が話した心タンポナーデのリスクは『よく起こる』と思われるだろう。ベテランの人ならば、誰しも経験済みのはず。設備や状況判断はどうご覧になるだろう」と述べる。 　ガイドワイヤーの穿孔は脳梗塞と並んで問題となる手技上での事故だ。華岡氏は、「PTCA（経皮的冠動脈形成術）でよく知られているイタリアの医師アントニオ・コロンボ氏は『血管の穿孔を起こしたことがない医師は、手技のやり方に問題がある』とまで言っている。逆に言えば、ミスを犯してこそ達人へと成長できるということになる。リスクを犯し、臨床の名の『修羅場』をくぐって初めて技術を身に付けられる面は確かにある。同じ10年の経験年数でもリスクを恐れ新たな挑戦をせずに時間を費やした人と常に新しい可能性に挑み続け頑張った人では医師としての厚みが違う」と技術修得の難しさを語る。「今回お話した手術事故はこれから始める方にはよく肝に銘じておくべきケースと思う。どう見ただろうか」と話す。 　さらに華岡氏は、「カテーテルアブレーション治療にはリスクがあり、手術に向かうにはどんなリスクにも対応しようとする一種の覚悟が要る。絶対に治してあげたいといった誰にも負けない強い思いが大切になる。患者を守り通そうとする優しさも大事。合併症が起きたら最後までとことん付き合う覚悟がないといけない。不整脈治療には、決して生半可な気持ちで関わってはいけない」と強調する。 　ただし、今回の患者では、ここで一件落着とはいかなかった。患者が診療費の支払いを拒否したのだ。患者は当然のこととして要求し、病院や華岡氏と対立した。「これが噂のモンスターか」と感じたという華岡氏は、治療成果と診療費支払いを巡る是非を問いかける。（次回へ）

 

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