2024.10「ヒヤリハット」

＊センサーコールあり訪室、ベッド左側に立ち窓を開けようとしている

＊物音が聞こえた為、訪室すると本人立っており居室から歩いて出て来られよ　　うとしている。口渇訴えあり、コップ一杯お茶提供する。

＊東棟手洗い場にて、後方より「看護婦さん。」と声がする為、振り返ると杖も付かず、歩いて来ている。手引き歩行にて、広場ソファーにて誘導する。

＊帰宅しようとしていた夜勤者より本人が外に出ているとの報告ある。職員向かうと職員通用口横の花壇の花を摘んでいた。職員しばらく付き添い対応する。

＊コールマットの電源が切れていた。

＊隣席の利用者のお椀に自分のご飯を入れる行為見られる。（常食の方がお粥の方に）

上記は、9月のヒヤリハット報告の一部です。

毎月の委員会の中で、ヒヤリハットやインシデントなどの検討を行っています。転倒に限らず、離設や誤嚥など日々の生活に中にはたくさんのリスクがあります。

ヒヤリハットを職員間で共有し、検討することは事故を未然に防ぐ為にも重要です。中には、ヒューマンエラーで起きるヒヤリもあります。一人一人が、これは危険ではないか、今は大丈夫だけどまた起こるかもしれない、この時間帯は注意が必要など、普段から考える習慣を持つことで事故防止の意識を高めることにつながります。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2024.9「ヒヤリハット事例集」

　先日「指導監査」を受け施設内研修で行った車いす点検や事故対策での移乗方法等の見直しを行った事を評価して頂きました。その中で厚生労働省の「福祉用具ヒヤリハット事例集2019」を活用しても良いのでは、と紹介がありました。

　この事例集は

「製品に起因しない事故」や「ヒヤリハット情報」を収集し想定される要因の分析を行いイラストを活用して解かり易く解説する事により福祉用具事故等の未然防止に資する事を目的として作成されたものです。

例えば車いすでは「下に落ちた物を拾おうとして前方へ転落しそうになる」

特殊寝台では「キャスターのロックがかかっておらずベッドが移動して転倒しそうになる」「寝返りをさせた所拘縮がひどいためベッド柵にぶつかってしまいケガをしそうになる」等、参考要因も記載されており考えられる人的要因、環境要因の豊富な事例が掲載されています。

当施設でも実際に起きた事故や起こりそうになった事故が含まれており今後危険予知訓練として研修等に活用していき利用者様の安全を守る為に事故を未然に防ぐ手立てにできればと思います。　　　

2024.8「７月の勉強会」

７月１６日の全職員会議において安全防護対策委員会の勉強会を行いました。

内容は「インシデントとヒヤリハットの違いとは」「介護のリスクマネジメント・事故防止」についての説明で、委員会会議に参加した際にヒヤリハットとインシデントの違いが分かっていない職員も見受けられた為に、今回の内容にしました。

リスクマネジメントは今後、ユニットケアに移行するにあたり各職員で考えていかないといけない為、初歩的な内容を説明しました。

グループワークで出来る内容の勉強会を行いたかったのですが、準備が間に合わずに資料配布のみの勉強会になってしまいました。

次回はもう少し内容を詰めて考えていきたいです。

　　

2024.7「委員会の仕事」

昨年度に引き続き、安全防護対策委員会で活動しています。

委員会の仕事では昨年は施設内のドアセンサーチェックを一人で行い、不具合があった場合、委員長や施設長に報告して対応出来ました。

今年度はユニットケアに向け、各ケアプラン班の担当者にベッド周りや車椅子の点検を任せ、私達はそれの最終チェックをする事になりました。

委員会の仕事はまだまだ分からない事が多いですが、委員長や他の委員の人に聞いて活動して行きたいと思います。

2024.6『3年ぶりに復帰しました』

今年度より、３年ぶりに安全防護委員会での活動になりました。

新施設建設でのユニットケアへ移行により、各ケアプランに利用者様の対策、各種の点検等が任された為、以前に比べ、委員会での仕事は減りましたが、利用者様の把握、ベッド周りの環境、車椅子の不具合等、見ないといけない部分はたくさんあります。

ユニットケア移行において、委員会の活動をどのように行っていくかはまだ分かりませんが、他の職員にも広い視野をもって、利用者様の安全を考えていく事を伝えたいと思います。