＝第１１回 JMGF / MMA & グラップリング ファイト 大会出場申込書＝
ふりがな
氏名 ：
保護者署名 ： ㊞
住所 ： 〒
電話番号 ： （ ）
所属ジム/道場 名 ：
ジム/道場 代表者氏名 :
ジム/道場 連絡先 ：
<選手データ>
身長 ： cm
体重 ： kg
生年月日 ： 年 月 日生
学年 ： 小 ・ 中 年
性別 ： 男 ・ 女
格闘技歴/試合経験 ： 有 ・ 無 年 ヶ月
試合戦績
出場クラス ： MMA ・ グラップリング ・ どちらも参加
グラップリング： Aクラス ・ Bクラス ・ Cクラス ・ SCクラス
ＭＭＡ ： Aクラス ・ Bクラス ・ Cクラス ・ SCクラス
出場選手は本大会ルール及び規約を厳守し、全力を尽くし正々堂々と試合をする事。勝敗の判定・結果に関し主催者・大会関係者に一任し、一切の異議申し立てしない事、また大会中の事故・ 死亡・後遺症に対しては自己の責任とし出場選手・保護者・ジム/道場責任者は主催者・大会関係者に一切の異議申し立てしない事を誓う。
選手氏名 選手保護者
同意署名（選手 及び 保護者）： /
〒275-0002
千葉県習志野市実籾１－４－１ ゴールドショップ習志野B1
「Studio Spin On MSD護心道」 JMGF係 TEL・FAX 047-409-7955
◎JMGF / MMA ・ グラップリング ルールは MSD護心道 公式ブログにて記載されております。
https://blog.goo.ne.jp/goshindou
