総合診療内科で発熱精査中の高齢の方で、検査にてMPO-ANCA陽性であったため、当科に相談されました。リウマチ性疾患とその指標抗体との関係はだいたいはそうなのですが、十分な検査前の疾患確率があって、検査陽性であれば診断精度が上がるので、とりあえずなされた検査の陽性は解釈に困るものです。このANCA抗体と血管炎に関しても当初は優れた診断ツールであると考えられてましたが、このテストを広く不均一な集団に適用した場合には不正確な指標となることが判明しています。血管炎治療の決定は、ANCA試験の結果単独でではなく臨床所見および組織学的所見に基づくべきです。件の症例では、薬歴を含め他の偽陽性を示す疾患を考慮する、血管炎を思わせる臨床徴候をもう一度探す、可能なら生検を考慮する、などの流れとなりそうです。
以前のブログ記事「ANCA関連血管炎への診断的アプローチ」も参照ください。
まとめ
・抗好中球細胞質抗体（ANCA）は granulomatosis with polyangiitis (GPA), microscopic polyangiitis (MPA), and eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) に関連付けられている。
・ANCAの二つの主なターゲットは、プロテイナーゼ3（PR3）、およびミエロペルオキシダーゼ（MPO）。
・ANCA関連血管炎（AAV）患者の分析で、ANCAsの感度および特異性は95％と高いことが報告されている。
・しかしANCAsは多数の他の状態または疾患でも検出されている。（偽陽性の問題）
・免疫蛍光技術（C-ANCAまたはP-ANCA）では、低い特異性（80％以下）を有し、潰瘍性大腸炎などの疾患でP-ANCA陽性であり、さらに特に全身性エリテマトーデスの患者では抗核抗体の存在によって偽陽性が引き起こされ得る。
・P-ANCA陽性/ MPO-ANCA陰性は しばしば潰瘍性大腸炎（UC）、原発性硬化性胆管炎（PSC）、自己免疫性肝炎（AIH）、結合組織疾患（CTDS）および関節リウマチ（RA）患者の血清中に検出される。
・ANCAは、ペニシリン、aminopenicillins、スルホンアミド、アロプリノール、チアジド、キノロン、ヒダントイン、プロピルチオウラシルおよびヒドララジンなどの薬物によって誘導されうる。
・PR3-およびMPO-ANCAは 結合組織疾患（例えば、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、フェルティ症候群、等）、胃腸障害（例えば、潰瘍性大腸炎、クローン病、自己免疫性肝炎など）、感染性疾患（すなわち、結核、亜急性細菌性心内膜炎など）、悪性腫瘍、薬剤誘発性症候群（すなわち、プロピル、ヒドララジンなど）、および血管炎症に関連付けられいない他の障害といった、他の疾患で観察されている。 [Nat Clin Pract Rheumatol. 2006 Apr;2(4):174-5.]。
・P-ANCA /MPO-ANCAは、遺伝的素因の個体における抗甲状腺薬によって引き起こされることがある。
・また血清ANCAの欠如はMPAの診断を除外するものではない。
・ANCAは小血管の血管炎の診断マーカーとして使用されるが、そのテストが無差別に適用される場合その価値は減少する。非有効性が実証されている。
・MC Larenらは 5つの英国の病院で臨床設定においてAAVの診断を達成するためにルーチンのANCA検査の役割を調べた [QJM. 2001 Nov;94(11):615-21.] 。リウマチ科以外のすべての部門においてはIIFでANCA陽性の患者の88～100%ではなんらかのAAVを確認できなかった。部門間の診断率のこの大きな変化はおそらく臨床実践と経験の違いに基づいていた。リウマチ科のみではAAVための複合IIF/ELISA試験によってANCAの大幅な感度、特異度、PPVおよびNPVを持っていた（68％、75％、79％、それぞれ、63％）
・診断マーカーとしてのANCAテストの価値は、血管炎の検査前確率に決定的に依存している。
・MPAは、小血管の血管炎を壊死することを特徴としているANCA関連血管炎の一部で、MPAに関与する主要な臓器は腎臓と肺である。
・糸球体腎炎と一致して、腎障害の最も一般的な臨床症状は、蛋白尿、顕微鏡的血尿、尿中の顆粒または赤血球円柱。
・腎病変は、唯一の病変でありえるが、臨床的には急速に進行する糸球体腎炎と組織学的には pauci-immune(微量免疫沈着型)壊死性、半月体形成性糸球体腎炎である。
・MPA診断は主に臨床症状、コンピュータ断層撮影（TC）、ANCA抗体検出および腎臓および肺生検によって確立される。
・MPAの診断では、血管炎の組織学的確認はまだゴールドスタンダードであり、すべての患者に求められるべき。腎臓生検および外科的肺生検など。
・血管炎の診断に役立つように、ANCA検査使用の合理化は、診断性能を向上させるために、臨床“gating policy”ゲーティング·ポリシーを含める必要がある。
・ANCAテストおよびレポートに関する国際合意声明 [Am J Clin Pathol. 1999 Apr;111(4):507-13.]ではANCA試験のための適応症は、 糸球体腎炎、特に急速進行性糸球体腎炎、肺出血、特に肺·腎症候群、皮膚血管炎、特に全身性の所見、複数の肺結節、上気道の慢性破壊的な疾患、長年の副鼻腔炎や中耳炎、声門下気管狭窄、多発性単神経炎または末梢神経障害、眼窩腫瘤。 そしてANCA試験のための他の可能な適応症： 全身所見を備えた肺線維症、上強膜炎、ブドウ膜炎、全身性所見を備えた網膜血管炎。
・Mandl LAらの、上記の国際合意声明の基準に基づくテストオーダリングガイドラインに係る試験順序の影響は、23％のテスト数、27％の偽陽性率、を減少させ、診断精度と臨床的意義が大幅に改善した。[Arch Intern Med. 2002 Jul 8;162(13):1509-14.]
・Arnold DFらは、施設で適切なテストの使用を確保するためのローカルのガイドラインの導入 [J Clin Pathol. 2010 Aug;63(8):678-80.] 以下の要件を満たした条件の小血管血管炎の重要な検査前確率があった場合に、ANCAのテストが臨床的状況でのみで行われるべきとした。：慢性壊死性大規模な上気道病変、空洞性肺結節、チャーグ·ストラウス症候群疑い、声門下狭窄、肺腎症候群、急速進行性糸球体腎炎、全身症状を伴う皮膚血管炎、多発単神経炎
・さらに彼らは、監査することにより検査要求が拒否された患者でのANCA検査政策の影響を評価した。それらは6ヶ月のフォローアップ後、WG-MPAスペクトルの小血管の血管炎の診断は達していなかった。
・臨床医と検査室間の緊密な連携と相まってANCA試験のためのゲーティングポリシーの遵守はWG-MPAスペクトルに属する小血管の血管炎の見逃しや診断の遅れには結びつかないと思われる。
・ANCA関連血管炎は多臓器疾患であり、肺胞出血、急速進行性糸球体腎炎、強膜炎、および壊死性副鼻腔炎などの重篤な症状のため、疾患フレアが疑われる場合はANCA試験は、迅速で適切な免疫抑制療法の開始、不可逆的な臓器損傷を避けるため、緊急になされるべきである。
次回 → ANCA関連血管炎 高齢者治療 について
参考文献
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