前回の続きでウイルス感染と急性関節炎についてです。肩、肘、手首、膝、足の多関節痛のため近医整形受診されALT 309と上昇もあり発症後16日目に当科紹介されました。このときは手指PIPの腫れが主でした。またALT が1600にさらに上昇していました。なんらかの感染症も疑われましたが聞き取りで発症2か月前頃に海外渡航歴、性交渉歴がわかりHBｓ抗原検査を施行し陽性と判明。その後、昨年のドックではHBV検査は陰性だったということと、HBｃ抗体が陽性がわかり急性B型感染との診断に至りました。
ウイルス性関節炎のなかでもHBVはまれであること、急性HBV感染の症状でも関節は稀と思われますが、こういった発症と受診もあるんですね。
われわれリウマチ医の世界ではHBVといえば、RAの治療における免疫抑制剤または抗TNF剤など生物学的製剤によるHBV再活性化リスクのため、治療を始める前のRA診断時にHBV（HBs-Ag）のスクリーニング検査がなされることが多いですが、一応多関節炎のきたす原因の一つとしてのチェックの意味もあります。下記にもありますが、慢性B型肝炎でも関節症状をだすこともあり。
参考：免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン
まとめ
・HBV感染は、感染者が世界人口の約5％であり世界的に最も一般的な慢性ウイルス感染のままである。成人人口のほぼ30％が世界中で過去にウイルスに曝露されていると推定されている。
・関節リウマチ（RA）の慢性炎症性関節炎の病因におけるHBV感染の関与の可能性について過去に憶測はあったが、諸研究でこの関連付けを確認してはいない。
・リウマチ性疾患を有する患者のいくつかの研究は、HBV感染の有病率は一般集団と同様であることが示されている。
・B型肝炎（HBV）ウイルスにより引き起こされるウイルス性肝炎は、一般に急性または慢性の炎症性関節炎の鑑別診断に含まれている。
・大多数の患者では、急性HBV感染の症状は、非特異的潜行で、短命である。最も一般的な症状は、食欲不振、倦怠感、悪心、嘔吐、および腹痛が含まれ、これらは1〜5日間持続し得る。
・血清病様の「関節炎·皮膚炎」前駆症状は、HBVを取得する患者の約3分の1に見られる。
・少数の患者では、HBVによる急性感染は、血清病に似た症候群の原因となる。Robert Gravesは、最初1843年に病気を説明した
多発性関節炎および蕁麻疹はほとんど常に、症候群の前駆期の一部として発生し、数日から数週間、黄疸フェーズを先行する。
・これらの症状は通常、発症の突然である
・循環する免疫複合体が、血管炎および関節炎の発症において原因的な役割を果たしていると考えられている。
・急性HBV感染における関節炎は、ともに滑膜組織中の関連する抗体と表面抗原又はe抗原などのB型肝炎抗原を含有する免疫複合体の沈着に続発する。
・急性HBV感染の前駆期の所見は手、手首、肘、膝と足首の小関節を含む多発性関節炎である。
・手の小関節と膝に好発で、対称性であり、そして朝のこわばりに関連した相加的や移動性migratoryのパターンで示されうる
・発疹は、全ての症例の半分で、関節炎とほぼ同時に起こる。発疹は、ほとんどの場合、蕁麻疹。紅斑と丘疹および点状出血も報告。
・対称性多関節痛や関節炎の典型的に存在する患者は、 多くの場合、皮膚発疹（黄斑または斑丘）を伴い、これらの40％はリウマチ因子（RF）陽性である。
・関節炎と皮膚症状は一般的に自然軽快的で、一般的には黄疸の数週間前に始まり黄疸の発症時におさまる。この関節症状が急性HBV感染の主症状または唯一の症状である可能性がある。 関節変形は残さずに治まる。
・一方慢性HBV感染の多発性関節炎は珍しく、その存在あれば関連する結節性多発動脈炎（PAN）への疑いを向けるべき。
・B型肝炎表面抗原および免疫グロブリンからなる循環免疫複合体（CIC）は 結節性多発動脈炎を有する患者において検出されている、そしてB型肝炎表面抗原、IgM抗体、および補体は血管壁で実証されている、これは 強く結節性多発動脈炎の病因に免疫学的現象の役割を示唆している。
・診断は血清学的根拠に基づき、特にHBV表面抗原(HBs-Ag)の存在下でIgM-HBc抗体検出は急性B型肝炎感染を示唆する。
・HBV感染性血液又は体液を介して経皮または粘膜曝露によって感染する。HBVは多くの体液中で検出されるが、血液、唾液および精液のみが感染性ウイルスの十分な量を含む。
・HBVは7日以上生体外でも生存可能であり、キズのある皮膚が汚染環境表面に接触したとき感染を取得しうる。
・暴露の最も一般的な状況は性的行為および静脈内薬物使用を通して。
・急性HBV発症者のパートナーまたは配偶者では、これらの症例の20-60％に慢性HBVを有することが見られた。
・世界のHBV流行地域への旅行者は、地域住民との密接な接触や長時間の非密接な干渉から暴露されるかもしれない。
・急性HBV感染の潜伏期間(感染機会から肝トランスアミナーゼが上昇し始めるまで)は1か月-6か月間くらい、平均で60日
・高いアミノトランスフェラーゼ（AST/ ALT）では、急性ウイルス性肝炎の疑いを上げる必要がある。
・患者は自然軽快的に数週間のうちに改善するため、無治療は必要ない。
参考文献
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