エラーはなぜ起こるのか。。。

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ご無沙汰しています。
こんばんわnursmanです。

「注意していないから」「意識が低いから」エラーが起こると理解している人が非常に多いと感じる。
某有名病院でこんなやり取りがされているというのを聞いた。
お昼の薬を患者に飲ませ忘れた看護師がいました。
看護師長は、その看護師にこう言った。
「あなたは、自分のお昼ご飯は、食べるのを忘れないでしょ。なんで、患者さんのお昼の薬は忘れるの？」
物事の考え方の履き違えもいいところです。
この看護師長の言い分は、「あなたがしっかりしなかいからエラーが起きたのよ」「あなたの注意不足よ」ってことでしょうか。
このようでは、問題が個人の中から一歩も出ないまま始末書的に事故報告書が取り扱われてしまう。
では、なぜエラーが起こるのか？
注意しないからエラーが起こるのではなく、システム上にエラー誘発要因が潜んでいて、それによってエラーが起きている。
したがって、システム改善をして、エラーが起こりにくいシステムを構築しなければ同じエラーは延々と続くことになる。
例えば、分かりにくい間違えやすい手順であれば、その方法を変える。
見間違えやすい表示があれば、見やすくする。
使いにくい物によって、エラーや事故が引き起こされているのであれば、その物を変えていかなければならないということだ。

「注意をしろ」なんて言いますが、そもそも人間の注意力なんて当てにならない。
その持続性や強度は、その人が置かれている環境によって大きく変化する。
記憶に関していえば、48時間も経過すると20％しか残らない。
人間の注意力や記憶は、非常に不安定なもので不確実な存在であると認識しなければならないということだ。

冒頭で、いまだにエラー発生のメカニズムを人間個人の意識の問題であると考えている人が多いように感じると書きました。
「意識が足りないっ！」「注意しろっ！」「気をつけろっ！」という意識に対する対策だけを信じている「竹やり精神主義」では、何も解決されないし、再発防止になんかならない。
再発防止は言うならば、「意識の問題」ではなく、「知識の問題」だろう。
「何をしたら、エラーを防止できるのかを知らない」という知識不足からいつまでも竹やり精神主義から抜け出すことが出来なくなっているように見える。
しかも管理者がこの「竹やり精神主義」でいる限りは、医療を低リスクにすることは、非常に難しい。

　　・エラーはなぜ起こるのか
　　・エラー誘発要因とは何か
　　・どのようなことをすると有効な再発防止につながるのか
　　・事故には、構造がある

これらのことを是非多くの管理者に理解していただきたい。
そして、以前記事にした「看護師逮捕」なんていうことが起こらないようにしたい。

いつまでも『竹やり精神主義』でいると次は、あなたやあなたの部下が逮捕されますよ。

いつも最後まで読んで下さいまして、ありがとうございます。

 
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