健保連大阪中央病院に勤務するラパロスコピスト（腹腔鏡術者）のブログです。婦人科腹腔鏡下手術、子宮内膜症、慢性骨盤痛等の治療を専門としています。
このブログでは腹腔鏡下手術、子宮内膜症、子宮筋腫に関する基本的な事柄については解説していません。まず、下記のウェブサイトをご覧になることをお勧めします。
日本子宮内膜症協会
子宮筋腫・内膜症体験者の会 たんぽぽ
手術を希望される方はこちらをご覧ください。
医療相談、ご質問にはお答えしませんのでご了承ください。
おすすめの本はこちら?ブックス・ラパロスコピスト
現時点で考えられる、アイソレーション・バッグを用いた電動モルセレータによる細切除去の利点と欠点は以下のとおりです。
利点
1.腫瘤の破片や血液が腹腔内に飛散しないので、万が一、癌や肉腫などの悪性腫瘍があった場合に予後が悪化するリスクが非常に小さい。
2.手術操作終了時の腹腔内洗浄が容易で迅速になる。
3.袋が膨らんで袋外の腸管が圧排されるので、電動モルセレーター操作中に腸管を巻き込んだりするようなトラブルのリスクが低くなる。
欠点
1.従来の方法より時間が少し長くかかる。１例につき、およそ20分程度手術時間が延長します。従来、1時間30分で手術できていたような場合は、1時間50分程度の手術時間になります。患者さんにとっては、あまり大きな問題ではないでしょう。
2.肥満女性・腹壁の固い未経産女性・巨大子宮筋腫などの場合、想定していたより時間が大幅に長くかかることがある。この手技ができないこともありうる。前述のようにできなかったことはありませんが、袋に入らなかった場合にどうするか考えておくことは重要です。
3.袋が破れる等のトラブルがおこる可能性がありうる。
（注）子宮筋腫核出術については現在検討中ですが、今のところ従来法による細切除去法を行なっています。もし、子宮筋腫が悪性であった場合、子宮筋腫を核出する操作そのもので腫瘍を拡散してしまう可能性が大きく、袋を用いた細切除去法を行なう利点が非常に小さいと考えられます。
現在、私たちは、腫瘤を飛散させない方法として、アイソレーション・バッグの中で上図のように半閉鎖的に子宮筋腫を細切除去する方法を開発しています。これは腫瘤の飛散をほぼ完全に予防できる画期的な方法であり、今後、この方法で皆さんに安心して腹腔鏡下手術を受けていただくことができるだろうと考えています。当院の腹腔鏡下子宮全摘術は、開腹による子宮全摘術に比べても、出血量が少ない、他臓器損傷などの合併症も少ない、などの利点がありますが、電動モルセレーターの使用時における腫瘍の飛散リスクも極めて低くなり、真に安全性の高い低侵襲手術が確立できつつあると思っています。
なお、子宮全摘の際の細切除去の方法は、以下のように選択します。
1.子宮が小さい場合は、経腟的にそのまま取り出す。（腟内で子宮に切開を加える場合あり。）
2.子宮が大きい場合は、摘出子宮を回収袋に入れて経腟的に細切除去。
3.腟が狭い場合、子宮が大きすぎる場合には、摘出子宮をアイソレーションバッグに入れて、経腹的に電動モルセレーターで細切除去。
4.アイソレーションバッグに入らない場合、バッグを用いた場合にスペースが狭くて操作困難な場合には、従来の方法で電動モルセレーターで細切除去。
しかしながら、現在まで3の方法（Semi-closed power morcellation法）が出来なかったことはありません。おそらく、2kgくらいまでの巨大なものでも可能だろうと思います。
電動モルセレータを使うことによる問題点は何なのか？想定しておかないといけないことは、少なくとも３つあります。
1. 子宮筋腫の術前診断で細切除去をした場合に、想定外の悪性腫瘍があった場合
FDAで問題とされているのは、これです。腫瘍の細切除去をすれば小さな破片が残る可能性があります。悪性であった場合には、それが腹腔内で増殖して転移巣を形成する可能性があります。もともと子宮肉腫は予後不良の悪性疾患ですが、このような細切除去をしてしまった場合にどれくらい予後に影響するのかは、よくわかっていません。（悪性腫瘍が専門の婦人科医でも、いろんな意見があり、どちらにしろ予後不良なのであまり予後には関係しないのではないかと言う人もいます。）
2. 良性の子宮筋腫であっても、小さな組織片が増殖してParasitic myomaとして病巣を形成する場合
症例によっては、細切除去によって生じた小さな組織片が腹腔内に生着し、発育するということがあります。これをParasitic myomaといい、子宮筋腫核出術後に多く、数年経ってから発生すると言われています。発生頻度は約0.1%程度で、かなり稀なものだと考えられます。
電動モルセレータの使用によって生ずると言われていますが、本邦の報告では、腹腔鏡補助下子宮筋腫核出術によるもののほうが多いようです。この場合は、電動モルセレータによるものではなく、小開腹による筋腫の細切除去の際に、小さな組織片が腹腔内にばらまかれてしまったためでしょう。つまり、電動モルセレータが問題なのではなく、腫瘍の“細切除去”そのものを問題にするべきであることを忘れてはいけません。
電動モルセレータを使用した場合には、手術終了時に腹腔内を十分洗浄することで、Parasicic myomaをかなり予防できると言われています。私たちは、送水＆吸引能力の高い吸引洗浄管を使って、少なくとも２リットル、多いときには、５～１０リットル程度の生理食塩水で腹腔内を洗浄しています。
3. 腹腔内臓器等の損傷
これまでも電動モルセレータによる腹腔内臓器の損傷の報告がありました。他臓器損傷も稀なトラブルですが、誤動作や使用法の誤りによるものが多いのではないかと思われます。子宮筋腫の経腟的回収などで膀胱損傷の報告もあり、電動モルセレータ以外でもこのようなトラブルは起こりえます。
「電動モルセレータを使わないので安全して手術が受けられます」などと記載してあるホームページも散見しますが、細切除去をしている限り、問題がないとは言えません。（よく、そんなこと言えるなと、、、
）
というわけで、次回は電動モルセレータ問題の解決法をお示ししたいと思います。（ 全部、開腹手術に切り替える、とかいいうのではありません。
）
開腹手術なら、子宮筋腫や子宮そのもののような固い腫瘤は、そのまま体外へ搬出することができます。しかし、腹腔鏡下手術では、外へ取り出すための大きな切開創がありませんので、腫瘤を小さく切り刻んで取り出す必要があります。
電動モルセレータは、そのために腫瘤を細切除去するための機械です。円筒状の外筒の中に先端に刃の付いた内筒があり、操作する際には外部のモーターの駆動により筒状の刃を回転させ、内筒の中から鉗子で腫瘤を引き込むことで刃に触れた組織を円柱状に切断して腹腔外へ除去することができます。
大きな筋腫や子宮の細切除去において、比較的短時間で腫瘤を体外に搬出させることができる大変便利な機械です。
本邦で発売されている電動モルセレータには、ジョンソン・エンド・ジョンソン社（米国） GYNECARE MORCELLEX®、カールストルツ社（ドイツ） SAWALHE II SUPERCUT Morcellator、などがありました。
このうち、MORCELLEX®は本邦に約300施設に納入されており多くの施設で使用されていましたが、FDAの勧告を受けて、5月7日に販売停止となり8月5日に販売とサポートが中止になってしまいました。
一方、SUPERCUT Morcellatorのほうは、5月8日に一時販売停止となったものの5月19日には販売が再開されています。こちらのほうは国内では約70台程度の納入であり実際に稼働しているのは約半分程度だったようなので、MORCELLEX®が販売停止となったことで、最近までは電動モルセレータが使用できずに困った施設も多かったようです。（当院では、どちらの機器も所有していましたので、臨床業務に支障をきたすことはありませんでした。）
平成26年4月17日、米国食品医薬品局(FDA)が電動モルセレーターを子宮筋腫に使用することを推奨しないという声明を発表しました。電動モルセレーターは腫瘤を回収するための筒状の刃の付いた器具であり、子宮筋腫を腹腔外へ搬出するために使用されます。小さな切開部位から組織を細かく切って体外に取り除くことができ、低侵襲手術では欠かせないものですが、子宮筋腫が悪性であった場合、悪性細胞が拡散される可能性があるとして、FDAはこの装置を使わないよう勧告しました。その後、ジョンソン・エンド・ジョンソン社は、平成２６年８月、この装置の販売中止を決定しました。
通常、子宮筋腫の診断で手術をした場合、大多数は良性ですが、FDAは350例に1例程度(0.3%)に子宮肉腫があるとしています。しかし、私たちが子宮筋腫の診断で手術をした場合に350例に1例もの割合で子宮肉腫に遭遇することはありません。FDAの根拠とするデータ（文献）の診断方法が古いのかもしれません。たとえば、米国では医療費の関係で子宮筋腫の術前にMRI検査をあまりしないようです。私の伝え聞いたところによると、MRI一回で5-10万円くらいするので子宮筋腫に対してMRI検査をすることは少ないようです。（しかも保険でカバーされない場合もあり）
本邦では、子宮筋腫の術前にMRIをしないほうが稀かもしれません。これによって、子宮肉腫などの悪性疾患は、ある程度は術前に診断されることになります。また、日本人には（アフリカ系の女性に比べると）子宮肉腫はあまり多くはないようで、1000-2000人に１人程度と推測されます。
先日、日本産科婦人科内視鏡学会が、今年の5月に緊急で行なったアンケート結果を公表しました。
子宮筋腫の術前診断で手術をした後に、術後病理診断で悪性疾患であると判明したものの割合は、
開腹子宮全摘出術 13/13,448 (0.10%)
腹腔鏡下子宮全摘出術 12/10,679 (0.11%)
開腹子宮筋腫核出術 2/ 5,625 (0.03%)
腹腔鏡下子宮筋腫核出術 4/13,545 (0.03%)
腹腔鏡補助下子宮筋腫核出術 2/ 2,674 (0.07%)
となっています。
このアンケート結果をよく見ると、33例の悪性疾患のうち子宮肉腫は15例となっていますので、実際に子宮肉腫が出るのは、もっと少なくて、子宮全摘術の場合でも1000～2000例に1例以下ではないかと思われます。子宮筋腫核出術で悪性疾患が判明する割合が小さいのは、子宮体癌や子宮頸癌が見つかることはないこと、手術の対象となる年齢層が子宮全摘術より若い人が多いということが関係していると思われます。
では、1000～2000例に1例の割合で子宮肉腫があるということ、子宮や子宮筋腫を細切除去するということ、ということをどのように考え、どのような対策をとるのかということについて考えてみたいと思います。
