（ＮＰＯ法人）安心運転支援センター入会申込書

特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）安心運転支援センター
入会申込書

会員種別：　正会員・準（協力）会員・個人賛助会員・法人賛助会員
申込日付：　　　　　年　　　月　　　　日
入会申請者名：
年会費区分：
　　　　　　　　　　　入会金　　 　年会費
(1) 正会員　　　　　1,000円　 　　　3,000円　
(2)　準会員　　　　　　　0円　　　　 1,000円
(3)　個人の賛助会員　　　0円 　一口 2,000円 (一口以上)
(4)　法人の賛助会員　　　0円　 一口　5,000円　 (一口以上)

　

事務局記入　　受付日付　：　　　　　年　　　　　月　　　　　日

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会員カード

氏名
ふりがな

住所
ふりがな

電話
ＦＡＸ
勤務先（学校等）
ふりがな

勤務先住所
ふりがな

同　　電話
同　　ＦＡＸ

所属団体
備考

事務局：〒860-0047　熊本県熊本市春日１－１４－２７　住生活支援センタービル3階３０３
電話・ＦＡＸ：　０９６－３５６－１２５０

振込先　：　ゆうちょ銀行　記号番号　１７１６０－３０３４４６３１
口座名義：　ＮＰＯ法人　安心運転支援センター