エンド オブ ライフ ケア

羽田空港の管制官だったころ、夜勤の時の楽しみのひとつに離着陸の飛行機がすべて終わったあとのトランプがありました。
ブラックジャック、もうどうやって遊ぶのかも忘れるくらいずいぶん時が流れてしまいましたが、残念ながらまったくうまくならないうちに羽田を転出しまいました。

次に診るべき患者さんのカルテは守秘義務の関係で二つ折りのバインダーに入れられて外からはいったいどういう患者さんのケースなのかが全くわからないようになっています。ですから次のカルテを手に取りバインダーを開ける瞬間はトランプのカードを引く瞬間によく似ています。
エースが出るか、それともジョーカーを引いてしまうか。

　　え～っと次の患者は。。。

バインダーを手に取り開きながらトリアージの情報を歩きながら目に入れます。

５０歳男性、主訴腹痛　熱なし　バイタル正常

しかし目の前に横たわっている男性はやつれた顔をした一目でかなり状態が悪いなと感じる患者さんでした。
腹部が異常に膨張している。。。

男性は胃がんの末期患者であること、肺梗塞を併発しているが両方とも治療は昨年末に打ち切られたことを私に伝えました。

治る見込みのない患者さんを受け持つことほど辛いものはありません。
ましてやつきそっている年老いた父親のことを思うと、子どもに先立たれようとしている親の悲しみが私を押しつぶします。

モルヒネを打ってあげて痛みの管理をしてあげることしか私にはできないのですからほんとうに無力です。
まもなくホスピスへ行くことになっていると彼は静かに言いました。

別れ際に静かに手を握ってあげました。言葉はなくとも私の気持ちは届いたと思います。

ERは待ってくれません。次の患者さんが待っています。

次のカルテを手に取り、３０番のお部屋に向かいます。

８０歳女性、転倒　前頭部の怪我　熱なし　血圧８０台、心拍正常

ベッドに横たわっている小さな女性はまるでゴーストのように青白い顔色をしていました。
ご主人が彼女に代わっていったい何が起きたのかを説明してくれました。

昼食後、散歩中急に足が言うことをきかなくなって転倒したそうです。

彼女には肝臓がんがありました。転移もしていたようですが化学療法を受けてちょうど三回目の治療を終えたところだったとか。

点滴だけで最初は血圧も上昇し、言葉数も増えてきましたが、腹部CT検査の結果腹部でかなり出血していることが判明。
そのあたりから血圧が６０台に下がり出しました。

ガンだらけの腹部を手術する外科医はいませんから、実質対処療法しかありません。

６０台に下がったころ、中心静脈カテーテルをすばやく挿入して同時に輸血も始めました。血圧はまた１００以上に回復します。

家族を集めて本人が蘇生を希望していたかどうかをまず確認、その上でもしこのまま悪化した時は蘇生をどうするかを聞きだします。
ご主人は、何が何でも蘇生はお願いしたい、という立場を変えません。

気管の挿管も、胸骨圧迫も、人工呼吸器もということですよね？

ご主人は、「ええ、もちろん。本人もまだまだ生きる気持ちでいましたから。」と言われました。
先週、心臓専門医から心臓には異常がないと言われたばかりだそうです。

　　でも、他の臓器がもうだめなのに。。。いったん挿管したらもうおそらくそれまでだろうに。。。

この患者さんの場合は一人目の末期患者とは非常に対照的でした。

手持ちのトランプのどのカードを選んで捨てるか、勝っても負けてもお遊びの世界とはまったく違うわけです。
いったいどういうエンド　オブ　ライフ　ケアの選択が一番いいのかはほんとうに難しいです。答えは簡単には見つからない、考えさせられました。

あけましておめでとうございます。

元旦早々、仕事でバタバタしていました。
大晦日は職場で迎えましたが、年が明けたとたんに誰かれかまわずハグの連発でした。
これがアメリカ式の新年の迎え方なんですね。

毎晩遅くまで居残りしてカルテを仕上げています。
診察する患者さんの総数は１２月に比べてぐんと増えています。
それはインフルエンザのせいですね。
疑わしい場合、検査をすればほぼ１００％近くインフルエンザのA型が陽性になります。

今からでも遅くないですから予防注射をされていない方はぜひ！

今年もどうぞよろしくお願いいたします。

明日から９連ちゃんに入ります。

メリークリスマス in Las Vegas

2013年を振り返ります、

私にとってはとにかく最高に忙しい一年でした。
張り切って二つの病院でも仕事をこなしたのが原因でしたが、朝と夜の勤務が頻繁に12時間ひっくり返るのには完全降参！
救急の仕事の現場の実情ですね。
年齢を重ねれば重ねるほど、体内時計が狂いっぱなしではやはりきついです。

ブログもほとんど書けない、家族ともいっしょに過ごす時間なし。子供の成長を見届けてあげられない、十分な話し相手にもなれない、仕事中の家からの電話は全て待ったをかけていました。幸いなことにかろうじて誰も大きな病気一つせず過ごせたことは大きな大きな感謝です。

日本からやってきた高齢の母が今年はなんと二ヶ月も私たちと一緒に過ごしてくれました。
先月は日本から東京の病院で救急医長をされている先生が訪ねてくださり、大学病院と、私の長年勤務する病院の二ヶ所で火傷と、小児救急の秘訣に関して講演をして下さいました。
特に小児救急の講演は平日の午前中にもかかわらずほんとうにたくさんの方々が見え、ビデオや写真、音楽も盛り沢山で大好評！! 講演をアレンジさせていただいた私も鼻高々でした。病院長からもレビューが素晴らしかったと後ほど感想をいただいたほどです。
英語であれだけの講演ができ、参加者をあれだけ感動させることができる日本人医師、大きな尊敬に値します。ほんとうに短い時間でしたが、エルパソを満喫していただけたかなと思っています。
来年はどんなお客様が見えるかな。

今、ラスベガスです。
子供達とゆっくり過ごしています。
こうでもしなければ子供達とゆっくり向かい合えないというのは異常なのですが、今の私には他にチョイスがありません。おそらく仕事もこれがピーク。
医師としてのスタートが遅かった分、リタイアも早く来ます。
今のうちにしっかり救急の醍醐味を味わって、徐々に仕事を減らしていければと思っています。
手始めに先月からは二股をやめて病院を一つに戻しました。今後は大人の救急が主になります。


ラスベガスは夢とイルージョンの街。
全ての贅沢が揃っています。食料の十分ないアフリカやその他の貧乏な国々からはひんしゅくをかいそうなくらいの食料が食べても食べなくても山のようにゴミと消えてしまうようなそんな世界。
他の地域では見られないようなたくさんの有名な豪華ショーの数々。
夜は遅くまでラスベガスの街は眠りにつきません。ストリップと呼ばれる有名なストリートは夜になればなるほど混雑します。

私たちも24ー26日、三日間だけ、現実を離れて夢の世界にひたっています。
ラスベガスから、メリークリスマス！

良いお年をお迎えくださいね。

医療詐欺？？

医療詐欺？？　その一

酔っ払いの患者さん、夜中になれば一人や二人は珍しくありません。

ある晩も、救急車で路上に倒れていたという酔っ払いのおじさんが救急車で運ばれてきました。
パラメディックによると、今でこそ少しは目を開けて話のできる状態だが発見当時はまったく意識混濁状態だったそうです。

そこで現れた救急医のA先生、

パラメディックからの報告を聞くなり、ちょこっと遠目から見ただけでまるで汚いものにでも触るかのように手袋ははめたが患者に聴診器をあてるでもなく、患者に声をかけるわけでもなく、結局くるっと身をひるがえしコンピューターに向かってなにやらオーダーを。

頭のCT、アルコールレベルを含む血液検査や尿検査、オーダーはなんと１０項目以上にも渡ります。

その二時間後のことです。
オーダーされた検査項目の結果もすべてそろい、家族のお迎えも整い、患者さんはめでたくご帰宅となりました。

そこで帰宅指示のサインを担当ナースが本人にもらおうとしますと、患者さんはむっくり起き上がりこう言いました。

「ボク、まだ先生に診てもらってないんだけど。。。」

医療詐欺？？　その二

日本にはないフィジシャンアシスタントという医療職。
ERでは彼らがオーダーができない麻薬系のお薬（例えばモルフィネなど）は一部ありますが、あとはほぼ医師のように医療行為はできます。
簡単な手術もできますし、縫合もいつもやっているので形成の先生顔負けにうまいアシスタントもいます。
もちろん医師の監督が必要ですが。

救急の世界でもフィジシャンアシスタントは大活躍！！

「私はフィジシャンアシスタントのナンシーです。今日はどうされました？」

患者さんの間でもフィジシャンアシスタントではなく医師をよこせ！とおっしゃる方はおられませんねぇ。
それぐらいこの医療職、アメリカでは認められているんですね。

そこでその日のフィジシャンアシスタントの監督をしているB医師。
患者を一度も自分の手で診ないまま、まるで診たかのようにカルテに記入し医療費の請求をします。
フィジシャンアシスタントだけが診た場合は医師が診た場合の７割の請求しかできないということを知っているのに、です。
これ、へたすると監獄行きですよ。。。

患者さんがあとで請求書の内容を確かめないことを祈ります。B先生、グッドラック！

医療詐欺？？　その三

息子の通っているデンティスト。
何しろ重度の身障者ですので歯科検診もとても難しいです。
まず注射がきらいなのでなかなかじっとしてくれません。

数年前の歯科治療も病院の手術室で麻酔をかけられて行ったくらいでした。
手術室から逃げようとするのでこれまた麻酔医がKetamineというお薬を隠し持って太ももにいきなり筋注！
おとなしくなったところをやっとテーブルにのせて点滴を取って本格的に麻酔を。。。

すべてがそんな感じですので歯科検診も楽ではありません。

数日前もある歯科クリニックにて歯科検診をやってもらいました。
ただし、やってもらったことは歯科衛生士に歯磨きをしてもらっただけ。

「きれいな歯しているじゃないの。」

この歯科クリニックは今回二回目でしたが二度とも歯科医に会うことなく帰宅しました。
歯科医はどんなお方なのか私はまったく知りません。

こういうの、究極のメディケイド（身障者/低所得者用医療保険）詐欺ですね。。。

コードブルーよりもっとブルーになる瞬間

コードブルーよりもっとブルーになる瞬間、それはもしそれが今までに診たことのある患者さんだった場合でしょうか。

つまり先にERから帰宅させた患者さんが、その数時間後にコードブルーで自宅からERに舞い戻ってきた時など。
例えばこんなシナリオです。

パラメディックのお兄様たちが胸骨圧迫しながら救急車から降りてきて救急車専用入り口から小走りにストレッチャーを押しながら入ってきます。
そして自分が帰宅させた患者さんがこんな形でERに戻ってきたことを悟った瞬間、も、もちろん担当救急医の顔面は蒼白！
医師の顔色はコードブルーの患者さんより真っ青になります。

頭の中で走馬灯のようにいろいろな疑問が駆け巡ります。
いったいどんな見落としがあったんだろうか。
帰宅させないで入院させるべきだったのだろうか。
いったいなんで？なんで？

そして最後はやっぱりこれ、

医療訴訟の四つの漢字が頭をよぎるわけです。

ましてや不幸な結果に終わった場合はまさしく、戦線恐々ですね。

こんなこともありました。
集中治療室で急に容態が悪化した患者さんの気管挿管をたのまれたときのことです。
集中治療室に集中治療専門医がいないときにはよくお声がかかります。

「先生、こちらです！早く早く」

ICUに到着するなりたくさんのスタッフがバタバタと挿管の準備をしていました。

「マックですか？ミラーですか？　チューブにジェリーつけますか？」

矢継ぎ早に質問攻めです。

「ドラッグは何を？」

まだ意識のある患者さんの場合そのままでは気管に管を通せません。まず薬で眠らせて、それから別の薬を使って筋肉を弛緩させてから挿管します。
入れ歯もはずします。

敗血症のショックからその患者さんの顔はとても青ざめていて触るととても冷たかったです。うっすら冷たい汗がべっとりと手袋をした私の手にも感じられました。
患者さんはご高齢のおじいちゃま？に見えるがほんとうはまだ若い人なのかも。。。
実は挿管を頼まれただけなので細かい情報はもらっていませんでした。

管を気管に通し終わってICUを後にしかけてやはりいったい誰なのかちょいと気になりカルテをのぞきますと。。。

な、なんとそれはわ、わたしの患者さんでした。
シフト始めに入院していただいたおじいちゃま。
救急室から入院病棟に移されたあと容態が急変したそうです。
その時はまだお元気にお話ができ、「もうこれでお呼びが来たのかなあ」と泣いておられたおじいちゃま。

こんなに変わり果てた姿になってまたこんなところで会うなんて。
ほんの数時間の間に急激に悪化されたようでした。
挿管している間にまったく誰なのか気がつかずじまいだったわけは、あまりにも容態が悪化していたためにお顔がまったく変わってしまっていたから。

コードブルーからは縁の切れない毎日を送っています。

久々の投稿です。

２０１３年も後半に突入、いったい私がブログも書けずに何をしていたのかと言いますと。。。

６月から８月までは母が遊びに来ていました。
お休みはあまりなかったのですがそれでも日頃やっていることをすべてストップして親孝行に徹していました。
あちこちに連れ出してあれこれおみやげを買ってあげて、夏の家族旅行にはみんなで豪華バンバン？、家族全員飛行機でフィニックスまで。
長距離運転はほぼやらないのですが、アルバカーキまで自分で自家用車を運転して３-４時間かけて友人の日本人ご夫妻（ご主人は救急医です）に会いにいったりもしました。そこではちょうど研修に見えていた日本人の麻酔医の先生方にもお会いできました。

９月に突入しますとばたばたと数人の先生方がやめられ、大学病院の仕事の傍らあちこちからひっぱられて４日間しかお休みのないというサーカスをしました。
１０月もほぼ同じ状態で今日は夜勤ですがその前にこれを書いています。
こんなに忙しい年ももうないことでしょう。
いつかは笑いながらこの年のことを話せることでしょう。

栄養をしっかり摂る暇がないのでシェイクを作ってビタミンとりながら頑張っています！
おかげさまで家族全員、母も含めて元気にしています。

お稽古ごと うちの場合

日本ほどではなくてもアメリカでも習い事、たくさんチョイスがありますものね。

うちは一番下の娘１０歳ですが、まずはピアノ、長続きせず。
メキシカンフォークダンス、１年やって終わり。バスケは一年のみ。空手も半年のみ（クラスメートのKちゃんは頑張って続けてブラックベルトを取りました！すごい！）。クラシックバレー２－３年やってリタイア。。。
とまあ心変わりのすごいことすごいこと。

それでかろうじて続いているのがバイオリン、最近始めた体操、それからバレーボール。
バレーボールは娘のクラスメートのお母さんがコーチでこれは続きそうです。。。サーブしたらちゃんとネットを越えるそうですので。

ほんと、笑っちゃいます。

これと対照的なのは一番上の娘、２１歳。
おけいこごとなしでずっときて５年生くらいにやりたいというのでバイオリンとピアノを始めてなんとピアノはまだ続いています！！
バイオリンは特に才能あると褒められてコンテストでいいところまで行きましたがこれはリタイア。

その長女ですが、テキサス大学であと一年弱残すところまでやってきました。
専攻はBiomedical Science.
いわゆるPremedですね。
未だに４．０の成績を維持していますがこれは今まで１００単位以上すべてAという意味なんです。わが娘ながらすごい！

エルパソの北西にある中学校でサイエンスのティーチングアシスタントをやって２年目で、今年のテキサス統一テストのサイエンス部門で８４％合格という驚異的な偉業を達成しまして私はうれしいうれしい。その中学校の成績が芳しくなかったのでアメリカ政府がお金をつぎこんでアシスタントを雇って頑張った結果です。
その学校は特にミリタリーのファミリーがたくさん通っているという理由もありますので政府が介入したんですね。
二年前のアシスタントの選考時テキサス大学の学生１００人が挑戦。そしてたった二人しか合格しなかったそうです。
息子の通っているレベルの高い西側にある中学校で合格率が７７％だったそうですからこれは誇りに思います。
娘も世の中に役に立っているという自覚が芽生えたと思います。

でも子どもそれぞれ違いますね。
一つ言えることはけっして無理強いはしない、でしょうかね。
小さい時にその子供が何に適しているかいち早く見出してやるのは親の仕事。
そしてうまく導いてやりましょう。

君の役目は。。。

研修医のトム君ははりきりやで有名。
いつも勉強しているのでみんなからウォーキングディクショナリーだなんてあだ名もついています。

そうそういつも早く一人前の医師になりたいと人一倍の努力をしていますよ。

まるで私の若きころみたいやなあ。
私も管制官だったころも、研修医だったころも人の１０倍くらい努力したなあ。

トム君は朝の４時には病棟に。
仕事から解放される１０時間後も、気になる患者さんを心配して自主居残り。
重病患者を扱ったときは自分の受け持ちではなくなってもICUまででかけてお見舞いをします。

まったく研修医の鏡やなあ。
私も文句一つ言わずに居残ったし朝も鶏が起きる前に出勤してたなあ。

さて、そのトム君。
ICUでの研修中のお話。

受け持ちの患者の容態が悪くなり、呼吸不全を起こしました。

指導医のドクタースミスが呼ばれベッドサイドで気管挿管の準備が始まります。

トム君、指導医に向かって興奮しながらこう尋ねます。

「スミス先生、挿管ボクにやらせてください！！」

トム君、患者を助けたい一心もさながら挿管やりたい一心で、よだれ？をたらしながら聞いたわけです。
すると、スミス先生、

「挿管はボクがやるから。君はバッギングをしなさい。君の役目はバッギング！　君それもわからないのかね。」

トム君、「。。。。。。」


そして次の日ICUに運ばれてきた脳性麻痺で全身が拘縮している患者さん、中心静脈カテーテル（セントラルライン）を大腿静脈に挿入することになりました。
スミス先生がこう言います。

「トム、行くぞ！今からセントラルラインを入れるぞ。」

それを聞いたトム君、顔がパッと輝きます。
やっとボクにもお鉢が回ってきたぞ、がんばってセントラルライン入れさせてもらおう、とトム君。
いい経験がつめるとルンルン気分です。

まずは、スミス先生から陰毛を剃るように指示が出ました。
トム君、頑張ります。

次に準備をしっかりして　さあ、いざという時にスミス先生がこう言いました。

「君の役目は挿入の間　金○○を持ち上げること。そうしたらボクがやりやすいからね。」

そう、トム君またもや経験をつませてもらえませんでした。
彼は挿入中ずっと言われたとおり金○○を持ち上げていました。。。


トム君、気管挿管も、セントラルラインも私が指導医のときはやらせてあげるからね。
君の役目は、研修医の役目はたくさんたくさんいろいろな症例をみていろいろな経験をすることだからね！
気を落とさずにがんばれ、がんばれ！！

アメリカに彼と行くか、それとも？

国際恋愛の末日本を離れてアメリカでの生活をアメリカ人の彼と選ぶのは容易な決断ではないです。
特に日本でのキャリアが確立されているなら。
日本でアメリカ人と恋愛している女性へのアドバイス。




難しい選択ですね。。。
でも私の予想では彼とのアメリカでの生活を結局は選択されるのでは？なんて勝手に想像しています。
人生は選択の連続ですね。
朝起きてまず何を先にするか、これも選択。
仕事上、たくさん依頼がきてどれを優先させるかも選択。
レストランでメニューを見てどれを注文しようか、これも選択ですね。
一瞬一瞬全てが選択の連続と言っても過言ではないです。
私が一言ここで申し上げたいのは選択をする際に、もしこれを選択したら自分はもとより周りをハッピーにさせるかどうかを考えていただきたいということですね。
アメリカに行けば、大好きな彼といっしょ。
周りもそのことをすんなり喜んでくれるならそれはいい選択の一つでしょう。

私は、国家公務員でしたが11年のキャリアをすんなり捨ててアメリカへ渡りました。
無我夢中で頑張って違うキャリアを手に入れ、日本では全く味わえなかったであろう経験を毎日彼とともにしています。
アメリカという国はLand Of Opportunityです。
ものは考えようですね。

頑張ってください。

でもいろいろなお話を皆さんから聞かれた上で最終的に決めるのはあなたです。

長生きできひんな～

忙しい毎日を過ごしています。

特に今月は７ｐｍ－７ａｍの夜勤が１０回あちこちに入っていることで７ａｍ－７ｐｍの日勤との切り替えがとてもたいへんです。
特に５月の半ばに夜勤がほぼ１週間続いた後に一日お休みで日勤。
これでは体の体内時計が狂います。。。

研修医時代は昔々の時間制限のない時代に過ごした関係で例えば日勤に入ってそのまま夜勤に入りその夜勤明けに夕方まで仕事して帰るということはしょっちゅうでした。
睡眠不足でばてていたものです。
この昔のお話を研修医にしますと驚かれますが、長時間働くことによってのメリットもあったような気がします。
とにかくありとあらゆる症例に出くわすことが可能でしたからね。

三年の研修後、指導医になってこのような長時間の勤務からは開放され、比較的時間のオンオフがはっきりしている救急での仕事をしているのはラッキーなのですがこの夜と朝のフリップがどうもきついです。

今月はなんと日勤夜勤をまじえて２２シフト。
さすがに老体にひびきます。。。

あと夜勤を二回、そして日勤を二回したら６月ですね。
その間お休みの日も会議があるのでまったくお休みとは言えませんがコードブルーからの緊張感からは開放されます。

コードブルー、私も真っ青。
心臓パクパク。
過換気症侯群。
お顔も手もしびれっぱなし。。。

どうやら長生きできないようにできているかもしれませんね。
今のうちブログいっぱい書いて残すもの残しとこっと。