感染症・リウマチ内科のメモ

聖隷三方原病院(静岡県浜松市)の勤務医 ブログ
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SAPHO症候群と骨病変、とくに脊椎病変

2013-12-11 11:14:37 | リウマチ
以前のこのブログでも書きましたSAPHO症候群について、最近、脊椎MRI検査で多発病巣あり、掌蹠膿疱症もあったため症例紹介がありました。当然、悪性腫瘍の骨転移などが有力な鑑別となりますので、どのように慎重に診断をすすめていくかですが。椎体“corner lesion”は画像検査ではかなり特徴的とのこと。MRI画像でもかなり見分けがつくが、さらに活動性炎症部位を強調するPET-CTが鑑別に有用かも。 SAPHOは非細菌性骨炎(NBO)などの自己炎症性疾患に関連した疾患なのかもしれない。



まとめ

・SAPHO症候群は脊椎関節症といくつかの所見を共有している。これらの所見は、炎症性腸疾患、反応性関節炎、および乾癬性関節炎に関連する特発性強直性脊椎炎、脊椎関節症が含まれる。 骨格の関与の最も一般的な部位は、前胸壁(患者の70-90%)、続いて脊柱異常が患者の約1/3に見られる
・椎体関与は、椎体骨硬化、増殖症(骨増加を伴う骨硬化)、傍脊椎骨化、椎間板-椎体diskovertebral接合部病変、または椎骨崩壊を起こしうる
・これらの症状は、感染症や悪性腫瘍を模倣し、侵襲的検査や治療が適応されうる

・12名のSAPHOの患者でのMR画像を調べたフランスの文献。 
・ChamotらによるSAPHO症候群定義を使用(aニキビと骨関与、 b掌蹠膿疱症と骨関与、c胸肋鎖骨過形成症、またはd無菌骨髄炎、のうちの1つ以上)
・24の椎体病変のうち、17は単一、4は2隣接、3は3-4の隣接椎体であった。 椎骨角vertebral corner皮質の侵食はすべての病変で存在、23病変は前方の椎骨角であった。
・びらんは5(21%)病変で椎骨角に限定し、 残りの19(79%)病変では隣接する終板および/または椎体の前方皮質を含めた
・4病変(17%)では、椎間板両側の2隣接椎骨の角が関与しある程度初期の椎間板領域感染に模倣していた
・3つまたは4つの連続した椎骨病変が、我々の研究の病変の12%に見られた。 それは脊椎関節症例では非常にまれである。

・MR画像で見られたこの椎骨角のびらんは、脊椎関節症(最も顕著には強直性脊椎炎)で見られるRomanus病変と同等である腱付着部炎(炎症腱付着部症)を示している可能性がある。 Romanus病変は、いくつかのX線撮影の段階を経る: 前方椎体角のびらん、その後 隣接する海綿骨の反応性硬化症、そして最後に、靭帯骨棘形成と骨化。
・脊椎関節症のようなSAPHO症候群に起因する椎骨関与は、無症候性かもしれない。 Marcらの研究で脊椎関節症および乾癬性関節炎例では患者の31.5%は症状がなく、脊椎のMR画像異常を持っていた。
・これまでT2強調画像およびガドリニウム増強上の高信号強度のディスクスペースの関与が、SAPHO症候群に記載されている。SAPHO症候群の患者のディスク領域の生検は、慢性無菌性非特異的炎症を明らかにした。
・SAPHO症候群で脊髄病変の特徴である椎骨角皮質びらんは、脊椎関節症でも見られるものの、隣接する椎間板や脊椎骨への病変の広がりおよび脊椎前軟部組織肥厚はSAPHO症候群でより頻繁にみられるかもしれない。



・患者の背部痛と脊椎MRI所見から、転移性骨腫瘍の疑われた例で、PET / CTを使用して、18 FDG取り込みフォーカスから、簡単に解剖学的に局在診断できた報告。
・適度な距離の取り込み病変が、肋骨脊椎関節や椎間板前縁に局在していた、 これらの知見は、転移性骨腫瘍と一致していず、むしろ、急性関節炎および脊椎炎を示唆した。 また、骨髄中にいくつかの変化を指摘し、CT画像で腫瘍性病変を除外した。
・正確な解剖学的局在化と積極的な炎症性病変を描いた18FDG-PET/CTの有用性を示しており、非活動性、古い病変からだけでなく、転移性脊椎骨腫瘍からSAPHO症候群の活動性炎症を区別しうる。

・最近、いくつかの症例報告でも、 SAPHO症候群における慢性硬化性病変から、活動性炎症性病変を区別する際に18 FDG - PETの有用性を、示している。




・「手掌や足底膿疱症との両側鎖骨骨髄炎」、「亜急性および慢性の対称性骨髄炎」、「胸骨肋骨鎖骨増殖症」(SCCH)、「内側胸骨肋骨鎖骨骨化」(ISCCO)、「慢性再発性多発性骨髄炎」(CRMO)など骨関節病変と皮膚病変の関連を記述するために使用される用語はすくなくとも約50ある。この記事ではSAPHOはCRMO含め記述されるすべての疾患をカバーするanumbrella頭字語として考えられている。
・CRMOは最初にBjörksténらによって1978年に造語された、彼らは長管状骨と鎖骨に好発する小児/青年における掌蹠膿疱症(PPP)と多発性骨疾患の潜在的関連性を指摘した。CRMOは必ずしも、慢性再発性または多病巣性ではなく、いくつかの著者は、「非細菌性骨炎」などの症例を示している。

・SAPHO症候群は 10,000人中1人を超えないと推定されるが、おそらく大幅に過小評価されている。
・SAPHOに関連する皮膚病変は、PPP、重度のにきび(にきび電撃、にきび簇性、およびhirsadenitis膿瘍を含む)を含む
・PPPは、手のひらと足の裏に無菌性の黄色膿疱および小胞の慢性的な発疹で乾癬の特殊な変異型であると考えられている。
・SAPHOの骨関節病変は、PPP患者内の約9-28%までで見られている。 骨格症状の発症の前、同時期、または後に、皮膚病変が発生し、皮膚病変と骨関節症状は共存する必要はない。

・脊椎骨は、成人患者の32-52%に関与し、胸椎が最も一般的に関与し、腰椎および頚椎が続く。孤立椎骨病変が最も一般的(58%)だが最大4つの隣接するセグメントが関与しうる。
・椎体角病変“corner lesion”

・BenhamouらはSAPHOの診断のための基準と除外基準を提案した。
この疾患は、感染原因、掌蹠角皮症、拡散特発性骨増殖症(DISH)、レチノイド治療の症状、の除外と、以下の包含基準の4つのうち1つのみの存在でも、SAPHOの診断に十分である。
包含基準は、1)にきび集簇性、にきび電撃性、またはhirsadenitis化膿性の骨関節症状、2)PPPの骨関節症状、3)前胸壁、脊椎、または四肢のいずれかを含む骨化過剰症 ±皮膚病を伴う、4)皮膚病の有無にかかわらずCRMO

・治療、現在利用可能な様々な治療法の有効性を検討する無作為化対照試験は行われていない。治療は対症療法であるべきであり、放射線画像の異常の程度によって操作すべきではない。治療は、皮膚病変がクリアになるまで、そして症候性骨関節部位の画像異常がフォローアップにて改善するまで継続すべき。MRIは、治療に対する反応を評価するのに役立つ。
・治療成功後は、spondylodiscitisや髄浮腫などの変更が退縮し、そして、前炎症部位での脂肪骨髄に戻ることが示されている。
・非ステロイド性抗炎症薬(NSAID )は、症状緩和のために最も一般的に処方される薬物。これで不十分な場合は、経口コルチコステロイドの短期コースの追加は有効であり得る。これらに反応しない人においてメトトレキサートも採用されている。
・インターフェロン-α 、カルシトニン、ビタミンD誘導体、シクロスポリンAに対する応答の報告がある。
・パミドロネートおよびゾレンドロ酸を含むビスホスホネート、TNFα拮抗薬(インフリキシマブ)などの有望な結果を示しており、難治性の症例の治療において考慮されるべき。 Amitalらは、パミドロネートは、10人の患者のうち3人における部分寛解と6人での完全寛解を達成し、著しく有効であること示した。
・静脈内ビスホスホネートは、その抗破骨細胞効果を介してと、さらに抗炎症作用(すなわち、IL-1、IL-6およびTNFαの産生を抑制)を伴って、作用すると考えられている。




・非細菌性炎症性骨病変は、炎症の非特異的な組織学的徴候を無菌骨格病変を参照する記述用語である。非細菌性骨炎(NBO)および慢性硬化性骨髄炎、などこの病態を記述する用語。
・滑膜炎、にきび、膿疱症、および増殖症と関連するときNBOは、SAPHO症候群の一部であってもよい。 
・現在の傾向は、NBOが統一コンポーネントする疾患のスペクトルとして、これらの疾患を考慮することである
・もしこの主張は正しいなら、 単焦点、多焦点、急性および慢性の形でNBO とSAPHO症候群は、 一般的な病理学的過程や病因を共有しうる。
・NBOとそれに関連する非骨格無菌炎症性病変の発症機序は不明であるが、現在は自己炎症性疾患に分類される(自己免疫性とは対照的に)。 これは 病原体、自己抗体、または抗原特異的T細胞の非存在下で起こる。



参考文献:
Radiology. 2007 Mar;242(3):825-31.
Ann Nucl Med. 2007 Oct;21(8):477-80.
Clin Radiol. 2012 Mar;67(3):195-206.
J Orthop Sci. 2009 Sep;14(5):505-16.
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