前回につづいて、ピロリン酸カルシウム沈着症に関して。当科の症例の方はNSAIDｓ内服にて数日ですっかり軽快しました。
CPPDの関節炎はNSAIDｓによる治療がもっぱらでありますが、長引いたり、再燃したりすることもよく見られます。
CPP結晶関連性関節炎はまだ公表されたRCTは4つのみと少なく、このガイドラインでは、各項目は痛風管理に関連する研究から外挿した研究証拠と専門家の意見を中心にサポートされています。
まとめ
・CPPDの最適治療は、非薬理学的および薬理学的様式の両方を必要とし、臨床的特徴（孤発CC 、急性、慢性のCPP結晶炎症性関節炎、CPPD伴うOA）、一般的な危険因子（年齢、併存疾患）、素因、代謝障害の存在に応じて調整する。（推奨強度 93）
・痛風とOAと同じように、治療は、患者の特性、危険因子と併存疾患に応じて個別化されるべき
・急性CPP結晶性関節炎に最適かつ安全な治療法は、氷や冷パック使用、一時的休息、関節穿刺吸引と長時間作用型GCS関注を含む、多くはこれらの方法で十分であり得る。（推奨強度 95）
・この推奨されている非薬物治療法のためのRCTの証拠はない。 痛風を含む急性滑膜炎の他の原因のためにこれらの治療のためのいくつかの証拠はある。
・長時間作用型GCS関注は一般的に急性のCPP結晶性単~少数関節炎に使用されるが、有効性や用量要件のいずれも全く対照試験は存在しない。この使用をサポートする証拠は 主に臨床専門知識と痛風での証拠に基づいている。
・経口NSAID（必要時に胃薬併用）と低用量経口コルヒチン（例、0.5mgの最大3～4回/日）の両方は急性CPP結晶性関節炎に効果的治療法であるが、それらの使用は高齢患者において毒性や併存疾患により制限される。（推奨強度 79）
・これらの使用をサポートする証拠は主に痛風の急性発作の治療に関連した証拠から推定される。
・コルヒチンの伝統的なレジメン（1mgローディング用量後に、2時間ごとに0.5mg継続）使用にて顕著な副作用発生率は100％であり低用量レジメン（上記）が 専門家の意見に基づき推奨される。
・副作用については十分な証拠が存在する、NSAID（例えば、消化管出血、心血管イベント、腎障害） とコルヒチン（例えば、下痢）の使用から。
・経口GCSの短期漸減法やGCSまたはACTH静注は、GCS関注に適さない例や、コルヒチンおよび/またはNSAIDの代替法として、急性CPP結晶関節炎に効果的であり得る。（推奨強度 87）
・急性CPP結晶性関節炎治療は、高齢者や併存疾患のあるものコルヒチンやNSAID禁忌例では困難な場合がある。
・そのような場合、経口GCS 、経口GCSおよびコルチコトロピンは多関節発作を持つ患者のための有用な代替治療法である。
・後ろ向きコホート研究でACTH 40または80単位は筋肉内または皮下に3回静脈内投与され43例の急性発作のすべてが平均4.2日間で改善した。
・頻繁に再発する急性CPP結晶性関節炎に対しての予防は 低用量経口コルヒチン（例、0.5～1mg/日）または低用量経口NSAIDで達成しうる。（推奨強度 81）
・痛風とは対照的にこれらの薬による予防的治療が有効であるかどうかはほとんど明らかでない。
・CPP結晶関節炎の再発性急性発作を有する10人の患者で、一日二回経口コルヒチン0.6 mgを投与後の1年間追跡調査では、薬剤開始前１年では急性関節炎の32例のエピソードを記録し（年率3.2％）、薬服用後はわずか10例であった （年率1％）（p <0.001）。
・NSAIDは、同様の臨床効果を持っているかどうかは、 調査されていない。
・OAを伴うCPPD患者のための管理目標と治療選択肢は、CPPDのないOAのものと同様。（推奨強度 84）
・OAの同じ治療目的とは、障害とその管理の性質について患者教育、関節の痛みとこわばりを減少、関節の可動性を維持•改善する、身体障害やハンディキャップを減らす、健康関連QOLの改善、関節破壊の進行を制限する
・OAの管理は、エビデンスに基づいて、 EULAR、その他の組織によって開発された勧告に従うべきである
・急性発作を誘発する可能性があるため、関節内の高分子量ヒアルロン酸を使用した場合、特別な注意が取られるべきである
・慢性CPP結晶炎症性関節炎のための、薬理学的なオプションは好まれる順に、経口NSAID（プラス必要であれば胃保護薬）および/またはコルヒチン（毎日0.5～1.0mg）、低用量コルチコステロイド、メトトレキサートおよびヒドロキシクロロキン、である（推奨強度 79）
・慢性CPP結晶炎症性関節炎におけるNSAIDのための特定のRCTの証拠はない。NSAIDのための推奨事項は、主に痛風とOAの管理のために取得した研究の証拠に基づいている。
・一つの二重盲検プラセボ対照RCTは、CPPD（N=39）によって引き起こされる持続的な炎症を伴う膝OAにおける低用量コルヒチンのために行われた（0.5 mgの1日2回8週間、必要に応じて20週間まで）。プラセボを上回る臨床反応のNNT（VAS上> 30％の痛み軽減）が4ヶ月で2（95% CI 1 to 4）であった。
・一般的治療に耐性であった、 慢性症状や再発性急性CPP結晶性関節炎の5人の患者において、一つの無制御試験では、低用量メトトレキサートの治療効果を検討した（MTX、5-10mg/週）。すべての患者は7.4週間の平均期間内に著しい改善と良好な臨床反応を報告した。
・副甲状腺機能亢進症、ヘモクロマトーシスや低マグネシウム血症などのような関連疾患が検出された場合は、これらを治療すべき。（推奨強度 89）
・対応する治療ガイドラインでは、これらの併存疾患のいくつかのために出版されている。
（例、Hepatology 2001;33:1321–8. Endocrine Practice 2005;11:49–54.）
・現在、CPP結晶形成又は溶解を変化させる治療法はない、無症候性のCCのために治療は必要とされない。（推奨強度 90）
・in vitro研究では、しかし、マグネシウムはCPP結晶を可溶化することができることを示し、これらの核形成および結晶の成長に対する阻害効果を有している。マグネシウム補給は、生体内でのCPPの結晶に影響を与えるかもしれないという可能性が示唆される。
参考文献：
Ann Rheum Dis. 2011 Apr;70(4):571-5.
CPPDの関節炎はNSAIDｓによる治療がもっぱらでありますが、長引いたり、再燃したりすることもよく見られます。
CPP結晶関連性関節炎はまだ公表されたRCTは4つのみと少なく、このガイドラインでは、各項目は痛風管理に関連する研究から外挿した研究証拠と専門家の意見を中心にサポートされています。
まとめ
・CPPDの最適治療は、非薬理学的および薬理学的様式の両方を必要とし、臨床的特徴（孤発CC 、急性、慢性のCPP結晶炎症性関節炎、CPPD伴うOA）、一般的な危険因子（年齢、併存疾患）、素因、代謝障害の存在に応じて調整する。（推奨強度 93）
・痛風とOAと同じように、治療は、患者の特性、危険因子と併存疾患に応じて個別化されるべき
・急性CPP結晶性関節炎に最適かつ安全な治療法は、氷や冷パック使用、一時的休息、関節穿刺吸引と長時間作用型GCS関注を含む、多くはこれらの方法で十分であり得る。（推奨強度 95）
・この推奨されている非薬物治療法のためのRCTの証拠はない。 痛風を含む急性滑膜炎の他の原因のためにこれらの治療のためのいくつかの証拠はある。
・長時間作用型GCS関注は一般的に急性のCPP結晶性単~少数関節炎に使用されるが、有効性や用量要件のいずれも全く対照試験は存在しない。この使用をサポートする証拠は 主に臨床専門知識と痛風での証拠に基づいている。
・経口NSAID（必要時に胃薬併用）と低用量経口コルヒチン（例、0.5mgの最大3～4回/日）の両方は急性CPP結晶性関節炎に効果的治療法であるが、それらの使用は高齢患者において毒性や併存疾患により制限される。（推奨強度 79）
・これらの使用をサポートする証拠は主に痛風の急性発作の治療に関連した証拠から推定される。
・コルヒチンの伝統的なレジメン（1mgローディング用量後に、2時間ごとに0.5mg継続）使用にて顕著な副作用発生率は100％であり低用量レジメン（上記）が 専門家の意見に基づき推奨される。
・副作用については十分な証拠が存在する、NSAID（例えば、消化管出血、心血管イベント、腎障害） とコルヒチン（例えば、下痢）の使用から。
・経口GCSの短期漸減法やGCSまたはACTH静注は、GCS関注に適さない例や、コルヒチンおよび/またはNSAIDの代替法として、急性CPP結晶関節炎に効果的であり得る。（推奨強度 87）
・急性CPP結晶性関節炎治療は、高齢者や併存疾患のあるものコルヒチンやNSAID禁忌例では困難な場合がある。
・そのような場合、経口GCS 、経口GCSおよびコルチコトロピンは多関節発作を持つ患者のための有用な代替治療法である。
・後ろ向きコホート研究でACTH 40または80単位は筋肉内または皮下に3回静脈内投与され43例の急性発作のすべてが平均4.2日間で改善した。
・頻繁に再発する急性CPP結晶性関節炎に対しての予防は 低用量経口コルヒチン（例、0.5～1mg/日）または低用量経口NSAIDで達成しうる。（推奨強度 81）
・痛風とは対照的にこれらの薬による予防的治療が有効であるかどうかはほとんど明らかでない。
・CPP結晶関節炎の再発性急性発作を有する10人の患者で、一日二回経口コルヒチン0.6 mgを投与後の1年間追跡調査では、薬剤開始前１年では急性関節炎の32例のエピソードを記録し（年率3.2％）、薬服用後はわずか10例であった （年率1％）（p <0.001）。
・NSAIDは、同様の臨床効果を持っているかどうかは、 調査されていない。
・OAを伴うCPPD患者のための管理目標と治療選択肢は、CPPDのないOAのものと同様。（推奨強度 84）
・OAの同じ治療目的とは、障害とその管理の性質について患者教育、関節の痛みとこわばりを減少、関節の可動性を維持•改善する、身体障害やハンディキャップを減らす、健康関連QOLの改善、関節破壊の進行を制限する
・OAの管理は、エビデンスに基づいて、 EULAR、その他の組織によって開発された勧告に従うべきである
・急性発作を誘発する可能性があるため、関節内の高分子量ヒアルロン酸を使用した場合、特別な注意が取られるべきである
・慢性CPP結晶炎症性関節炎のための、薬理学的なオプションは好まれる順に、経口NSAID（プラス必要であれば胃保護薬）および/またはコルヒチン（毎日0.5～1.0mg）、低用量コルチコステロイド、メトトレキサートおよびヒドロキシクロロキン、である（推奨強度 79）
・慢性CPP結晶炎症性関節炎におけるNSAIDのための特定のRCTの証拠はない。NSAIDのための推奨事項は、主に痛風とOAの管理のために取得した研究の証拠に基づいている。
・一つの二重盲検プラセボ対照RCTは、CPPD（N=39）によって引き起こされる持続的な炎症を伴う膝OAにおける低用量コルヒチンのために行われた（0.5 mgの1日2回8週間、必要に応じて20週間まで）。プラセボを上回る臨床反応のNNT（VAS上> 30％の痛み軽減）が4ヶ月で2（95% CI 1 to 4）であった。
・一般的治療に耐性であった、 慢性症状や再発性急性CPP結晶性関節炎の5人の患者において、一つの無制御試験では、低用量メトトレキサートの治療効果を検討した（MTX、5-10mg/週）。すべての患者は7.4週間の平均期間内に著しい改善と良好な臨床反応を報告した。
・副甲状腺機能亢進症、ヘモクロマトーシスや低マグネシウム血症などのような関連疾患が検出された場合は、これらを治療すべき。（推奨強度 89）
・対応する治療ガイドラインでは、これらの併存疾患のいくつかのために出版されている。
（例、Hepatology 2001;33:1321–8. Endocrine Practice 2005;11:49–54.）
・現在、CPP結晶形成又は溶解を変化させる治療法はない、無症候性のCCのために治療は必要とされない。（推奨強度 90）
・in vitro研究では、しかし、マグネシウムはCPP結晶を可溶化することができることを示し、これらの核形成および結晶の成長に対する阻害効果を有している。マグネシウム補給は、生体内でのCPPの結晶に影響を与えるかもしれないという可能性が示唆される。
参考文献：
Ann Rheum Dis. 2011 Apr;70(4):571-5.
