なんかピンとこないっていうか (5)

>>>>>>>>>>>step3>>>>>>>>>>>>>
次やるとしたら、どんなふうに変えてみますか？　ＡＡ(事例提供者)さん続けてお願いします。
（次ページにすすみます）


ＡＡです。ＣＣ(トレーナー)さん、ＢＢ(ファシリテーター役)さん、コメントありがとうございます。
それでは、次やるとしたら変えてみたいところを以下3点挙げます。

①T5:じゃぁいいことなんだ。→T5!:今回の話は○○さんにとって少しはメリットもある。

「じゃぁいいことなんだ。」の聞き返しは、少し飛躍しすぎるようにも思えます。たまたまこのケースの場合、「C6:いいことですね、言われて気づいた。そうです。」と展開しましたが、クライアントによっては、いきなり「いいこと」とダイレクトに言われると、逆に正したい反射で「いやそうでもないよ。」と反応するのではないかと。ですから、次は、クライアントにとっての今回依頼された話のメリットについて、少し抑えた感じで聞き返してみるのもいいと思いました。

②T17:うん、うん、だけど、そういう時にストレートに聞いてきて、どうしたら禁煙できるのかっていう患者さんもいたんだ。
→T17!:うん、うん、（「だけど」はいらない）どうしたら禁煙できるのかってストレートに聞いてくる患者さんに何か答えることが出来たらなって思うこともあったんだ。

T17も悪くはないと思いますが、「C17:わからなかったです。」で、せっかくクライアントが自分自身の気持ちについて語ってくれたので、その言葉を受けて、本当は答えることができたら良かったという気持ちがあるのではないかと推測して聞き返ししても良いのではと思います。


③T21:そーか、そーか、じゃあ、○○さんとしては、時間のことが気になる。他には何かどんなことが気になる？
→T21!:そーか、そーか、じゃあ、○○さんとしては、時間のことが気になる。具体的には時間がどういう風になればいいと思う？

今回のやりとりでは、禁煙外来を引き受けるための具体的な計画として「禁煙指導に関する本を読む」というコミットメントが出たので、流れとしては悪くはないと思いますが、次は、自信のない1つ1つのことについて、計画をもう少し深められたら良いと思いました。たとえば、T21までで、クライアントは外来の中で「時間がかかり」スタッフにも迷惑がかかるのではないかという懸念を表していることに対して、クライアントの今持っている時間配分のイメージをもっと具体的に引き出したり、クライアントの考える迷惑のかからないスタイルがどういうものなのかを具体的に考えていけるとまた違った展開になるのではないかと思います。（最後のくだり、「情報交換の場」のことも）


>>>>>>>>>>>Step4>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
ＡＡさんへ
ＢＢです。ありがとうございました。非常に具体的な提案に感心しました。
さて、それでは次のステップですね。
ＣＣさん、次やるとしたからどんなふうに変えてみますか？についてＡＡさんのコメントをふまえて、以下二つについて続けてお書きください。
Ⅰ.賛成なのは・・・
Ⅱ. 付け加えるとしたら・・・

なんかピンとこないっていうか (4)

＞＞＞＞＞＞＞Ｓｔｅｐ２－２＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞

さて、私(トレーナー)からＡＡ(事例提供者)さんのコメントにフィードバックしますね。
A. まず賛成なのは、①から④まで全部賛成ですが、特に①ですね。ここまで短い聞き返しはかなり肩の力が抜けてないとできないと思います。MI-3のp318に臨床家の内面を表すことばとしてuncluttered mind (散らかってない心)というのが載ってますが、そんな状態を連想しました。←このコメントはＡＡさんがTNTに挑戦されるので付け加えた内容なので、あんまり気にしないでください。
B. それから④T26についても、素晴らしいと思いました。クライエントは、一応、無関心期～関心期のさかいと思われますが、T26に対する応答を見る限り、自分の両価性に気づいていないので、むしろ無関心期に近いといえるでしょう。本当はやりたくないし、関心ないけど頼まれちゃったからなあ。ということですね。とすると、この面接は実は、楽しい気づき(本人も「ですね、ですね」と喜んでます)を通じて両価性を生み出した(developing discrepancy) ということになります。
しかもそのまま準備期まで突入してますね。いろいろ計画してますから。これはすごいことです！しかもこのT26は周囲への配慮があるという事実を指摘すること通じて「是認」の効果も持っているわけで、いや～恐ろしいほどです(^^)
付け加える点としては、
C. 短いばかりでなく、聞き返しの質が高いですね。たとえば、複雑な聞き返しの中には、文脈の先を予想した「続きの聞き返し」(continuing the paragraph)が少なくともT6, T23で聞かれています。T31, T38,T39もそんな感じですね。(なのでT6はSRでなくCRでもいいかも)。このT6は本当に印象的で、さりげなく、まず、禁煙外来の気の進まない部分から聞き始めるという全体の流れも意識されているのではと感じました。
D. T4 もすごいです。これはCRでよいと思いますが、ある意味ものすごいサマリーですね。雑草のＣＣっぱの中から(さりげなく)無造作に一輪の花のつぼみを手にして差し出すような。T5もクライエントが手にしているまだ固いつぼみを見ながら、「これ花ですよね」みたいなすごい聞き返しだと思います。
E. あとは、チェンジトークに対するEARSがきちんとできていること。実際の会話の中で無理なく自然にできている。特にT14, T25など素晴らしいと思います。

では、続けて、ステップ3に進みましょう。

>>>>>>>>>>>step3>>>>>>>>>>>>>
次やるとしたら、どんなふうに変えてみますか？　ＡＡさん続けてお願いします。

なんかピンとこないっていうか (3)

>>>>>>>>>> Step2. >>>>>>>>>>>>
ＡＡ(事例提供者)さんへ
ありがとうございました。会話の番号入りで非常に具体的かつ分かりやすいコメントをいただけたと思います。それでは、step2に進みましょう。

ＣＣさん、
ＡＡさんのコメントをふまえて、以下の2点についてフィードバックをお願いします。
・ＡＡさんのコメントで賛成なのは・・・
・うまくいっていること、気に入っていることで他に付け加えることは・・・



ＣＣです。
禁煙外来を立ち上げるときの私の心情と似ているところがあり、懐かしい気持ちになりました。
・コメントで賛成なのは・・・
　・クライアントよりも話す時間が短い。
・C26の維持トークに対しT26でクライアントの周りへの配慮も考えていることを聞
き返しをしている場面。

・うまくいっていること、気に入っていることで他に付け加えることは・・・
　
　C13:うん、考えてみるとね、無反応の人もいるし、あと、積極的に聞いてくる人も多い
ですね。
T13:うん、うん、聞いてくる人もいたんだ。（ＳＲ）

　　　＊「無反応の人」と「積極的に聞いてくる人も多い」と話したクライアントの言葉
　　　　にの中でポジティブな言葉に注目し、聞き返しをしている。これは、「良いことが
あるんだ」と気づきを与え、このことが自信につながるのだと感じました。
不安を少なくし、自信を強化している場面がたくさんあり目からうろこでした。

言葉にするのはとても難しいですね。うまく伝わるといいのですが・・・


++++++++++++++++++
ＣＣさんへ、ＢＢ(トレーナー)です。
素敵な追加をありがとうございます。よいところに注目するというMIの特徴をしっかりとらえておられました。

>>言葉にするのはとても難しいですね。うまく伝わるといいのですが・・・
と書かれていましたが、その通りですね。そこで問題となるのは、言葉にしないと伝わらないということ、しかも、具体的でないと実感もって伝わらないということです。トレーナー・ファシリテーターとしてのトレーニングの意味で、ちょっと大変かもしれませんが、せっかく、「不安を少なくし、自信を強化している場面がたくさんあり目からうろこでした。」と書かれていますので、もういくつか、そんな場面をあげていただけますでしょうか。

ＢＢさんへ　ＣＣです。
アドバイスありがとうございます。
不安を少なくし、自信を強化している場面ですね。

場面①
T4:う～ん、今、頼まれごとされているんだ。（ＣＲ）
C5:そう、話が来ているけど。ちょうど時間も場所も合っているし。
T5:じゃぁいいことなんだ。（ＣＲ）
C6:いいことですね、言われて気づいた。そうです。

　＊人の話を聞くのが苦手、禁煙を勧めたら患者を怒らせてしまったことよりも、「いい
　　こと」を気付かせ前向きに考えるようにしている。

場面②
C19:確かに考えてみると、嫌な反応をする人はそんなに多くはないですね、確かにね。喜ばれることもあったかな。
T19:あ～、これまで、喜ばれることもあって。（ＳＲ）
C20:でも、喜ばれても時間がかかると、次の患者さんが怒るんだよね。看護師さんもまいてくるしね、どうしたらいいんだろう。
T20:そーか、そーか、スタッフには色々言われちゃうけど、喜ばれる時も時々あったってこと。（ＣＲ）
C21:結構あったような気がする。

　＊「喜ばれること」を繰り返し言葉にすることで不安を少なくなり「喜ばれることも
あったよ」と良いこともあるという思いを引き出している。


ＣＣさん、ありがとうございました。　ＢＢです。
ＣＣさんの追加のコメント、いずれもよいポイントと思います。特に場面②についての指摘は、「喜ばれる時」というクライエント自身から出たポジティブな言葉に注目したのがgood と思います。「喜ばれる時」というのはクライエントの価値にもつながるキーワードといえますね。

なんかピンとこないっていうか (2)

＞＞＞＞＞＞＞＞＞step1＞＞＞＞＞＞＞＞＞
ＡＡさん(事例提供者)へ：とても面白い事例をありがとうございました。自分が禁煙外来を始めたばかりの頃のこととか思い出していました。さて、今回の面接で、うまくいっているところや、気に入っているところについて、箇条書きでコメントしてみてください。以下に続けてどうぞ！



ＡＡ記：うまくいっているところや気にいっているところ

① ・クライアントの話が全体的に多いこと。（特に前半）短く聞き返しするようにした。

② ・面接全体の流れの中で、４つのプロセス（関わる、フォーカスする、引き出す、計画する）が（ほどほど）出来ていた。フォーカスした点は、前半は禁煙外来をやる重要性、後半は禁煙外来を行う自信性について。
③ C20:でも、喜ばれても時間がかかると、次の患者さんが怒るんだよね。看護師さんもまいてくるしね、どうしたらいいんだろう。
T20:そーか、そーか、スタッフには色々言われちゃうけど、喜ばれる時も時々あったってこと。（ＣＲ）
C21:結構あったような気がする。
↓
・C20クライアントの維持トーク（患者さんに喜ばれても時間がかかると次の患者や看護師にはいやな顏をされること）に対し、T20の聞き返しで、前半で維持トーク、後半で喜ばれることを弱めに聞き返したところ。そうすると、C21で、（患者に）喜ばれることが「結構」あったような気がする、と禁煙指導でよかった面を引きだすことができた。


④ ・C26:だって、やっぱりお話していて外来終わらないのが、一番大変で、みんなイライラして、そういうのってつらいじゃないですか。
T26:そーか、そーか、○○さんはやりたいんだけど、周りのことを考えて、周りが上手く仕事が収まるようなことを考えて。（ＣＲ）
C27:やりたい気持ちがあるんだ。ですね、ですね。
↓
C26の維持トーク（禁煙外来をやることを阻む状況や気持ち）に対し、T26で、クライアントの、禁煙外来をやりたい気持ちがあることと同時に周りへの配慮も考えているという聞き返しをしたところ、C27で、改めて、禁煙外来をやりたい気持ちを引き出すことができた。



>>>>>>>>>> Step2. >>>>>>>>>>>>
ＡＡさんへ
ありがとうございました。会話の番号入りで非常に具体的かつ分かりやすいコメントをいただけたと思います。それでは、step2に進みましょう。
ＣＣ(ファシリテーター役)さん、
ＡＡさんのコメントをふまえて、以下の2点についてフィードバックをお願いします。
・ＡＡさんのコメントで賛成なのは・・・
・うまくいっていること、気に入っていることで他に付け加えることは・・・

なんかピンとこないっていうか(1)

ある事例検討からの紹介です。(プライバシーに配慮し、一部改編しています)

C1:お久しぶりです。ちょっと聞いてもらってもいいですか。

T1:いいですよ。（Ａ）

C2:あのね、この間まで化学療法の勉強していたのに、突然禁煙外来やってくれって言われたの。それが近所で割と楽な仕事で給料もくれるっていうけど、なんかピンと来ないっていうか。あれってなんですかね。禁煙外来って。う～ん。

T2:なんか、ピンとこない。（ＳＲ）

C3:うん、なんかピンとこない。だって、1人禁煙して、一所懸命話して、なんか、話くれると技術料くれるのかな。でも、1人禁煙しても、その人肺がんや心筋梗塞になんないかもしれないじゃないですか。なんかね、すぐ結果出ないとね、なんかちょっとやな気もするし。う～ん。あと、人の話聞くの苦手だし、禁煙しろと言ったら研修医の時、患者怒らせたし。70くらいのおじいさんなんだけど、うちの親父にそっくりでね、余計なお世話だっていうの。

T3:余計なお世話。（ＳＲ）

C4:余計なお世話。俺は好きに吸っているし、十分生きたし、孫の顔を見たし、お前みたいな若い者に説教されることはないしって。

T4:う～ん、今、頼まれごとされているんだ。（ＣＲ）

C5:そう、話が来ているけど。ちょうど時間も場所も合っているし。

T5:じゃぁいいことなんだ。（ＣＲ）

C6:いいことですね、言われて気づいた。そうです。

T6:でも、何かピンと来ていないそんな感じ。（ＳＲ）

C7:やったことないし。

T7:禁煙治療をやったことない。（ＳＲ）

C8:だって、毎日忙しいし、薬の説明しているだけで時間が終わっちゃうじゃないですか。

T8:なんか、こう、時間がかかるようなイメージがあるってこと。（ＳＲ）

C9:知り合いのさんやっているけど、めちゃくちゃ時間がかかりそうなイメージあるし、あの人はにこやかで辛抱強くて優しいからいいけど、僕なんか気が短いから患者さんどなってしまったらどうしようとか心配なんですよね。

T9:禁煙外来をやるってことでちょっと自信がないって感じ。（ＣＲ）

C10:自信ないですね。

T10:うん、うん、自信ないというのは、時間がかかってしまうとか、おじいさんに長生きしたから別に禁煙する必要がないんじゃないかとか言われた時のこととか。（ＣＲ）

C11:やな思いしてますね。

T11:やな思いをしている。禁煙のことで来たおじいさんのことで。（ＳＲ）

C12:あ～、でも、考えてみると、やな顔されていることは少ないけど、でもやっぱりやなこと言われると記憶に残っちゃうんですかね。

T12:あ～、数は少ないんだ、だけど、記憶に残るんだ。（ＳＲ）

C13:うん、考えてみるとね、無反応の人もいるし、あと、積極的に聞いてくる人も多いですね。

T13:うん、うん、聞いてくる人もいたんだ。（ＳＲ）

C14:うん、聞いてくる人もいる。

T14:どんな感じだったの。（ＯＱ）

C15:どうしたら禁煙できるんだって。

T15:え～、うん、またストレートに聞いてくるんだ。うん、うん。（ＣＲ）

C16:本当に寿命が縮むのかとか。でも、どうやったら禁煙できるんだって言われても、その頃はまだ保険適応とかないし、何て言っていいのかわからなかった。

T16:そーか、ストレートに聞かれた時に、どう返していいのか、その時にはわからなかった。（ＳＲ）

C17:わからなかったです。

T17:うん、うん、だけど、そういう時にストレートに聞いてきて、どうしたら禁煙できるのかっていう患者さんもいたんだ。（ＣＲ）

C18:いますね、いますね。

T18:うん、うん、なるほどね。（Ａ）

C19:確かに考えてみると、嫌な反応をする人はそんなに多くはないですね、確かにね。喜ばれることもあったかな。

T19:あ～、これまで、喜ばれることもあって。（ＳＲ）

C20:でも、喜ばれても時間がかかると、次の患者さんが怒るんだよね。看護師さんもまいてくるしね、どうしたらいいんだろう。

T20:そーか、そーか、スタッフには色々言われちゃうけど、喜ばれる時も時々あったってこと。（ＣＲ）

C21:結構あったような気がする。

T21:そーか、そーか、じゃあ、○○さんとしては、時間のことが気になる。（ＣＲ）
他には何かどんなことが気になる？（ＯＱ）

C22:他には、う～ん、どうやって禁煙指導したらいいか聞いたことない。研修医で教わってない。医局でも聞いたことないし。どうしたらいいんですかね。あっ、○○さん（Coのこと）、やってったんじゃないですか。もしかすると。

T22:そーか、そーか、○○さんは方法がちょっとわからない。（ＳＲ）

C23:全然わかんないですよ、どうしようっていうんですか、そんな。薬が出来たからいきなり指導しろって言われたって困っちゃうじゃないですか。

T23:そーか、そーか、困ってどうしてよいかわからないから、出来ればちょっと避けたいなって感じ。（ＣＲ）

C24:あっ、避けたいなと思いましたね、確かにね。

T24:一方で、もし、やる方法がわかって時間が短くで終われば、やってもいいかなってこと。（ＣＲ）

C25:あっ、それはやってもいいです。

T25:うん、うん、それはどうして？（ＯＱ）

C26:だって、やっぱりお話していて外来終わらないのが、一番大変で、みんなイライラして、そういうのってつらいじゃないですか。

T26:そーか、そーか、○○さんはやりたいんだけど、周りのことを考えて、周りが上手く仕事が収まるようなことを考えて。（ＣＲ）

C27:やりたい気持ちがあるんだ。ですね、ですね。

T27:具体的にはどういうことを知ればやれそうと思う？（ＯＱ）

C28:やり方なんだけど、薬あるでしょ、パッチあるでしょ、あんまり使ったことないけど。でも、どんな話、していいのかわからないでしょ。

T28:あ～、話。（ＳＲ）

C29:例えば、糖尿病の教育入院だったらストーリーあるじゃないですか。でも、禁煙のためのストーリーって僕知らないんですよ。どんな話をしたらいいかわからないじゃないですか。

T29:なるほど、患者さんが入ってきて、何の話を始めて、どういう流れでお話すればいいのか、ってことがわかりたいってこと。（ＣＲ）

C30:どういたしました？いかがですか？じゃないじゃないですか。初診の時とか。

T30:いかがですかではない。うん、うん。じゃあ、○○さんは、どちらかというと、禁煙のコミュニケーションの取り方、話の流れを知りたい。（ＣＲ）

C31:あまり大きな声では言いたくないけど、自信ないです。

T31:うんうん、そうですか、そうすると、話の流れとかわかる本があるんだけど、そういう本がもしあったとしたら、読みたいと思う？（ＣＱ）

C32:思います、それは思います。

T32:うん、うん。（Ａ）

C33:○○さん（カウンセラー側の名前）持ってますか？

T33:あ～、うん、ちょっと言ってもいいですか？（ＣＱ）

C34:言ってもいいです。

T34:今、こういうお勧めの本があって、話の流れが書いてあって、私もよくわかるんだけど、良かったらお貸ししますか。

C35:私借りると汚すので、シャメで取ります。

T35:はい、他に何か、今度バイト先でやることになっていて、話の流れを知る、そして時間を短くする、他にはどういうことがあると、○○さんの助けになると思う？（ＯＱ）

C36:情報交換ですかね。

T36:情報交換。（ＳＲ）

C37:うん、同じことをやっているさんの話を気楽な雰囲気であんまり拘束されずに、情報が入ってくるような場所が、僕の周りにはないんですよね。禁煙やっている人、言われてみると見たことない。あんまりね。

T37:周りに。（ＳＲ）

C38:うん、周りに。

T38:うん、うん、もう少し必要な時に必要な情報があると助かる。（ＣＲ）

C39:そうですね。呼吸器内科だから不思議な話だけど。

T39:うん、なるほど、じゃぁ情報交換の場があると、より○○さんの助けになる。（ＣＲ）

C40:そうです、それはすごく助かる、本を読んでも実際にどうやったらいいかわかんないですし。
（以後省略）

＜MITIのコーディング＞
分類 　 計 % 比
CQ ２ CQ+OQ OQ/Q R/Q
OQ ５ ７ 0.71
SR １４ SR+CR CR/R 　
CR １５ ２９ 0.52 　4.1



＞＞＞＞＞＞＞＞＞step1＞＞＞＞＞＞＞＞＞
ＡＡ(事例提供者)さんへ：とても面白い事例をありがとうございました。自分が禁煙外来を始めたばかりの頃のこととか思い出していました。さて、今回の面接で、うまくいっているところや、気に入っているところについて、箇条書きでコメントしてみてください。以下に続けてどうぞ！　ＢＢ(トレーナー)