GW、後２日乗り越えられるか？

今の心境、心穏やかではない。

急変の可能性がある患者さんが３名ほどいらっしゃる。今週も緊急往診をしていただいたが、ありがたかったのは訪問看護師さんらのレスポンス。
緊急対応の要請に看護師さんは見事な経験で応えてくださった。それぞれベテランを配して良かった、後２日よろしくお願いします。

さて私は、この度のGWは平穏には過ごせなかった。iPhoneから頻繁にチンチンと着信の通知が入る。リアルな診療と看護の記録である。
患者さんは不穏で痛みが出ているようだ。その患者さんを見守る家族の動揺が目に見えるよう。点滴も上手くいっていないようで何度も針の差し替えがあるようだ。自宅に預けた医療物品が不足しないか、場合により届けようかなどなど。お盆と年末はもっと上手く後方支援をする必要がありそうだ。

後２日、なんとか乗り切ってほしい、祈る。

私の仕事はゲートキーパー

私６９歳、人生の晩秋期である。
私の今の仕事は何か？勤めだして45日目ぐらい、整理し要約するころで残り４ヶ月を全力疾走するためにも必要ではないかと思う。
　
黄色く色ずいた葉っぱのフレディが隣の葉っぱに聞く。私の人生ってなんだったの？私もまたそんな心境。
夏の暑い日には木の下の人々に涼をもたらし、春の新芽が出るための肥やしになることさ。と隣の葉っぱは答えた。

そしてある日、ハラリとフレディは木の枝から落ちた。私の仕事は、フレディの隣の葉っぱをサポートする仕事なんだ、プロフェッショナルが求められる。

私がは働く新横浜のクリニックにおける仕事、それはゲートキーパー。クリニックに入ってこられる患者さんの転帰までのトレースを支援することである。連携調整という仕事内容だが病院の退院調整ナースからの電話を受け、訪問医の日程を見ながら枠取りをしナースに返答し了解を得たのちに患者家族に連絡し、かつ連携する訪問看護師やケアマネにも連絡し日程を調整する。さらに院内のグループウエアを用いて患者情報を流し、カルテ作成の指示や初心往診の準備を促す。
初心往診や契約書締結を終えると報告書の受け。さらには退院時病院や訪問看護など連携する施設との連絡や報告の受取や、さらには家族からの相談を受けるなどSMS以上の文章類が瞬時にネットを駆け巡る。ここは便利、だが気配りが大いに必要。場合によっては次の診療時の会話の中身を大いに左右する。ここはゲートキーパーの仕事が診療の司令部の役割を持つこともある。
昨日も３件の電話を受ける。患者さん家族から一本、訪問看護師から２本。その内容はいづれも次回の訪問診療に影響を及ぼす。手元のiPad or MacBookに情報をあげる。月曜日には病院にも電話を入れて具体的な内容を詰めなくては、訪問医にも指示しなけりゃとなる。気配りがいる。これはTQCの世界、当院の標榜する「良質な医療」を提供するための要の仕事である。

なかなか簡単には行かんぞ！在宅医療

ブランクの５年間で在宅医療のサービス内容が大きく様変わりしている。

業態そのものが機能強化型やら在支診（在宅療養支援診療所）1、２と分化し、さらに単独型やら連携型にも分類されて診療報酬の体系がより複雑になっている。恐らく背景に”なんちゃって在支診”の蔓延があるのだろう。

さらに患者・顧客層も変わってきている。在支診の集患活動は拠点営業にあると思っている。つまり病院の退院調整室を第１のターゲット、ついで訪問看護ステーションや地域ケアプラザが第２のターゲット。癌患者より認知症、脳血管障害疾患が多いのか件数としてケアマネ＠居宅介護事業所からの紹介が多くなっているようだ。ただし１ヶ月間の集患活動を通じて分かったこと、ケアマネからの紹介患者は意外にも在宅医療へ移行するのに手間と労力を要することである。
一方病院の紹介は、癌末期が多くPSが悪い状態で在宅移行を進める。恐らくもう少し症例を経験して見るとよりこの傾向は強くなるか、もしかすると特定の病院にしか見られない現象かもしれない。どちらにしても集患を積極的に行いながら各施設ごとに戦術を変えていく必要があるようだ。

今の所、私の戦略ターゲットは
１．がん診療連携拠点病院か　がん診療連携指定病院
においており具体的には
２.ブルーライン新横浜駅近くのYKRか　東横線元住吉駅近くのKTR
３．ブルーラインCenter南駅近くのSYH、保土ケ谷区YCC、鶴見区SYT、川崎市KCI、川崎市SMM

電（子）カル（テ）も普及している、がこれも業務を複雑化している。特にグループのMクリは機能強化型の在支診で診療報酬も厚いが、労働集約型の薄利多忙な業態となっている。１ヶ月の患者・訪問件数は素晴らしい。この業態を効率的に運営するためにグループウエア（GPW）と電カルが両輪で支えているのだが、（もう少し問題点を読み解く必要があるが）負荷作業がやたらと多くこの各システムがリンクしていない。特に電カルは患者の個人情報を秘守するために複雑なソフトが組込まれ他のシステムとのリンクをさせないようにしているようだ。もともと医師など医療職の負荷作業を軽減し患者の治療に集中できるよう、またチーム間で連携し患者情報の共有を、コミュニケーションを円滑にする目的で開発された。したがって訪問先に出向き患者さんと向き合い、診療の流れは、例えば主訴も専任のアシスタントが医師に代わり電カルに入力する。そしてその場で診療録を打ち出し処方箋も出す。終診し次の異動先への車中でアシスタントは電カルの情報をGPWに転記する。この患者さん宅での診療内容は、GPWによりチームに参加（監視者に制限がある）する訪問看護師や薬剤師、さらにはBackOfficeである我々も、いつでもどこでも即時に見ることができる。素晴らしい。本当に素晴らしいがここに労働集約に陥っている点と業務が複雑化している。普遍化しないと、アシスタントを養成するにも機器の操作に習熟するにも時間とお金がかかる。採用と人材定着が課題。

新宿都市クリは、５年前の当時は訪問先には医師とアシスタント兼ドライバーの２名チーム編成で出向く。医師が電子カルテを操作するし診療録も処方箋もアシスタントが補佐しながら出していた。一方のMTMクリは医師とアシスタント、ドライバーの３人編成。ドライバーは医師とアシスタントを無事に患者宅に安全に移動させ１０件以上の患者宅を効率的に巡回するルートを運行管理する。アシスタントは患者宅では電子カルテを操作し運行中はグループウエアを操作し情報を流す専任で運行することはない。
どうやらこの３人編成チームが一般的なよう。先日放映のカンブリア宮殿にも出てきた在支診はこのアシスタントの名称がPA:Physical Assistantと呼ばれ医療職ではないものの、このアシスタントが訪問先である患者さん宅に出向きバイタルなどの入力をフェースtoフェースで行なっている（これって医療法違反じゃないの？）。
２人が良いか３人が良いのか。患者さんに質の良いサービスを届けるにはどうなの？もう少し検証する必要がある。

月〜木の在宅医療

母を父も眠る大谷祖廟に22日に納骨した。法名無し、親鸞様と同列で日夜仏徳に接することとなる
亀山の墓には10月に納骨、私の手で父の骨と母の骨を混ぜて骨納めをした。ここにも15年間疎遠であった弟が来た、がその嫁は来なかった。先週、従兄弟との雑談でその嫁は実家近くの橋の袂に軽車両を止め弟を迎えに来ていたそうだ。実家には一歩も近づかないという決心だろう。弟夫婦と母の間には深い深〜い黒々とした溝があったようだ。

これで遺言はほとんど果たしたことになる。
が残るは負の遺産処理。”年内になんとか”という想いでやってきたが、実家と山林田畑の処理ができなかった。
さらに１５年間音信普通の弟との関係も「兄貴とはこれからも縁を切りたい！」と宣言された。この我が家族の遺産処理で先週21日に弟の家（綺麗な戸建の良い家）を、弟の仲人をやっていただいた叔父と訪ねるも不在。翌日22日は私一人で訪ねた。最悪の状態を迎える。
ガレージに軽車両が止まっていたので在と知る。海外旅行や入院して不在ではなかったようだ。
呼び鈴を何度も押しようやく応答あるものの返事は「兄貴とは縁を切った。兄貴の思い通りにはさせない。送られてきた実家の登記への遺産放棄にはハンコは押さん。帰れ！」ときた。
さらに「帰らんなら警察を呼ぶ」
でその後の１時間パトカーの警官を通じてのやりとり。負の遺産処理は越年することとなる。
心情的には母の遺言の５０％未達状態。縁切りも疲れる！

こんな中、Dr. shiroからの誘い。
「新横浜に在宅クリニックを開くから手伝ってよ。患者さん紹介はこちらでヤル、訪問時の運転手もいらないから連携調整とチーム医療の基盤を作るための教育の支援をヤッてよ。講師は貴方も知ってる北海道のDr.ashiを予定しているんだ。患者さんの望みを支援する在宅医療支援診療所のモデルを造りたい。それで在宅でがん治療を継続する方やターミナルの方とその家族をチーム医療で支えていく」とのこと。
で新年から在宅医療支援の仕事に復帰することとなる。１月４日からの勤務。採算性の目処を６ヶ月、教育支援はボランティアとして働きます、その旨をDr. shiroに伝える。

妻に言うと意外と猛反対。
「またまたDr. shiroに体良く利用されるんじゃない。これで何度目！？
私は週１日くらいのアルバイト程度なら賛成だけど週４日では働きすぎ。
そのうちDr. shiroからアレもコレもと仕事が増えて抜き差しならない状態に落ちると思う。
気をつけたほうが良い。身体も来年は69歳、頑張らないようにしてほしい。
ようやく介護から解放され緊急電話からも解放され、自分の人生を私と共に楽しもう、これからだって言うのに」

あっぱれな死に様 弐

今、
新幹線の中だと思います。

昨夜、
IWAと連絡が取れ
彼も参列してくれます。
後、連絡が取れないのがTAKだけです。
いつものことですが…。
我々は１０時に
阪神電車梅田駅に集合して
ONIも加わり
新在家に向かいます。
こちらは
あいにくの涙雨です。
UOTは先日珍しく
奥様連れて
治療に来てくれました。
久しぶりにゆっくり話ができました。
少し疲れ気味でしたがまさかこうなるとは！
今から思うと
お別れを言いにきたのですね。

気持ち悪いぐらいほど私のことを
初めてほめてくれました。

律儀な彼らしい最期でした。

私も
今は僧階を頂く身ですので、
折に触れ
彼の回向をしていきたいと思います。

彼のお母さんの本を
置いていきましたので、
きっと大好きな
お母さんの元に戻り
甘えながら，
楽しくやってくれると思います。
では後程、
式場で。KOB

このメイルは1日午前７時５２分に着信したKOBからのメイル。
この時は菊名駅で東急からJRに乗換えていたころか。1日の夜にメイルを開いて気がついた。
まあ同じような事を神戸で話し合った。

気遣いのできるUOTらしい。
式場での葬儀委員長（UOTのご長男）の挨拶にもあったが、ここ最近は本当に死への準備をしていたようだ。

あっぱれな死に様

昨日またまた関西へ行く。今度は新幹線のぞみ。
友の突然の訃報。なんとしても友を送りたい、1日11時半からの葬儀に参席するため朝７時過ぎに家を出る。


２９日の昼過ぎに友の会社より電話があった。「あの～hiko様ですよね。実は突然ですが社長のUOTが亡くなりました。
それで葬儀日程などの連絡を差上げたいのでFAXをお教えください」との電話。
外出中で本当かどうか信じられない電話の内容。でも着信の表示は親友UOTの自宅となっている。
「すいません、外出中ですから後ほど掛け直します」とiPhoneを切る。

本当かな、２、３ヶ月程前に電話で話したけどなあ。病気のことは聞かなかったけどなあ。やっぱり信じられんなあ。

「先程はすいませんhikoです。先程のUOTの件ですが”本当！”ですか？」
「はい、社長は昨日亡くなりました」
「心臓（による急死）ですか」
「いえ、２週間程前に胃が悪くて検査入院しそのまま病院で亡くなりました」
「・・・・・。そうですか・・・・、FAX番号は045-000-0001です。連絡ありがとうございます」

「ところで友人関係では他の人への連絡はどうされましたか。大学の同窓生やクラブ関係は私の方で連絡しましょうか」
「私どもでは社長の交友関係は良く解りませんので、連絡をお願いします」
「わかりました。FAXを頂きましたら私の方で解る範囲に知らせますので・・・」

同窓会を企画してくれるKOBに先ず連絡。忙しい男なんで携帯に出るかな、講義中やら説法中やらで忙しいかも解らん、自宅へ掛けるか。
KOBはたまたま自宅にいた、ちょうど京都のお寺に行くところだそうでUOTの件を伝える。
KOBも絶句・・・。
・・・・・絶句が驚きを表している。

「つい２、３ヶ月程前にUOTは夫婦でうちの診療院へ来てくれたんや、何も言うてなかったで。僕が治療できんで家内に頼んだ」
「”胃”の調子が悪い、肩が凝る、とUOTは言うとったナ。家内は深鍼（ふかばり）のほうが効くんやけどお灸を望まはったんで、そうしたと言うとった」
「なんや、あれって”別れ”を言いに来たんか！？」
もともとUOTの家庭のことや商売のことはよう知らん。夫婦で来てくれるのはなんでやと思とった。そうか”別れ”やったんか・・・」
電話の先のKOBの表情が読める、悲しい。夫婦でのKOB受診に思う事がある、去年の電話でのやり取りが思い浮かんだ。

UOTはお兄さんなどを癌で亡くしてる。そのお兄さんのがん治療について疑念を多く持っていた。末期の告知後にお兄さんはいろいろな療法を試したそうだ。
鍼灸もその一つ。
「あんなもの末期には効かへんで。兄貴もいろいろ試したみた。お金もかけたけど結局死んだ。
それでやKOBも同じ事をやるんやて、大丈夫かいな。家族もあるし身体も治りきってへん（１０年程前に脳卒中で倒れて右マヒがある）
そやのに夫婦で末期がんの治療をするんやて、患者から無理難題を吹っかけられるで。商売するためにあんまり借金せんほうが得えで。
hikoからも言うたって、あんたとその事で前から相談しとったと同窓会で言うとった。残された人生をゆっくり過ごした方が良えで・・・。
無理したらあかん、無理したら家族に迷惑をかける。良え家族や。あんまり奇麗な診療所やないけど、そこそこ患者がくれば生活ができる。
KOBが死んでも家族は生活できる。あれ以上の借金はやめた方が良え、hikoからも言うたって」という去年の夏の終わりの３０分ほどの電話。
「病院でも治らん病気が民間の治療では治らん。兄貴を看取ってそう思た」

そうかこれがこのたびのUOTの突然の訃報の背景かと思った。寝たきりになったり病気を悔やんだ姿を見せて家族に迷惑をかけない、商売繁盛を企んで借金をしない
UOTなりに最期は自分の始末を短期でつけたのか、そう思い至った。恐らく去年から自覚症状があったのだろうが病院に行かなかった。
最期を計りやりたいことをやり遂げた。今年の年賀状ではご子息に専務就任を伝えてたもんナ。見事や、天晴れや。

二人の母 四

ようやく大阪の義母の見舞に一泊二日で行く。

車でと思ったが健康不安で往復ともANAを使う。伊丹空港からはレンタカーを使い市民病院へ。

羸痩が観られる。ワイフが言う”色白でお肌が艶々”ではない、と観た。すでに入院生活が１ヶ月以上、止むなし。
胃瘻の造設で、それでも多少の栄養状態に変化があったのか。それとも右の足首から点れている抹消の点滴が効を奏しているのか。
耳元で「見舞に来ましたよ」というと口元が緩んだ。微笑んだような気がする。

その日は、緑地公園墓地にワイフの実家の墓参り。
墓が荒れて雑草が生い茂っている。ワイフと義姉が草むしり、墓掃除を開始し、義父の好きな百合の花を捧げる。
お祈りし、種々の報告。明日は義兄の墓参りを猪名川霊園へいくことも報告した。

二人の母

一人の母、ワイフの母はいま要介護度５で病院へ緊急入院している。
先週、医師から胃瘻をすすめられる。

本当は、家族は誰も胃瘻を望んでいない、食べられないならナチュラル・コースをとお願いしてみたが・・・。
病院からは、家族でもっと相談して回答くださいと、意見を差し戻され病気が落ち着くからと胃瘻造設をすすめてくる。

身内は確かに義姉とワイフ、それにワイフの夫であるhikoの３人.
先週は姉妹で深夜まで携帯電話で話し合い、辛い結論を出す。二人ともナチュラル・コースで行こうとの結論。
敬虔なクリスチャンであった母も人為的な延命を恐らく望まないはず。

義母は認知症でグループホームですでに７、８年も入所療養中。
こうなるなら意志を確認すべきだった、と悔やむ。

昨年も見舞ったが、横浜に住むワイフも見知らぬ人の一人となった。当然娘婿である私hikoの記憶は全く認知されていない。
毎日のように見舞ケアするグループホーム近所の義姉も、親切な人の一人である。

昨年末に加齢による異形性の血小板減少症とかいう病名がつき４月末に近所の市民病院に緊急入院。
症状が落ちついたとのこと、退院をすすめられる。
連携室に相談したところ療養型病院を紹介していただいた。条件は胃瘻があることが望ましいといわれる。
ならということでケアマネに相談し特養に申し込む。順番があるが病状からして入所は早いといわれる。

が一方で胃瘻造設の意志を固めるよう説得を受ける。一体どうなっているんだろ。
もはや在宅療養の選択もできない。介護力が無い。
そして今週いよいよ胃瘻造設。辛い選択だ。また義姉にケアの負担をかける。
何か手は無いのか、このままいわれるまま療養型の病院へ入院か。

ただいま在宅療養中

３月末に湘南鎌倉の人工関節センターで人工股関節に置換する手術を受けた。
５泊６日の入院生活を経て、今は自宅にてリハビリ。最近ようやく車を運転でき近所を回るようになる。
愛犬LEOの散歩を２ヶ月ぶりにできるようにもなる、ようやく。

退院直後は自宅の段差が超えられない、洋式便座にすわれない等など、自宅の家具等も障害。
昨年12月から同居を始めた９０歳の母よりパフォーマンスが落ち、毎日の生活は苦痛の連続。

在宅医療も辛いもんだ、とはいえ。

トイレに手すり、ステッキも身長に合わせて買増す。和式の生活を改めベッドを買替え
ダイニングのイスも買換える。
柔らかい大好きなソファにも座れない、腰が沈んでいったん座込むと立上がれないから
何とも不自由、思い通りにならない。シャワーもシャワーチェアに座ってのこと。
なんとも不自由。
・・・・・
最近はようやくサイトに訪問できアマゾンで好きな本が買えるようになる。
メイルも読め落ち着いて返事が書けるようになる。

映画を観たい、大阪へ帰りたい、あの肉が食べたい、ようやく欲がでてきた。

そろそろ来年の医療・介護の一体改革の話をしよう

昨日２５日の車中談。Dr.hiro & hikoは往診車の中で語る。

”医師会の会報なんか読んでると、どうも国が目論む地域包括ケアの制度からは医師外しの流れが読み取れる。
これってどう？”
”あるんじゃないですか。
横浜市の中期３年「第５期　高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」を読むと
地域包括ケアの実現としながら

１.地域包括支援センターの機能充実と
２.当然ながら、２４時間対応の「定期巡回・随時対応型訪問介護・看護サービスの展開
３.小規模多機能型居宅介護サービスの充実
４.医療と介護、相互の連携強化
５.認知症対策
となっており、医師の役割は「医療が必要な時、患者・家族・介護者が適宜求めるのでタイムリーに
２４時間対応して欲しい。急性期過ぎれば常時のケアチームに返す」なんてことですよネ。
何となく特定訪問看護師に見守り技術と看取り確認を法的に与え、出番に出てこない医師に期待するのをやめてしまった。
そんな雰囲気が感じられます。どうですか」

”ふん、あるある。これまで地域医療の担い手であった医師の役割が変わって来たのかネ・・・。
どうも看護師中核のシステムのような気がしてきた。”
”そう、看護師と小規模多機能施設の組合せ、あるいは２４時間巡回介護と訪問看護の組合せである
複合サービスという文言が、計画にちりばめられています”
”要するに医師主導ではなく、経過をみている看護師中核、という訳か。なるほどね”

”hiro先生はこれまで通り都心の在宅医療のパイオニアとしてがんばり続けるでしょう
地域包括ケアのコンセプトが定着すると、これからの在宅医の役割に看護師・介護者への指導教育という役割が
さらに強化されていくことになりそうですネ。”
”お決まりの月一サービス担当者会議すら出ない在宅医も多いですから、ますます医師の役割は何？となるわけです”
”高齢の医師の診療所が後継者不足で閉院し、地域に包括ケアのシステムができてくると外来診療所のかかりつけ医の
機能不全も地域医療の中で進みますネ。”

”当院で働く若い医師の将来を考えると、診療の経営をどの方向へ舵をきるか、考える時だね。”
”hiro先生一人で考えるのではなく、他の先生方もご一緒に問題と課題を共有すべき時に来たのかもしれません。”

”実は良い手法があるんです”という言葉をhikoは飲み込む。