1982年竹中歯科めじろ台医院フッ素塗布女児殺し事件竹中昇禁固1年6月(執行猶予4年)フッ化水素酸事件(フッ酸＝フッ化水素酸の略称)

21000文字数

■1982年竹中歯科めじろ台医院フッ素塗布女児殺し事件
被告＝竹中昇/禁固1年6月・執行猶予4年東京地裁判決1983/2/24

■八王子竹中歯科医師フッ化水素酸誤塗布死亡事件■

この事件は通常、歯科が使う無害の「フッ化ナトリウム液(NaF)」を
歯科医師(69)が専門業者に注文する過程で～
「フッ素を頼む」と形容した為に、業者側(梶谷歯科商会)が義歯加工に使う
毒劇薬の「フッ化水素酸(HF)」の注文だと勘違い。

で、取りに来た竹中昇(69)歯科医師の奥さん竹中悦子(59)もド素人だったので
フッ化ナトリウム液(NaF)なら要求されないはずの
劇薬購入の「押印した領収書」を要求された事に
疑問もなくそれを書いて(サイン)、フッ化水素酸(HF)(大瓶)を持ちかえって
フッ化ナトリウム液(NaF)の棚に置いた事によって起きた事件。

※注意：歯科医師⇒竹中昇(69)歯科医師＝竹中昇院長

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事件日＝(S57)1982/4/20午後(火曜)
事件場所＝竹中歯科めじろ台医院(竹中昇院長69歳)
住所＝東京都八王子市めじろ台1-7-7

原因＝妻・竹中悦子(59)と夫・竹中昇(69)
死亡＝小池美章(46)の長女・小池樹里(3)(高尾杉の子幼稚園年少組)・4/20PM6:00頃死亡
女児押え付け加担＝母親の小池春美(33)

小池樹里(3)は、
床にもんどりうって落ち、苦しみ始めた
唇が白くなり、血のまじった泡をふき始め(口から白煙を噴出す)、
腹痛を訴え始め⇒119番搬送

・河北新報朝刊19面記事▼
死んだ小池樹里(3)は塗布直後、いすから転げ落ちて苦しみ出し、
口から煙を吐きだして近くの病院にかつぎ込まれたとき、
顔に血の気が全くなく、口と鼻からドロドロした茶褐色のおう吐を続け、
「腹が痛い」ともがき苦しんだ。
しかも、舌が青白くなっているに唇だけが反対に真っ赤にはれ上がっており、
診察した内科医から「おう吐物は食べ物や胆汁とは明らかに違ったもので、医師生活30年を通じ、これまで見たことがない」という所見を得た。

※もんどり打つ＝カラダを倒(さかさ)にかえして立つ＝トンボがえり

■HFフッ化水素液(大瓶)を納入した業者■
八王子市台町2の17の15、「梶谷歯科商会」(梶谷久幸社長)
納入日＝1982/3/19

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■日医総研ワーキングペーパーより抜粋■
Ｎｏ．９３
平成1６年1月20日
日医総研
医療事故刑事責任に関する研究
（日医総研/委託研究員）前田 正一
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24page目

(6）東京地方裁判所八王子支部昭和58年2月24日判決

（竹中昇・歯科医師・禁固1年6月、執行猶予4年）

（事実の概要）
本件は、歯科医師が、使用する薬剤を誤り、患者を死亡させたという事案である。
歯科医師は、患者に対し、その歯牙に、う蝕予防剤を塗布しようとした。
その際、薬品棚に備え置かれていた毒物であるフッ化水素酸46%溶液500ｇの容器外側に貼付されている「フッ化水素酸」「弗化水素含量46%」等と表示された貼り紙に注意を払わないまま、溶液内の溶液が、う蝕予防剤であるフッ化ナトリウム2%溶液であると軽信し、約5mlを脱脂綿に浸して患者の歯牙及び口腔内に塗布した。
その結果、患者はフッ化水素酸による急性中毒により死亡した。

＊5mL=5cc=5cm3

▼コメント▼
①この事故も、歯科医師が、薬剤の確認を行っていれば容易に防止できた事故である。
ただ、この事故が起きた環境を考えたとき、この事故は、起こるべくして、起きたのではないかとも考えられるのである。 というのは、毒物であるフッ化水素酸46%溶液が、その他の薬剤と同一場所に置かれていたからである。
ただ、同じような状況は、わが国の医療機関においては、少なからず存在しているものと思われる。
本事件は、あらためて薬品棚の早急の点検が必要であることを強く示した。

②HFフッ化水素酸46%は、高濃度溶液です。
NaFフッ化ナトリウム2% とは雲泥の差です。
46%HF液をそのまま、歯に塗りたくるのですから、
口から白煙噴出すのは、納得いきます。

HF46%液(大瓶)から小瓶に移し返す時、ラベルを見る。
ラベルを見ても、フッ化・・と書いているだけでOKと判断。
フッ化・・であれば何であれ、フッ素塗布液との常識頭であったのでないか。
警察には”ラベルは見てない”と言った竹中。
逃げのコトバであろう。
69歳と言う老人の鈍感か!!!

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↓■昭和５７年(1982年)４月２２日(水曜日)読売新聞記事■↓

・ムシ歯治療の幼女急死 ・歯科医師が薬液塗布中 ⇒幼女「からい」と訴え、苦しみ
・「フッ素」中身が毒物だった
・司法解剖結果は「中毒死」
・老歯科医師(69)、通夜の席で倒れ入院

【東京都八王子】東京都八王子市内の病院で、
幼稚園児(3)がムシ歯予防のフッ化ナトリウム液を塗られた途端に苦しみ出し、間もなく死亡する事故があったことが(S57)1982/4/21日わかった。

八王子署が東京慈恵医大に依頼して遺体の司法解剖をしたところ、死因は「急性毒物中毒死」と報告された。同署では毒物の鑑定を急いでいるが、フッ化ナトリウム液はムシ歯予防に広く使用されており、専門家は、通常の使用では同液の塗布で死に至ることはない、という。
このため、同署は薬液を間違えた可能性もあるとして、
業務上過失致死の疑いで歯科医師から事情を聞いている。

死亡したのは、八王子市散田町4の29の4、会社社長小池美章(46)の長女・樹里ちゃん(3)(高尾杉の子幼稚園年少組)で、事故のあったのは、
八王子市めじろ台1の7の7、「竹中歯科めじろ台医院」＝竹中昇院長(69)。
八王子署の調べによると、樹里ちゃん(3/高尾杉の子幼稚園年少組)は、4/20日午後3時30分ごろ、母親の小池春美(33)に連れられ、兄(7)と一緒にムシ歯の治療を受けに同医院を訪れた。樹里ちゃん(3)が小池春美(33)にだっこされた状態で治療用のイスに座るとすぐ、

①竹中歯科院長は樹里ちゃん(3)の歯にフッ化ナトリウムを塗り始めた。
樹里ちゃん(3)が「からい」とむずかると、
②竹中院長は小池春美(33)に腕を押さえているよう指示、
いやがる樹里ちゃん(3)に液を、さらに塗り続けたところ、

・樹里ちゃん(3)は床にもんどりうって落ち、苦しみ始めた。と言う。
・樹里ちゃん(3)は唇が白くなり、血のまじった泡をふき始め、
・さらに、腹痛を訴え始めたため、

竹中院長はあわてて119番。
樹里ちゃん(3)は救急車で東京医大八王子医療センターに運ばれた。
が、約2時間後に死亡した。

樹里ちゃんの同医院への通院は4度目。
フッ化ナトリウム液を塗ったのは初めてだった。
竹中院長は市販の「フッ化ナトリウム液」の表示がある300mL瓶の液を使用したと言う。
同署はこの瓶を押収、溶液の鑑定を進めている。

これまでフッ化ナトリウム液による事故例がないこと、
専門家の話ではフッ化ナトリウム液は無味であるのに、
樹里ちゃん(3)は「からい」と言っており、
口の中がただれていることなどから、
同署は竹中院長が液を間違えた可能性もあるとみて事情を聞くとともに、
樹里ちゃんが特異体質だったかどうかも調べることにしている。

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■昭和５７年(1982年)４月２４日(土曜日)読売新聞■↓
やはり毒物塗った／幼女(3)の死／院長の刑事責任追及

…八王子署は、竹中院長が、フッ化ナトリウム(NaF)とフッ化水素酸(HF)を間違えたと断定。
脳血栓で入院中の同院長の回復を待って、業務上過失致死容疑で刑事責任を追及することになった。

同署では事件後、樹里ちゃん(3)の遺体を東京慈恵医大で解剖するとともに、

警視庁科学捜査研究所に、
・治療用ポリ容器（300cc入り）、
・タオル、
・吐しゃ物の受け皿などの鑑定を依頼していた。

鑑定結果によると、
ポリ容器に残っていた微量の液体から、まず強い酸性反応を検出、
さらにエックス線解析をしたところ、強い毒性のあるフッ化水素酸(HF)の反応があった。

一方、竹中院長の妻・竹中悦子(59)も、八王子署の事情聴取に対し、
「樹里ちゃんに塗布した溶液を自分の歯に塗ったところ、刺激があった」 と証言した。

それによると、
Ａ子(59)は、樹里ちゃん(3)や竹中昇院長(69)が救急車で病院に向かった後、
「薬を間違ったのでは」と思い、ためしに塗布液を自分の歯に塗ってみた。
ところが、強い刺激とともに歯ぐきが荒れたため、うがいをして吐き出したという。

こうしたことから、同署では、
竹中院長がフッ化ナトリウムと勘違いしてフッ化水素酸を塗布したものと断定。
間違えた理由などを追及する。

これまでの調べによると、同歯科医院では、
先月19日(1982/3/19)、八王子市台町2の17の15、「梶谷歯科商会」(梶谷久幸社長)に、
Ａ子(59)が「『フッ素』を持って来てほしい」 と電話で依頼、溶液一瓶を取り寄せた。
その際、Ａ子(59)は、フッ化ナトリウム液の場合には必要ないはずの「押印した受取証」を要求されており、同商会(梶谷歯科商会)から届けられた溶液が、フッ化ナトリウムではなくフッ化水素酸だった疑いが強い。
Ａ子(59)はこの溶液を入れた容器を薬棚に保管しておいたと話している。

↑■昭和５７年(1982年)４月２４日(土曜日)読売新聞記事■↑

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▼フッ酸(HF)の主な事故・事件▼

■①1982年には東京都八王子市で歯科医師(69)からフッ化物洗口用のフッ化ナトリウムと誤ってフッ化水素酸を歯に塗布された幼女(3)が死亡する医療事故が発生している。

■②2012年には大韓民国の化学工場でヒューマンエラーによりフッ化水素酸が漏出し、
5人が死亡、4000人を超える健康被害が起きている（慶尚北道フッ化水素酸漏出事故）。

■③2013年にはフッ酸を塗られた靴を履いた女性が、足の壊疽（えそ）を起こし、
5本の指すべてを切断する重症を負う事件が起こっている。
これは故意に塗られたもので、犯人・深沢辰次郎(40)は殺人未遂容疑で逮捕された。

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■八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事件■

八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事件とは、
1982年に八王子市で発生した医療事故である。

1982年4月20日午後3時40分頃。
八王子市内の歯科医院で、同院の竹中昇院長（当時69歳）がう蝕予防用のフッ化ナトリウムのラベルがある合成樹脂製小瓶の液体を脱脂綿にしみこませ、市内に住む3歳の女児(小池樹里)の歯に塗布したところ、辛いと訴えた。

フッ化ナトリウムは本来無味である。女児の母親(小池春美33)と同院の助手の女性が女児の体を押さえつけ、さらに液体を塗布したが、
女児(3)は診察台から転がり落ちて苦しがり、
口からは【白煙】が上がった。

救急車で近所の医院に搬送され、症状が重篤であるため東京医科大学八王子医療センターに転送されたが、同日(4/20)午後6時5分、急性薬物中毒のため死亡した。
翌日(4/21)、女児(3)の通夜の席で、竹中昇(69)歯科医師は脳血栓の発作を起こし倒れた。

この液体は、歯科材料商社(梶谷歯科商会)から大瓶で購入し、
歯科医師(69)が当日小瓶(300mL)に移し替えて使用していたが、

事故後、歯科医師の妻・竹中悦子(当時59歳)が
「薬を間違ったのでは」と思い、ためしに塗布液を自分の歯に塗ってみた。
ところが、強い刺激とともに歯ぐきが荒れたため、うがいをして吐き出したという。

妻・竹中悦子(59)はこの液体を中身ごと自宅の焼却炉で処分した(証拠隠滅)。
妻・竹中悦子(59)には医学や薬学の知識はなかった。

その後の調べで、
1982年3月19日に歯科医師の妻・竹中悦子(59)が市内の歯科材料業者(梶谷歯科商会)に、
フッ化ナトリウムのつもりで「フッ素」と注文し、
業者はこれを歯科技工用のフッ化水素酸と解釈して同院に配達した。

その際、毒物及び劇物取締法に基づき、受領書に捺印を求めた。
これは、フッ化ナトリウムでは不要のものである。
この瓶と従来使用していたフッ化ナトリウムの瓶の意匠が異なることについて、
歯科医師(69)は、
「前年暮から新たに取引を始めた業者であり、別のメーカーの製品ではないか？」
と思いこみ、【品名】を確認していなかった。と言う。

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・塩酸＝HCl＝正式名/塩化水素酸＝良く知られた強酸
・フッ酸＝HF＝正式名/フッ化水素酸＝ガラスを溶かす酸
HFは触れただけで激しく体を侵す毒劇物としても知られる。

・塩酸＝HCl＝毒劇物
・塩化ナトリウム＝NaCl＝食塩

・フッ酸＝HF＝毒劇物
・フッ化ナトリウム＝NaF＝毒ではない

塩酸と塩化ナトリウムは、毒と塩と言う様に雲泥の違い。
と同じく、
フッ酸とフッ化ナトリウムも雲泥の差である。

この竹中昇歯科医師(69歳)は、
この老人(69)は化学知識が乏しく、”フッ化水素酸”と言う文字が目に軽く入っても
似たようなもんで、そんなに違いはなく、要するに、フッ素はフッ素と思い込んだ
のではないか？
1982年で69歳である、⇒1932年で19歳・・1932年と言えば戦争当時です
こんな時代の化学、化学実験もない当時でないか？

フッ酸46%を薄めず、そのまま女児(3)の歯に塗った、当然、歯肉にも・・・
きっと、歯が溶け出し、反応が激しくなり白煙を口から噴出し、
女児(小池樹里3歳)の口からモウもうと、吐き、歯肉の溶け出しで血が、泡と混じり
その激痛で、カラダがエビ状にそり、飛び跳ねた。のだろう。

フッ酸46% は、
濃塩酸(36%)、濃硫酸(100%)の様なもので、
押さえ付けて口にフッ酸46%を塗る、苦しさからそのまま唾液と一緒に飲み込み
食道を焼付け、胃に入る。
濃硫酸をスポイトでノドに垂らす様なもので、その残忍さはスゴイ
食道・胃・小腸の肉が腐食し溶け出し、口・鼻から、ドロどろ湧いた。
のでないか!!

《顔に血の気が全くなく、口と鼻からドロドロした茶褐色のおう吐を続け、
「腹が痛い」ともがき苦しんだ。》
この茶褐色の嘔吐物は、フッ化水素酸HFで溶かされた
胃・小腸のドロどろ肉でないか？と思う。
胃で溢れ、口から嘔吐。

その母親・小池春美(33)はこの女児の口に毒物を入れるのを、
この竹中昇(69)歯科医師の指示とはいえ、押さえ付けを手伝う。
女児への拷問に加担した。
女児が、毒を入れられるのを、避けようとする逃げるカラダを、
母親はムリヤリ押さえ付ける。
真っ赤に融けた溶岩鉛を口に投下した様な・・・・そんな光景・
なんとも言えない、拷問、
女児は、母親に拷問的に殺害されたとも言える。
今(2013)、この小池春美(2013年で64歳)は、未だに記憶は消えない
だろう。
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２社読売新聞/河北新報の記事【 全文 】
・漢数字はそのままです。
・見出し文字。

↓■讀賣新聞　昭和57年(1982年)4月22日朝刊23面■↓

ムシ歯治療の幼女急死　「フッ素」中身が毒物だった？
医師が薬液塗布中「からい」と訴え、苦しみ
八王子

記事＜顔写真＞：死亡した小池樹里ちゃん
記事＜写真＞：幼女の死亡事故で竹中歯科に事情聴取にはいる八王子署員

【八王子】
東京都八王子市内の歯科医院で、幼稚園児がムシ歯予防のフッ化ナトリウム液を塗られた途端に苦しみ出し、間もなく死亡する事故があったことが21日わかった。八王子署が東京慈恵医大に依頼して遺体の司法解剖をしたところ、死因は「急性薬物中毒死」と報告された。
同署では毒物の鑑定を急いでいるが、フッ化ナトリウムはムシ歯予防用に広く使用されており、専門家は、通常の使用では同液の塗布で死に至ることはない、という。このため、同署は薬液を間違えた可能性もあるとして、業務上過失致死の疑いで医師から事情を聴いている。

司法解剖結果は「中毒死」
死亡したのは、八王子市散田町四の二九の四、会社社長小池美章さん（四六）の長女樹里ちゃん（三つ）（高尾杉の子幼稚園年少組）で、事故のあったのは、同市めじろ台一の七の七、「竹中歯科めじろ台医院」＝竹中昇院長（六九）＝。

八王子署の調べによると、樹里ちゃんは二十日午後三時三十分ごろ、母親の春美さん（三三）に連れられ、兄（七つ）と一緒にムシ歯の治療を受けに同医院を訪れた。樹里ちゃんが春美さんにだっこされた状態で治療用のイスに座るとすぐ、竹中院長は樹里ちゃんの歯にフッ化ナトリウムを塗り始めた。樹里ちゃんが「からい」とむずかると、竹中院長は春美さんに腕を押さえているよう指示、いやがる樹里ちゃんに液を塗り続けたところ、樹里ちゃんは床にもんどりうって落ち、苦しみ始めた、という。

樹里ちゃんは唇が白くなり、血の混じった泡をふき始め、さらに、腹痛を訴え始めたため、竹中院長はあわてて一一九番。樹里ちゃんは救急車で東京医大八王子医療センターに運ばれたが、約二時間後に死亡した。

樹里ちゃんの同医院への通院は四度目。フッ化ナトリウムを塗ったのは初めてだった。竹中院長は市販の「フッ化ナトリウム液」の表示がある三百ミリリットル瓶の液を使用したという。
同署はこの瓶を入手、溶液の鑑定を進めている。

これまでフッ化ナトリウムによる事故例がないこと、
専門家の話ではフッ化ナトリウム液は無味であるのに、樹里ちゃんは「からい」と言っており、口の中がただれていることなどから、同署は竹中院長が液を間違えた可能性もあるとみて事情を聴くとともに、樹里ちゃんが特異体質だったかどうかも調べることにしている。

厚生省では今回の事故について「フッ化ナトリウムの塗布で死亡することは考えられない」との見解を示している。フッ化物の塗布については、厚生、文部両省が昭和二十四年に、都道府県の保健所に通知を出し奨励しており、四十一年からは厚生省が奨励通知を出している。

厚生省の調べでは、保健所でフッ化物を塗布した乳幼児（一 ～ 六歳）は五十五年度だけで約五十三万人にも上っており、このほか、今回のケースのように、歯科医師が塗布している例も多い。フッ化物の塗布がムシ歯の予防に役立つというのは定説で、京都府の一部や、アメリカなどでは水道水にフッ化物を入れ、ドイツなどヨーロッパでは錠剤にして飲んでいるほど。しかし、消費者団体の一部は「染色体障害（遺伝異常）や催奇形性などがあり、人体に有害」と主張し、ムシ歯要望にフッ化物を塗らないよう求ている。

▽フッ素では死なぬ▽
日本歯科大学講師・新藤恵久医博の話「フッ化ナトリウムはムシ歯予防のために広く使われていたが、新しいフッ化物の予防剤が開発されたため、最近は使っている歯科医師は少ないはず。フッ化ナトリウムは簡単に言えばフッ素そのもの。無味でからくはない。それが原因で死ぬようなことはとうてい考えられない。他の薬物を間違って使った可能性については、町の歯科医が使っている薬の中に、急性中毒を起こすような物質はこれといって頭に浮かばない」

老医師、通夜の席で倒れ入院
竹中医師は二十一日、自宅で八王子署員から事情聴取を受けた後、小池さん方でとり行われた樹里ちゃんの通夜に行き、焼香したあと、遺族に向かって無言で深々と頭を下げていたが、約五分後、そのまま肩先から崩れるように倒れた。病院に運ばれたが、脳血栓の疑いもある。

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▼コメント▼
フッ素を塗るときに異常な味(苦い!!)がある、
というところで止められなかったものでしょうか。

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↓■河北新報　昭和57年(1982年)4月22日朝刊19面■↓

虫歯治療で３歳児急死
口から煙、血も吐く
薬間違いか、濃度ミスか
医師「フッ化ナトリウム塗った」
東京

記事＜写真１＞突然の愛児の死にぼう然とする父親の小池美章さんと母親の春美さん(八王子市散田町の自宅で)
記事＜写真２＞死亡した樹里ちゃん

【立川】
東京都八王子市内の歯科医院で二十日、虫歯の治療を受けた三歳の女の子が医師から薬物を歯に塗られた途端に苦しみ出し、近くの医院に転送されたが、約二時間半後に死亡した。歯科医は「虫歯予防のフッ化ナトリウムを塗った」と言っているが、司法解剖の結果、死因は急性毒物中毒と分かった。八王子署は別の薬物を間違えて使ったか、濃度、量を誤った医療ミスと見て二十一日、業務上過失致死の疑いで歯科医院を家宅捜索してカルテを押収、捜査を始めた。

▽フッ化ナトリウム▽
防腐剤、ホウロウの乳白材、虫歯予防材などの用途に幅広く使われているフッ素化合物。一般に刺激性と毒性が強く、大量に摂取するとおう吐、けいれん、呼吸困難などを起こし、最悪の場合は死亡することもあり得る。最小中毒量は体重一キログラムあたり四ミリグラムといわれている。

死んだのは同死散田町四ノ二九ノ四、会社員小池美章さん(四六)の長女樹里ちゃん(三つ)。 樹里ちゃんは二十日午後三時四十分ごろ、母親の春美さん(三三)に連れられて自宅近くの同市めじろ台一ノ七ノ七、竹中歯科めじろ台医院に行き、院長の竹中昇医師(六九)から虫歯の治療を受けた。

春美さんの話では、この際、竹中医師が「虫歯の進行を止める治療をする」と言って二百cc入りポリ容器から液体の薬品を金属製トレイに移し、ガーゼに浸して樹里ちゃんの歯に塗った。樹里ちゃんが「辛い」と嫌がったため、竹中医師は春美さんに手足を押さえるように言い、再度たっぷりと塗り込んだ。その途端、樹里ちゃんはいすから転げ落ち強い腹痛を訴え、口から煙を出し血を吐いた。

竹中医師が強心剤を注射、救急車で近くの病院に運んだが、樹里ちゃんは同日午後六時五分、死亡した。
転送先の病院から通報を受けた八王子署は死因に不審な点があるとして同夜、竹中医師から事情聴取したが、竹中医師は「虫歯を予防するフッ化ナトリウム少量を容器からトレイに移し、ガーゼに塗る通常の方法で行った。こんなことになって驚いている」と説明、医療ミスでないことを強調した。

しかし関係者の話では、歯へのフッ化ナトリウム塗布では量を誤ると神経障害を起こすことがあるが、口から煙が出たり、血を吐くことはありえない、という。
同署は二十一日午後、慈恵医大で司法解剖したところ「急性毒物中毒死」との所見が得られたため、業務上過失致死容疑で同日夕、竹中医院を家宅捜索、カルテなど関係書類を押収した。
今のところ竹中医師がフッ化ナトリウム以外の薬物を間違って使ったか、極端に濃度や量を誤った可能性が強いとみている。このため竹中医師が樹里ちゃんの歯に塗ったという薬物を警視庁科捜研に送って鑑定を急ぐ一方、詳しい解剖結果を待って竹中医師からさらに事情を聴く。
樹里ちゃんは今月二日から竹中歯科で奥歯三本の虫歯治療を始め、二十日は四回目。これまでにフッ化ナトリウムの塗布を受けたことはなかった。

自宅に引きこもっていた竹中医師は二十一日夜、次男(二八)を通じ「詳しい解剖結果が出てから話したい。開業以来、同じ治療をしているので薬品を間違えるというような初歩的なミスを犯すことはないと思う。医院内には他に劇毒物はない」と語った。
竹中医師は同日夜、小池さん宅で営まれた通夜に出席中、脳血栓で倒れ、入院した。

■フッ化ナトリウム/米国で死亡例　厚生省　原因調査始める■
東京都八王子市の歯科医院で起きた三歳の女児の死亡事故で、厚生省は二十一日夕から東京都衛生局を通じ事故原因の調査を始めた。同省は「歯科医が使用しているフッ化ナトリウムの水溶液で過去に事故があったとの報告はなく、別の劇薬を間違って使ったとしか考えられない」としている。

フッ化ナトリウムは透明で無臭の劇物。高濃度のものを飲むと、吐き気やめまい、呼吸困難などの急性症状を引き起こす。ただ、塗布しただけでは死亡することはないという。
歯の表面に塗ると、虫歯菌への抵抗力が高まるため、虫歯の予防用に厚生省と文部省が二十四年から二パーセントの水溶液の塗布を各県に指導。さらに厚生省は四十一年、全国の保健所に対し同水溶液の塗布を積極的に進めるよう督励、この結果、五十五年には全国で五十三万三千人の乳幼児が同水溶液の塗布を受けた。

これまで日本では、文献や学会でも同水溶液塗布によって事故が起きたとの報告はない。ただ米国で一九七四年、三歳の幼児が歯科医師のミスで高濃度の溶液塗布を受け、死亡したケースがＦＤＡ（米食品医薬局）へ報告されている。
また日本消費者連盟など消費者団体は「フッ化ナトリウムは発ガン性の疑いがある」と主張しており、二十一日森下厚相に厚生省が推進している乳幼児への塗布を直ちにやめるよう申し入れた。

▽量が多すぎたのでは
飯塚喜一神奈川歯科大教授（口腔衛生学）の話
虫歯予防のためフッ化ナトリウムを塗る治療は日本では十五、六年の歴史があるが、幼児が死亡したケースはこれまで聞いたことがない。歯の治療で使う劇毒物は数種類しかなく、しかも容器の形や表示にも特徴があることからフッ化ナトリウムと間違えて他の劇毒物を塗ることはちょっと考えられない。あり得るとすればフッ化ナトリウムの量を多めに使い過ぎたのではないか。三歳の幼児だと一 ～ 一・五cc前後のフッ化ナトリウムを直径三ミリ程度の綿球で歯に塗れば問題は起きない。

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▼コメント▼
読売新聞記事と河北新報記事と、を比較すると、
どのような器具で塗ったかについて、
母親と医師両方の記載があるのが大きいです。
ただ、河北新報記事＝「200cc入りポリ容器」については、
すべての記事を見たかぎり「300mL」が正しいようです。

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↓■続報：夕刊讀賣新聞　昭和57年(1982年)4月22日15面■↓

「毒物」鑑定を急ぐ
ムシ歯幼女急死　医師の意識はっきり

【八王子】
東京都八王子市めじろ台の「竹中歯科めじろ台病院」＝竹中昇院長（六九）＝でムシ歯の予防薬を塗布中の同市散田町四の二九の四、会社社長小池美章さん（四六）の長女樹里ちゃん（三つ）が急死した事件で、二十一日夜までの八王子署の事情聴取に対し、竹中院長は、間違いなくフッ化ナトリウム液を塗布した、と言っており、今後の原因究明は東京慈恵医大での毒物調査、警視庁科学捜査研究所での薬品検査の鑑定結果が主点となってきた。

竹中院長は、樹里ちゃんの様子がおかしくなったのは薬の塗布二、三十秒後と言っており、「つけ始めたとたんに異常を訴えた」という母親の春美さん（三三）の証言と食い違いが見られ、同署は塗布の際の状況をさらに詳しく調べることにしている。

同署は、診療室内の薬品数点を押収しているが、竹中院長がガーゼを使って塗布したと証言しているフッ化ナトリウム液の三百ミリリットル容器には、底の方に少し液が残っているだけだった。同署はとりあえず、この液を容器ごと警視庁科学捜査研究所に送り、フッ化ナトリウムなのか、あるいはほかの薬剤が入っていたものか内容分析を急いでいる。

樹里ちゃんの通夜で倒れた竹中院長は、市内の病院に入院したが、脳血栓の疑いもあり、面会謝絶の状態。しかし、病院の話では、意識もはっきりしていて快方に向かっているという。ただ同署の事情聴取に応じられるような状態ではなく、とりあえず診療室内に置いてあった薬液のリストアップなど周辺捜査に全力をあげることにしている。

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翌日の報道(A):

↓■河北新報　昭和57(1982)年4月23日朝刊19面■↓

やはり毒物だった
虫歯治療の幼女急死事件
警察がほぼ断定

【立川】
東京・八王子市で起きた虫歯治療の幼女急死事件で八王子署は二十二日、歯に塗るフッ化ナトリウムをフッ化物系の毒物と間違えた初歩的な診療ミスとほぼ断定、毒物の鑑定を急ぐとともに入院中の竹中昇歯科医師(六九)の病状回復を待って業務上過失致死の疑いで本格捜査に乗り出すことになった。

同署のこれまでの調べによると、
死んだ小池樹里ちゃん(三つ)は塗布直後、いすから転げ落ちて苦しみ出し、口から煙を吐きだして近くの病院にかつぎ込まれたとき、顔に血の気が全くなく、口と鼻からドロドロした茶褐色のおう吐を続け「腹が痛い」ともがき苦しんだ。

しかも、舌が青白くなっているに唇だけが反対に真っ赤にはれ上がっており、診察した内科医から「おう吐物は食べ物や胆汁とは明らかに違ったもので、医師生活三十年を通じ、これまで見たことがない」という所見を得た。

解剖所見でも「急性毒物中毒」とはっきり出ていることから、同署では塗布されたのはフッ化ナトリウムではなく、ほかの毒物と判断した。毒物の鑑定については、とりあえずおう吐物と胃の粘膜の分析結果が一両日中に判明する見通しだが、樹里ちゃんの口の中がひどくただれていた症状などから、今のところ虫歯の充てん剤として使われるメタルボンド洗浄用のフッ化水素が間違って使われた疑いが強いとみている。フッ化水素は「毒物及び劇物取締法」で指定された毒物で、ガラスを溶かすなど強力な刺激性を持っている。
同署は解剖鑑定書がまとまるのを待って事件処理に当たるが、二十一日、樹里ちゃんの通夜で軽い脳血栓の発作を起こした竹中歯科医が数日中に退院しだい、本格的な取り調べを行う方針。

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翌日の報道(B)：
↓■夕刊讀賣新聞　昭和57年(1982年)4月23日15面■↓

「酸性劇薬」が濃厚　
診療室内に数点
院長の聴取はできず
幼女の死

【八王子】
東京都八王子市めじろ台の「竹中歯科めじろ台病院」＝竹中昇院長（六九）＝の治療を受けた同市散田町四の二九の四、会社社長小池美章さん（四九）の長女樹里ちゃん（三つ）が急死した事件を調べている八王子署は、二十三日までの調べで、竹中院長が劇薬をムシ歯予防薬と間違えて樹里ちゃんに塗布した可能性が大きい、との見方を強めている。

これは竹中院長がフッ化ナトリウム液を塗布したと認識しているのに、樹里ちゃんの口の周囲がただれたようになっていたためで、塗布した薬品は酸性系の毒物の疑いが濃くなっている。
これまでの調べによると、事故が起きた二十日、同医院で治療を受けた患者は約十人。竹中院長はフッ化ナトリウム液を塗布したのは樹里ちゃんだけだったと話している。液を入れた金属皿は事故後洗浄されていたが、同署はゴミ捨て箱に入った治療用ゴミを押収、フッ化ナトリウム液がついているガーゼ、または綿球があるかどうかも調べている。

診療室内には毒物劇物取締法に例示されている劇薬が数点置いてあり、同署は竹中院長が使用したと話しているフッ化ナトリウム瓶の容器とともに押収している。
竹中院長が脳血栓の疑いで倒れ、事情聴取はできないため、同署は樹里ちゃんの治療の際、同席していた竹中院長の妻（五九）から、事情を聞くことにしている。

警視庁科学捜査研究所に依頼している鑑定は、早ければ明日中にも出る予定で、東京慈恵医大で行われている毒物鑑定も、通常は一か月かかるといわれているが、竹中院長が使ったというフッ化ナトリウムはアルカリ性であるのに対し樹里ちゃんの症状は明らかに強酸性劇毒物を与えた時の様相を示しており、同署はフッ化水素酸などの劇物を誤って塗布した、との見方を強めている。

フッ化水素酸は、歯科技工に使う劇物で、
開業の歯科医では一般の治療薬とは別に置いているのが普通。

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２日後の報道：

↓■讀賣新聞　昭和57年(1982年)4月24日23面■↓

やはり毒物塗った
幼女の死
院長の刑事責任追及

東京都八王子市めじろ台の「竹中歯科めじろ台病院」＝竹中昇院長（六九）＝で、治療を受けた同市散田町四の二九の四、会社社長小池美章さん（四六）の長女、樹里ちゃん（三つ）が急死した事件で、警視庁科学捜査研究所は竹中院長がフッ化ナトリウム液を塗布するのに使ったとしているポリ容器や吐しゃ物をふき取ったタオルなどの鑑定を進めていたが、二十三日午後、ポリ容器に残っていた微量の液体から、毒物のフッ化水素酸の反応を検出した。

このため、八王子署は、竹中院長が、フッ化ナトリウムとフッ化水素酸を間違えたと断定、
脳血栓で入院中の同院長の回復を待って、業務上過失致死容疑で刑事責任を追及することになった。

同署では事件後、樹里ちゃんの遺体を東京慈恵医大で解剖するとともに、警視庁科学捜査研究所に治療用ポリ容器（三百cc入り）、タオル、吐しゃ物の受け皿などの鑑定を依頼していた。鑑定結果によると、ポリ容器に残っていた微量の液体から、まず強い酸性反応を検出、さらにエックス線解析をしたところ、強い毒性のあるフッ化水素酸の反応があった。

一方、竹中院長の妻Ａ子さん（五九）も、八王子署の事情聴取に対し、、「樹里ちゃんに塗布下溶液を自分の歯に塗ったところ、刺激があった」と証言した。それによると、Ａ子さんは、樹里ちゃんや院長が救急車で病院に向かったあと、「薬を間違ったのでは」と思い、ためしに塗布液を自分の歯に塗ってみた。ところが、強い刺激とともに歯ぐきが荒れたため、うがいをして吐き出したという。

こうしたことから、同署では、竹中院長がフッ化ナトリウムと勘違いしてフッ化水素酸を塗布したものと断定、間違えた理由などを追及する。
これまでの調べによると、同医院では、先月十九日、同市台町二の一七の一五、「梶谷歯科商会」（梶谷久幸社長）にＡ子さんが「『フッ素』を持ってきてほしい」と電話で依頼、溶液一瓶を取り寄せた。その際、Ａ子さんは、フッ化ナトリウム液の場合には必要ないはずの「押印した受取証」を要求されており、同商会から届けられた溶液が、フッ化ナトリウムではなくフッ化水素酸だった疑いが強い。Ａ子さんはこの溶液を入れた容器を薬棚に保管しておいたと話していたという。

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▼コメント▼
歯科医の奥さん(竹中悦子)が事件直後にフッ化ナトリウム液（実はフッ化水素酸）を自分に試したこと、
業者にはフッ素といって注文したことがここで出てきます。

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４月最後の新聞報道：

↓■讀賣新聞　昭和57年(1982年)4月27日23面■↓

私が劇薬と間違えた
虫歯治療幼女急死「償いたい」と院長供述

【八王子】
東京都八王子市めじろ台の「竹中歯科めじろ台医院」＝竹中昇院長（六九）＝で治療を受けた同市散田町四の二九の四、会社社長小池美章さん（四六）の長女樹里ちゃん（三つ）が急死した事件について、警視庁捜査一課と八王子署が二十六日までの事情聴取で、竹中院長から「私が薬を間違えた。今後、出来る限りのことをしてつぐないたい」との供述を得た。

このため、同署は竹中院長がフッ化ナトリウム液と劇薬のフッ化水素酸を取り違えたことによる事故と断定、裏付け捜査が終わり次第、竹中院長を業務上過失致死容疑で書類送検する。

調べによると、同医院では、虫歯予防のフッ化ナトリウムが底をついたため、先月十九日、竹中院長の妻悦子さん（五九）が八王子市内の薬品業者に「フッ素を一本持って来てほしい」と注文した。この注文のしかたがあいまいだったこともあって、業者はフッ化水素酸のことと思い、大瓶一本を届け、悦子さんが薬品棚にしまい込んだ。

このびんには「フッ化水素酸」というラベルがはってあった。竹中院長はこれをよく確認せずにフッ化ナトリウムの小瓶に移し、今月二十日に樹里ちゃんが母親に連れられ、虫歯予防のためのフッ素塗布に来院した際にそのまま塗布、樹里ちゃんがフッ化水素酸による中毒を起こし死亡した。
同署では、さらに悦子さん、薬品業者などから事情を聞いて裏付け捜査を進め、
竹中院長を書類送検する。
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▼コメント▼
院長がフッ化ナトリウム液を移し替えるときに、元のビンのラベルを見ていませんでした。
ここが失敗を未然に防げる最後のライン。

初歩的なミスから来た事故ですが、どこで気づけばよかったのか。
日常のチェックというものについて、考えさせられます。

(コメント追記)
●歯科医院からの注文が多い業者の言い分
＝客(歯科医院)が言うフッ素とは「リン酸酸性フッ化ナトリウム」(NaF)
●歯科技工所からの注文が多い業者の言い分
＝客(歯科技工所)が言うフッ素とは「フッ化水素酸」(HF)
という推測の感覚。
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↓こちらから下は新聞記事ではありません↓

■1982年竹中歯科めじろ台医院フッ素事件
住所＝東京都八王子市

フッ素塗布液を、間違えて劇薬のHF液を歯に塗る。
子供(3)が激痛で悲鳴を上げて苦しんでもがいてるのを
治療を嫌がってぐずってるんだと思った母親(33)が力づくで押さえ付けて、
歯科医師(69)がフッ素塗りを続けた。
子供(3)も可哀相だが、母親(33)も気の毒過ぎるな～。
我が子を拷問死させるのに加担してしまったのだから…

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本来なら虫歯予防のために塗布するのはフッ化ナトリウムＮａＦなのに、
歯科医師(69)が間違って
フッ化水素（腐食性が強く、経口最小致死量＝1.5gという強力な劇薬）を塗布した事件です。
亡くなった子供(3)は吐血したらしいですが、
実際は口の中の大部分が溶けたものと思われます。

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1982年東京都八王子市の歯科診療所でフッ素塗布液のNaF（フッ化ナトリウム）と
HF（フッ化水素酸）を間違えて塗布し、
診察台から２mもハネ飛んで幼児急死(1982/4/20PM6:00死亡)

これ、塗布された瞬間に女児が大騒ぎして暴れだしたので治療していた歯科医(69)が
付き添いでそばにいた母親(33)と助手に、女児を押さえている様に言って、
母親(33)が押さえつけているところに、更に塗布して

筋肉の痙攣で大の大人２人を跳ね除けた上で2メートル吹っ飛んだと言う。。。
歯の神経の痛感ってのは、
人体が感じる様々な痛み、つまり痛覚としては、2番目に強力なものなのである。
まぁ、麻酔がなかったら普通は耐えられない。だから拷問なんかにも使う。

歯にフッ酸(HF)塗ると、どういう痛みを感じるか？と、
塗られた歯が全部、末期の虫歯の痛みを同時に引き起こし、
さらにフッ酸(HF)が浸透を続ける顎や頭蓋骨の中を通ってる痛感神経も、
最大強度の痛感を発信するようになる。

まぁ、ここまで強力な痛覚になると、もう脳というか神経系全体が耐えられない。
それで自律系の神経が機能不全を起こし、その端末である各種臓器も不全、
いわゆるショック死へ、という流れ。

やっちまった歯科医師(69)が、
通夜の席で”土下座して詫びて”、そのまま脳溢血起こすのも、まぁ無理はない。
仮にも歯科医師なら、想像しただけでも気絶したくなるほどむごい状況を、
年端もいかない女児(3)を押さえつけて引き起こしたって事が、まるわかりだから。
自分にゃ嘘はつけないし、ゴマカシも効かんよ。
およそ人が知覚し得る最大限の苦しみを自らの手で与えたって事実からは、
逃げようがない。

むしろそのへんの知識も想像力もない親(33)は、
単に毒を塗られて殺された～くらいの認識だろうか～。

まぁ、愛娘が単に殺されただけでなく、
人としておよそあり得る最大限の苦しみを与えられて死んだ、
幼い子供(3)に死を直感させるほどの激痛…

▼注意▼↓
「通夜の席で”土下座して詫びて”、そのまま脳溢血起こす」
の漢字文字について、
”土下座で詫びる”
読売新聞と河北新報記事には見当たりません。
毎日新聞と朝日新聞記事に書いているかもしれない。
orは当時の週刊誌に書いているかもしれない。

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この事件、相当悲惨な死に方らしかった。
激痛のため、薄れ行く意識の中で女児(3)が最期に言った言葉が
「ママ、樹里(女児の名前)ちゃん、死んじゃう」だった～
その父親がTVのレポーターに
女児(3)はあの歳で自分が死ぬ事が分かったのだ。と言っていた。

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これ間違えて注文したの歯医者の嫁A(59)。
資格もないのに業者から買った。
夫(69)の歯医者は死んだが、この嫁(59)は、
夫の遺産や保険金を一銭も死んだ子(3)の家族に渡さず
今はまた金持ちと結婚して幸せに暮らしてる。
女性誌で知ってあまりのことで・・・・・

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「塗布後、直ちに女児の口から白煙が上がった。」
(現場にいた関係者の証言)～。 である。

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↓■フッ酸(フッ化水素酸)で5本指壊疽切断事件■↓

女性の足指、5本切断「フッ化水素酸」　肌・骨溶かし、猛毒
2013/3/29J-cast

■容疑者男性Ａ＝深沢辰次郎(40)■

思いを寄せていた女性の靴に猛毒の薬品・フッ化水素酸（フッ酸）を塗り、
足の指5本を切断させた。

犯行に用いられたフッ酸(HF)は、工業用に広く用いられている薬品だが、
硫酸よりも強い腐食性をもつ。
専門家よると、骨が溶けたり、死亡したりする事もあるという。

指の先端部分5本が壊疽(えそ)し切断。
静岡県警捜査1課と御殿場署は2013年3月28日に発表。
2012年12月に猛毒の薬品・フッ化水素酸（フッ酸）を同僚の40代女性の靴の中に塗り、殺害しようとしたとして、山梨県山中湖村の会社員の男性A(40)を殺人未遂の疑いで逮捕した。

女性は現在、退院しているが、
【 左足の指の先端部分5本が壊疽(えそ)して切断 】、全治3か月の重傷を負った。

男性A(40)と女性が勤務する会社は、カーボンメーカーの研究所。
同社ではフッ酸(HF)を実験用測定装置についた薬品の洗浄に使っていて、
男性A(40)がこの管理を担当していた。

被害にあった女性は職場で勤務する際、靴を履き替えて仕事をしていた。
退社時、薬(HF)が塗られていることに気付かず履き替えたが、帰宅途中で足に違和感があったため病院に駆け込んだ。
そして、診察した病院側が県警に通報した。

男性A(40)は、女性が別の靴を履いて仕事をしている間に薬品(HF)を塗ったとみられるが、
「身に覚えがない」と否認しているという。

男性A(40)は以前女性に交際を申し込み、
断られて以降はストーカーのようになっていた。

▼フッ酸(HF)「脱水性の壊疽をおこして骨を溶かす」▼

「フッ酸だけはダメだろ。あの痛みは生き地獄」
「フッ酸はガチで洒落にならねぇって…」
ツイッター上では、化学関係の従事者と見られるアカウントらから、
事件についてこんなコメントが相次いでいる。

フッ酸とはいったいどんな毒物なのか。
実は、ガラスの艶消し、半導体のエッチング、金属の酸洗いなど、工業用分野で広く使われている。ただし、毒劇物法で毒物に指定されているので、一般の人が入手することはできない。

用途から工業現場での事故が多く、
産業医科大学病院・形成外科長の安田浩准教授によると、
・「ぱっと見て、水と似ている」ため、ふれても気がつかないケースが見られる。
時間がたって、ピリピリとした痛みを感じはじめてから、病院にかかる人もいるという。

「フッ化水素(HF)は細胞内で、フッ素イオンと水素イオンにわかれるんですが、フッ素イオンというのは不安定なんです。そこで細胞内のカルシウムと結合して安定する。肌につくと、脱水性の壊疽をおこして骨を溶かすんです」(安田准教授)

HF ⇒ H(+イオン) ＋ F(-イオン)

Ca(+2イオン) ＋ 2F(-イオン) ⇒ CaF2

日本中毒症状センターによると、
皮膚についた場合、「初期症状の重篤度は濃度によって異なり、
・濃度50％以上であれば直ちに組織の崩壊をきたし痛みを感じるが、
・濃度20％以下の場合は曝露後24時間経過してから痛みや紅斑が出現することもある」
そうだ。

▼2012年10月にも重傷を負っていた？▼

こうした話からすると、男性Ａはかなりの濃度の酸を女性の靴に塗ったように思われる。
ただ、安田准教授は、濃度に関しては「想像がつかない」と話す。

「フッ化水素もある程度は気化するので、塗られてから時間がたっていれば、乾燥して濃くなります。何％というのはなかなか難しいですね」
女性は2012年10月にも同様の被害にあっていたという話も出ており、その際にはブーツを履いた際に痛みを感じたため、病院で手当てを受けた。
足の指がただれ、【 右足に1か月の重症 】を負っていたが、被害届は出さなかったという。

さらに、今回の事件は足指切断よりも重大な事態を引き起こしていた可能性もある。
安田准教授は「今回のような場合、足だけで死ぬことはないと思いますが」としつつ、
フッ酸の危険性をこう指摘した。

「全身にあびたり、処置が遅かったりすると、フッ素イオンが細胞内のカルシウムを食っていってしまい、低カルシウム血症をひき起こす。心臓が止まるなどして、亡くなることもあります」

日本中毒症状センターによると、
・口に入った場合の最小致死量は1．5g。
皮ふに触れた場合については、100％のフッ酸が顔にかかった男性Ｘが、10時間後に死亡した例がある。また、
1982年には歯科(竹中歯科竹中昇69歳)でフッ酸を間違えて塗られた女児(3)が死亡した事件があった。

今回、被害女性は痛みが出てすぐに病院にいったため、早期に適切な処置を受けられた可能性が高い。そのため「（低カルシウム血症などにいたらず）足だけで済んだのではないか」
との見方を安田准教授は示している。

フッ酸＝フッ化水素酸の略称
塩酸＝塩化水素酸の略称
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▼2013/3/28朝日新聞▼

同僚の女性(40代)の靴の中に毒物を塗って殺害しようとしたとして、
静岡県警は2013/3/２８日、殺人未遂容疑で
山梨県山中湖村平野、会社員深沢辰次郎容疑者（４０）を逮捕し、発表した。
容疑を否認しているという。

捜査１課などによると、
深沢辰次郎(40)容疑者は昨年(2012)１２月５日ごろ、静岡県内の勤務先で、同僚の４０代の
女性の靴内に毒物「フッ化水素酸」の液体を塗り、殺害しようとした疑いがある。
女性はその後、左足が壊疽（えそ）し、足の指５本全てを切断する約３カ月の重傷を負い、
現在も入院している。

深沢辰次郎(40)容疑者は、
勤務先でフッ化水素酸を扱う立場にあったという。
同課は深沢辰次郎(40)容疑者が、女性への好意が受け入れられずに犯行に及んだとみている
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今の頭脳を保持して、小学生１年生になったらな～～。と
人生２度楽しめる
その家が極貧家庭でもかまいません。
今の頭脳が維持されているので、勉強も楽。
うまく世の中、世界を渡ることもできるかも。
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