保育園/幼稚園のCOVID-19対策

県内の保育園/幼稚園へ県庁と市の方と伺ってきました。
保育施設へ感染対策について発信する情報を整理するためです。

保育園/幼稚園での感染者の発生状況は、単発例もあればクラスターもあるのですが
園児の陽性者の起点は同居家族、特にお父さんです（たまに高校生や大学生の年長の兄弟もあり）。

現在の流行の多数を占めている20-30歳代に該当するので、ここへの対策が課題です。
ただ、先日の高校生もそうですが、小さいなりに黙食をしっかりやっています。
子どもたちが、大人に言われたことを頑張って守っているのに
大人は自粛疲れとか、慣れたとか、言えてしまうんですね…。

園で感染者が発生すると、拡大検査を行い、その結果複数の陽性者がでることがあるのですが
やはり曝露時間の長さと関連しているようで
特に親が体調不良で、病院でPCR検査を受けて結果待ちの間に登園させていたりすると、幼児は無症状がほとんどなので二次感染のリスクが上がります。
園からは再三この点を注意喚起しているのですが、微熱だからとか、今日は良くなったからとか、いろいろな理由をつけては登園させていました。
結果的に、もっと長期で休まなければならなくなったり、休園になって多くの人に影響を及ぼすことになります。
私たちが考える感染の「心当たり」と一般の人の「心当たり」には少し重みづけの乖離があるように思います。

園で質問されたことで…
次亜塩素酸ナトリウムでの環境消毒―床やテーブルなどを行っているのですが、次亜塩素酸ナトリウムで清拭してから水拭きをしていました。
玩具も含めてあらゆるものを消毒していて、かなりの時間と労力を費やします。
園長先生も文科省の手引きには「普通の清掃でよい」とあるが心配で行っているとありました。
普通の清掃って、住居用洗剤を使って汚れを落とす清掃で、住居用洗剤とは即ち界面活性剤を含んているので、新型コロナウイルスには有効です。
手垢などを含む汚れも落としてくれるので、「消毒剤」という名前にこだわらずに使用するとよいと思います。
https://www.nite.go.jp/data/000111300.pdf

そして、アルコール噴霧は絶対にしないでください。
全身にシャーシャーかけても意味ないし、近くで喫煙者がいたら引火するかもしれません。

新生児看護における新型コロナウイルス感染対策

公開しました。
https://youtu.be/kssGQTiizXU

COVID-19家庭内感染予防

家庭内感染を予防するのは、至難の業です。
9月の収録でしたが、今も対策の基本は同じです。
https://www.youtube.com/watch?v=qa_f0paalVs&feature=emb_logo

旭川に思うこと

旭川が大変な状況で、ICNの支援要請に応じられないかとの連絡がありました。
かの地には、中心となって活動していたICNがいましたが、最近他界され、指揮者不在の状況になっているとのことです。

行ってあげたい思いはあるのですが、私は今日も療養ホテルの支援に行ってきました。
最近、週末はほとんどホテル支援に行っています。
ゾーニングやPPEの使用、廃棄物の扱い方や、消毒薬の使い方などを指導しています。
色々指針は出ていますが、実際の現場をみると、いくつか改善点があるのです。
それから、私が説明したり、質問に徹底的に答えることで、みなさんが納得して対応できるようになっていきます。

土日の休みが皆無なのは、体力的にはきついのですが、当院のクラスターは先週無事に終息し、少し余裕が復活してきたので、今できることをしておこうと思っています。

北海道の話に戻りますが
旭川厚生病院には、感染管理認定看護師が2人いたと報道されましたが、彼らはとても優秀なICNです。
今、置かれている状況を思うと、心身共に疲弊しているであろうと心配でなりません。
かといって、こちらも逼迫状況で、とても旭川まで赴くことはできません。
歯がゆい思いで、どうか踏ん張ってほしいと祈るばかりです。

政府は勝負の3週間と言っていますが、道行く人の人数は減った印象がありません。
ウイルスはヒトと共に動きます。
若い人たちが会食などで感染し、自宅や職場で高齢者に感染が広がる構図ができています。
もはや、自粛＝お願いベースで国民は言うことを聞かなくなってしまったように思います。
感染した人は、1週間後くらいに悪化します。
今、陽性になってホテルや自宅にいる人も、来週には肺炎が悪化する可能性が一定数いるわけで
現在の高齢者の割合が多い感染者数だと、入院できない患者が出るのは明らかです。

ベッド、つまり箱モノを増やせばいいというものではないということを、政府も国民は知るべきです。
潜在看護師や急性期現場から離れている看護師は、いきなり人工呼吸器なんて扱えません。
呼吸音だってちゃんと聴取できない看護師がいっぱいいるんですから。
これが現実です。
だから、感染者を減らすことが必要です。
マスクをしない状態で、誰かと過ごすのを避けるしかないのです。
4人以下で食べたら大丈夫なのではなくて、二次感染者が10人で食べる時よりも少なくて済むというレベルの話なんですよ。
感染リスクがない会食の方法なんてないと思います。

神奈川のホテルで療養者が死亡していましたが、分母が増えるということは、こういう患者が増えるということです。
そして、それを許容する方を社会は今選んでいるんですよね。
だから、他の地域でも出ることは想像できます。
ウイルスは平等です。
偉い人も、そうでない人も、高齢者も、若者にも、公平に感染します。
でも、その中で80歳以上の人たちは、8人に1人が亡くなります。
だから、どうか感染しないように、自分は大丈夫かなーなんて思わないことです。

放射線治療が終わり…

放射線治療が11月上旬に終わり、今はノルバテックスの内服をしています。
もうすぐ4週間になりますが、一番懸念していたホットフラッシュはなく、忙しさに紛れて日々を過ごしています。

放射線治療が終わってから、患側の胸や腋窩の痛みがずーんとくることがたまにあります。
内服を始めてから2週間目の血液検査で肝機能が悪くなっていたので、今週末再診です。
合わなければ薬を変えるよう…標準的な方法でいけるといいんだけどなあ。

病院の方は、COVID-19の嵐がすごく、当院でもついにクラスターが発生しました。
初動でうまく囲めているのですが、潜伏期間が長いので、10日経過した頃に患者がぽこっと喉が痛いとか言ってPCR陽性になったりします。
もうすぐ終息宣言できそうなのですが、今回のことでうちの病院の組織としてのダメな部分が駄々洩れ状態でした。
病院幹部（特に看護部長と事務部長）は、アドレナリンが出まくるのか、あれ聞いてないとか、これ聞いてないとか、ヒステリックになるので距離を置きたいのですが
部長室前の会議室を本部にして、そこにずっと詰めていてください（つまり何か聞きたいときに近くにいろ）と軟禁状態にされています。
こんな扱いあるんだ…と、びっくりするやら、あきれるやらです。

他の病院もそうでしょうが、こういう時にICNの業務量が膨大になります。
でも、応援がいるわけでもないので深夜まで残業（一応がん患者）していても、上司はほったらかしで帰ります。
私はこういうの慣れてるのですが、感染管理担当者のメンタルヘルスは、もうボロボロなんじゃないかなと思います。
感染したスタッフや当該病棟のスタッフのメンタルケアだけでなく、ICNのメンタルヘルスも考えてほしいです。
うちには、もうひとりICNがいるので。
悲鳴を上げないと、手が差し伸べられないのが、今の現場なんだなあとしみじみ思っています。

有事に、誰かのせいにしたくなる一部の病院管理者とか、がっかりすることが多すぎて
ホントにコロナは疲弊させる、いろんな意味で。

早く辞めたいなー

市歯科医師会研修

市の歯科医師会主催の研修で登壇してきました。
このコロナ禍で、歯科医の診療率は3割減とのこと。
春以降、まだ回復しておらず、色々な意味で大変な状況だそうです。

歯科領域にはPPEが入ってきにくいままなので、使いたくてもなかなか使えない状況もあるとのこと。
高速ハンドピースや超音波スケーラーを使用するので、エアロゾルが発生しやすい手技は多々あります。
一方で、日常的にマスクやゴーグルを着用しているので、実は歯科診療所でのクラスター発生の報告は見当たりません。
標準予防策の徹底が大切ということでしょう。

今回、1日で3つの研修を開催されていました。
ですので、長丁場。
これは、ウェビナーだと参加しにくいというご高齢の歯科医の先生がおられるからとのこと。
開催にあたっては、集合を避けるべきとか、悩ましい点がたくさんあったそうです。

歯科領域は、感染管理としてかかわることは少なかったのですが、実は患者としてはベテランです。
しれっと通っていますが、今日の参加者の中に主治医がいなかったことを祈るばかりです。

さて、乳がんの放射線治療が金曜日で終わりました。
心配していた皮膚炎も軽く済んでいますが、ここにきて痛みが少しあります。
服薬するほどではないのですが、やはりいい気持ちはしないものです。

昨日は介護施設で新しく県が建築したプレハブ療養所の指導に行ってきたので
この週末はお休みがありませんでした。
しばらく、お休みがありませんが、隙間時間に読書をして気分転換をしています。
最近は、山口絵里子さんの「自分思考」を読了。
私は、mother houseのバッグを愛用しているのですが、単に使い勝手がいいというだけでなく
彼女のポリシーに共感するところがあるからです。
私にはない少し無鉄砲な感じとか、すごく「そうだよね！」と共感できるところとか、読んでいてとても楽しい時間を過ごしました。

放射線治療 その①

更新が滞っていましたが、術後2日目(!)に退院し、1週間は自宅で療養し、職場復帰しました。
計2週間のお休みだったので、病院の人たちは、夏季休暇だと思っていたようです。

そこからは、術後とは思えない普通の仕事をしていて
副看護部長さんも、提出した診断書を見て、あらためて乳がんだったんだな、元気すぎるからウソみたいに思っていたと言っていました。
退院後1週間目に再診し、自宅近くの大学病院で放射線治療のため紹介受診をしました。

が、ここでちょっと問題が。

続きはまた…

手術

火曜日に乳房部分切除とセンチネルリンパ節生検を受けてきました。
月曜日に入院し、火曜日の午後にOP

手術は13時入室、15時には帰室していました。
以前、全麻のOPをした時は、抜管後の喉のイガイガがとても辛かったり、下肢のフットポンプと弾性ストッキングが辛かったのですが
今回はそこまでではなく。

でも、夜になってからPONVに悩まされ、水曜日の昼も嘔吐してしまいました。
夜は眠れなくて長かったなあ。

水曜日POD1の朝、先生の診察があって、バルン抜去、点滴は抗菌薬投与後に朝抜去、モニター除去、で午前中にはフリーになっていました。
そして、POD2の昨日、退院しました。
早すぎるでしょーといわれましたが、先生からも帰っても大丈夫だよと言われたので無事退院となりました。

入院することを周知しているわけではないので、POD1でもガンガンメールが来るので
スマホで返しつつ、私突然死できないなあと思ったりしました。

術後は痛みも自制内なので、寝る時にちょっと腋の下がもこもこ痛むのですが、普通に生活しています。
ただ、1週間は肩を上げないようにと言われているので、それがうっかりやりそうで心配です。

ステージ１で、リンパ節転移もなかったので、郭清はしませんでした。
傷もとても小さいです。
ただ、やはり放射線療法はしなくてはならないようで、また通院生活が始まります。

今回、入院中に知人の知人とか、講演を聞いた先生がいたりとかで、意外とバレバレでした。
自施設にはしなかったけど、ダメですね。

そして、人間ドックでのマンモグラフィーはやはり大切だし、女性は好発年齢になったら毎年受けてほしいと思いました。
私は6月に小さいのを見つけて、8月まで待っていましたが、性質上あまり大きくはなりませんでした。
でも、中には成長が早いものもあります。
女性はセルフチェックをしてほしいし、あれ？と思ったら早く診察を受けてほしいです。

感度と特異度と検査前確率

感染管理認定看護師の試験が来月に迫り、例年は4月に行っていた集中講座が2週間後になりました。
毎年、認定看護師の卵さん達へ講義をしているのですが、やはり出題傾向をみたりとか
ちょこちょこ手直しは入るわけです。

私が担当しているのは「疫学・統計学・サーベイランス」と、卵たちが苦手としている分野です。
今年はこれは必須のような気もするので、少し長めに入れました。
備忘録的に書き残しておこうと思います。

本当に疾病がある群における検査の陽性率（真陽性率）を検査の感度，本当に疾病がない群での検査の陰性率（真陰性率）を特異度といいます。

感　度 ＝ 真の陽性 /（真の陽性＋偽陽性）
特異度 ＝ 真の陰性 /（真の陰性＋偽陰性）

検査結果が陽性でも本当は陰性の人を「偽陽性」、検査結果が陰性でも本当は陽性の人を「偽陰性」と言います。
感度が 100％で特異度が100％なんて検査は残念ながらありません。
検査結果が陽性の人の中で、本当に陽性の人（疾病がある人）の割合を陽性的中率と言います。
認定試験にも出題されるので、このところをよく理解しておきましょう。

ここで、COVID-19を例に感度と有病率の関係について少し説明します。
SARS-CoV2のPCR検査の感度は、30-70%と言われていますが、よく用いられている「打率7割」にならって感度70%、特異度99%ということで考えてみましょう。

陽性的中率は、検査前確率の影響を受けます。
検査前確率とは、検査を受ける集団の有病率を指します。

たとえば有病率1%と10%の集団10,000人に検査を行うと、以下のようになります。



有病率 10％では陽性的中率（陽性予測値） 89％、有病率1％では陽性的中率（陽性予測値）41％です。
このように、有病率が低い集団では偽陽性が増えてしまいます。
ちなみに、逆に検査前確率が高い集団に検査をすると偽陰性が増えます。
また、尤度比を使用するとこの弱点が補われるのですが、認定試験の出題範囲ではないのでここでは触れません。

検査を行う時、検査結果を解釈する時は、この点をよく理解しておくことが必要です。
そして、感度と特異度は頻出問題なので、関係性をしっかりと理解しておきましょう。

COVID-19の時の検査について、ここからは蛇足になりますが
やはり問診とフィジカルアセスメント、背景、行動歴、職種や家族構成などを総合的に判断して、結果を解釈することが大切だと思います。
たぶん、陽性だなと思う患者さんはほぼ陽性でしたし、違うなと思った患者さんはやはり陰性でした。

検査は、診断するための構成要素のひとつにすぎないので、臨床ではきちんと患者さんを診て判断することが必要だと思います。
発熱を主訴に来院した患者に対して、ろくに顔も見ずに検査をいきなりやっちゃうようなことはやめていただきたいですね。
なんでかって？
他の疾患を見逃して手遅れになることがあるからですよ。

術前検査

来月早々に手術を受けることになり、昨日はMRIを受けに行ってきました。
うつ伏せで長時間ばんざいの姿勢は結構きついので
これは調子の悪い患者さんにはしんどいだろうなあと思いました。

体制もですが、音が大きくてきつい。
MRIの大音響は、今のテクノロジーでなんとかできそうなもんだけど
できないんですかね。

腫瘍の病理は混合型でしたので、ちょっとリンパ節転移の有無が心配です。
それよりも、生検した後のじわーっとする痛みがやな感じ。

なぜだろう、淡々としている私である。