五者懇談会

12月12日、第43回　市町長・部課長、庄内保健所、荘内病院、こころの医療センター、医師会役員懇談会が開催されました。鶴岡地区医師会からは「南庄内在宅医療を考える会」の紹介をさせて頂きました。

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以下、在宅医療を考える会MLへの投稿、

12日に開催された五者懇談会での在宅医療を考える会の報告ですが、遠藤さんがプレゼン予定でしたが、発熱とのことで私から急遽発表させて頂きました。冒頭に、在宅医療が必要な背景を鶴岡市の今後の人口推移予測をデータで示し解説しました。その後、遠藤さんがつくってくれたパワポで、在宅医療考える会の歴史、理念、取り組んできたテーマ（とくに在宅看取り相互支援システム）、最後に先日行った訪問看護師との意見交換会でのトピックを示しながら、在宅医療現場での困難感や課題などについて説明させて頂きました。結構反応は良かったと思います。 

庄内地域保健医療協議会 在宅医療専門部会

昨日（12月7日）、表記会議がオンラインで開催されました。

来年、地域保健医療計画が見直されますが、そのなかの在宅医療関連部門を議論検討する会議です。参加者は、鶴岡市、酒田市、三川町、庄内町、遊佐町など医療、看護、介護などの関係者と山形県、保健所など行政側から30名程参加しての会議でした。

次期計画策定での主な追加項目

・在宅医療のおいて積極的役割を担う医療機関

・在宅医療に必要な連携を担う拠点

 

 

 

 

Net4Uユーザー会

 

昨日、Net4U会を2回開催しました。Net4Uの周知、普及活動として従来講習会などを行ってきましたが、ユーザー会というかたちでの開催は初となります。

今回は、ストローハット社の鈴木社長から、Net4Uの他地域での活用の事例とNet4Uのあらたな機能というテーマで講演頂き、参加者同士でグループワーク的なディスカッションを行いました。

 

参加者　

13:00～15:00

　23名（ケアマネジャー14名、看護師3名、保健師2名、クリニック事務2名他）

18:30～20:30

　22名（医師8名、看護師6名、ケアマネ4名、事務3名他）

 

内容

まず、あいさつとして、Net4Uの歴史、運用の現状などについて話をさせて頂きました。

 

次いで、話題提供として、ストローハット社社長鈴木さんから、

　Net4Uの他地域での活用の事例やNet4Uのあらたな機能について解説頂きました。

 

○病院がNet4Uを利用することへのニーズが高まっている

　

ケアマネと病院との情報連携は、対面、電話、FAXが利用されているが、かなり面倒であり、ケアマネ、病院事務双方の負担となっている。

 

Net4Uを利用することで、送りたいときに送り、見たときに見ることができ、ケアマネジャー、連携事務者、病院の医師・看護師との連携がよりスムーズにとなり、省力化できることで病院の負担軽減につながる。また、より安全で正確に情報をやり取りできるようになる。

 

FAXでの運用は、コストや手間がかかることから、医療介護連携におけるFAXは百害あって一利なし

 

○病院側からよく言われる懸念

 

●Net4Uの導入で病院側の負担が増えるのでは

→対面、電話、FAXでの業務負担が改善され、トータルでは負担軽減につながる

 

●常にNet4Uを確認しないとならないではないか、

→確認する必要がある場合のみメール通知が届くし、朝1回、昼1回などタイミングを決めてNet4Uを確認する運用でも、連絡手段として十分に安心して利用することができる。

 

○救急搬送時・災害発生時の情報参照　Net4U QQ

　

Net4Uに蓄積されている医療や介護情報を救急搬送時に例外的に閲覧可能とするシステム

宇和島では、居宅介護支援センター、地域包括支援センターが初回契約時に同意を取得積極的な同意取得 で、救急や災害での情報共有を可能としている

 

●BCP連携協定に基づく情報共有

災害時に連携協定に基づく施設のグループを作成し、災害時にBCPモードを発動することで連携協定を締結したグループ内で被災事業所がNet4U上に登録している利用者情報を参照できる機能

 

○新機能

●Net4Umeet

　　Net4Uから簡単な手順でオンラインミーティングやオンライン診療などが可能。

　

●Net4Unote、

　　バージョンアップされブラウザでの運用が可能となった。

  　

 

 

鶴岡市医療と介護の連携研修会

鶴岡市医療と介護の連携研修会は、15年程前から鶴岡市が主催し始まった研修会で、主な目的は病院と介護との連携推進でした。その後、参加職種が増え、コロナ禍前には、220名を超える程の参加者がありグループワークの場所を確保するのも大変な状況でした。

コロナ禍で開催できない時期が続きましたが、今年は、4年ぶりに対面での研修会を開催することができました。本年度は、コロナの状況も鑑み、基本的に病院とケアマネに限定した会としました。それでも、70名を超える皆さんに集まって頂きました。参加者内訳　ケアマネ：45名、社会福祉士(MSW)：8名、病院看護師：９名、保健師：４名などです。

私の冒頭のあいさつでは、2040年問題に触れ、今後、85歳以上の高齢者がさらに増加し、一方で、これからの15年で、現役人口（20－65歳）が1000万人も減少するという現実を述べ、医療・介護従事者には厳しい時代を迎える。これを解決するキーワードは、「多職種・多施設連携」と「ICTの活用を含む情報共有」であることを述べました。

次いで、山形県立保健医療大学看護学科の菅原京子教授から基調講演をいただき、下記３つのテーマに沿った、グループディスカッションを行いました。

課題A

　「病院から退院の方向となった際に、この方は施設で」と病院で決められてしまう。在宅でまだまだいけるはずだった、家族もそうかんがえていたのに一方的に決められてしまし、ケアマネはどうしたらよいのか。

病院が「施設で、在宅で」というのには何か基準がある？

医師が、そう決め込んでしまうケースも多い？

＜ディスカッション＞

・医師（病院、開業医）からの「施設へ行った方が良いのでは」、「自宅では無理ではないのか」との発言はよく聞く。

・施設に簡単には入れると思っている医師がいっぱいいるのか（現実は異なる）。

・自宅か、施設かの判断は簡単ではない（本人の希望を話し合って決めているが。。）

・病院との溝、以前よりは垣根は下がった。

・情報共有が重要（入院前情報など）

・本人の希望を重視したい

 

課題B

連携がスムーズに運び退院支援がうまくいくこともあれば、そうでないケースも増えている。最初は在宅でみたいな気持ちがあった家族が、コロナで顔が見えなかった状況が続いたことで状況が分からず、施設志向へと転換するケースが増えている？

在宅で過ごせる状態まで回復しているのに。。一方、その見立て（在宅可能）も正しいのか、わからない。

＜ディスカッション＞

・コロナ禍でのは、ケアマネと病院とのコミュニケーションは難しかった

・一方で、まめに電話することで、返って良かった面もある。

・入院前情報、参考になると病院から評価された

・ちょうかいネットやNet4Uなど連絡ツールが増えた

・コロナ禍で、施設転院が増えた

・病院とケアマネの間で、できることの共通認識ができていない

・人間関係の影響が大きい　

・「一部介助」という用語、幅が広すぎて。。

 

課題C

病院の看護師は在宅のイメージがつきづらい？その人の生活が分からないから？

退院支援に携わる看護師が少しでも在宅のイメージがついて、次につながるような取り組みを行うためには？

＜ディスカッション＞

・在宅のイメージがしずらい　→　ケアマネから病院への情報提供（入院前情報）

・入院中から、本人へ関わる時間をつくる

・介護者へメリットを伝える

・退院支援、

・入院前に、入院することで機能が低下することがありうることを説明をしておく

 

 

 

第19回在宅医療推進フォーラム

11月23日、東京ビッグサイトで開催された第19回在宅医療推進フォーラムでNet4Uやたべるを支援し隊の活動について講演させて頂きました。蘆野先生の推薦によるものです。 

開会　※9:30より開場
10：00～	開会によせて 　　住野 耕三　在宅医療助成 勇美記念財団 理事長 　　新田 國夫　 日本在宅ケアアライアンス 理事長 来賓あいさつ 　　浅沼　一成　厚生労働省医政局長
10：10～12：00	ブロックフォーラム　※全国在宅療養支援医協会企画 テーマ「近未来の地域創り 〜在宅医療の役割〜 」 　　(司会)　　 蘆野吉和　 日本ホスピス・在宅ケア研究会　理事長 　　(趣旨説明) 太田 秀樹　 全国在宅療養支援医協会　事務総長 　　(先進事例・好事例報告) 　 　　１）Net４Uで地域に広がる食支援　　三原 一郎　三原皮膚科（山形県） 　 　　２）つるカフェ12年の挑戦 ～小さな診療所の大きな夢〜 　　　 　 鶴岡 優子　つるかめ診療所（栃木県） 　　　 ３）KISA2隊の軌跡と奇跡 ～ポストコロナの展開～ 　　　　　　　　 守上 佳樹　よしき往診クリニック（京都府） 　　(総合討論) 　　(令和5年度ブロックフォーラム（自治体ブランチ）開催状況 ／ 日本在宅医療コングレスの紹介) 　　　　　　　　　　　　　　 島田 潔　全国在宅療養支援医協会　事務局長
12：00～13：00	休憩（昼食）
13：00～13：30	特別講演「医療提供体制に係る改革の動向」 　　（演　者） 榎本 健太郎 独立行政法人 福祉医療機構 理事 　　（座　長） 荒井 秀典 国立長寿医療研究センター 理事長
13：30～14：00	基調講演①「ネットワーク化が医療を変える」 　　（演　者） 松田 晋哉　産業医科大学 医学部　教授 　　（座　長） 飯島 勝矢 東京大学 高齢社会総合研究機構 機構長・未来ビジョン研究センター　教授
14：00～14：30	基調講演②「新米総合診療医のまちづくり見聞録」 　　（演　者） 鈴木 李理　医療法人 博仁会 みんなの内科外科クリニック　 　　（座　長） 平原 優美　日本在宅ケアアライアンス　副理事長
14：30～14：50	休憩
14：50～16：50	シンポジウム　テーマ「どうなる、どうする在宅医療 ～近未来の地域づくり～ 」 （座　長）武田 俊彦　　日本在宅ケアアライアンス　副理事長 　　　　　　　二階堂 孝子 在宅医療助成勇美記念財団　 常務理事 （シンポジスト）　※登壇順 　　　　　　　大橋 博樹　　日本プライマリ・ケア連合学会 副理事長 　　　　　　　沼崎 美津子　在宅看護センター結の学校　所長 　　　　　　　水野 克彦　　独立行政法人 都市再生機構ウェルフェア総合戦略部 部長 　　　　　　　中村 順子　　NPO法人ホームホスピス秋田 理事長 　　　　　　　七条 裕美　　ひろみこどもクリニック 院長 　　　　　　　眞鍋 馨　　　厚生労働省 保険局 医療課 課長
16：50～17：00	閉会によせて 　　辻󠄀 哲夫　　医療経済研究・社会保険福祉協会　理事長 　　大島 伸一　国立長寿医療研究センター　名誉総長
17：00（予定）	閉会

 

発表スライド

 

庄内医療情報ネットワーク特別講演会

庄内医療情報ネットワーク協議会主催の特別講演会が開催されましたので報告します。

特別公演は、佐渡総合病院院長の佐藤賢治先生にお願いしました。

医療にしろ、介護にしろ、行政にしろ、目的は「地域住民の生活」であるという確固たる信念のもと、10年以上にわたり、佐渡島という比較的閉ざされた地域でITを活用した地域医療に取り組んでいます。活動内容は多岐にわたりますが、地域医療のあるべき姿への挑戦と感じました。

以下、当日のプログラムです。

私からは、報告として20数年にわたるNet4Uの利活用をデータとともに報告させて頂きました。

 

1、開会、あいさつ

　庄内医療情報ネットワーク協議会　会長　福原晶子

2、報告

　「当地区におけるITネットワークの現状」

　鶴岡地区医師会理事　三原一郎

3、特別講演

　座長　鶴岡市立荘内病院　病院長　鈴木　聡

　「ICTを利用した医療福祉連携への取り組み」

　佐渡総合病院　病院長　佐藤賢治

４，閉会、あいさつ

　庄内医療情報ネットワーク協議会　副会長　佐藤　顕　

 

　「ICTを利用した医療福祉連携への取り組み」

　佐渡総合病院　病院長　佐藤賢治

 

行政・医療・介護・福祉の目的は「地域住民の生活」である。

社会保障のサプライチェーン

　医療福祉従事者が活動する空間は前後のつながりの中で存在する。

社会保障の需要

　ライフステージにより支援主役が変化

　高齢化ほど需要が高まる

　産科・小児科にアクセスできない地域は「限界集落」

情報の共有と伝達をどうしているのか？

　情報源：

　　住民からの聴取、紹介状、情報提供書、お薬手帳、

　　入院時徐放提供書、退院支援計画書、退院時情報提供書、地域連携パス

　伝達手段：

　　紙、電話、FAX

　　医療福祉に特化したコミュニケーションツール

　　医療情報ネットワーク、PHR

　　患者フローマネジメント、入退院支援室、患者サポートセンター

　しかし

　　情報の内容、精度、迅速性？

　　コストはどこまで許容できるのか？

　　医療情報より、生活情報がより重要ではないか？

　協働・連携を拒む「専門化」

　　専門特化「他を診なくてよい」意識を助長する

　　連携されない専門特化は、「隙間」を増やす機能分断に陥り専門外を遮断する　

　協働・連携を拒む「ローカルルール」

　　超少子高齢化社会では、多施設・多職種の協働・連携が必要だが、

　　施設でのローカルルールが地域の協働・連携の齟齬に繋がる

　協働・連携を拒む「資源不足」

　　生産年齢・小児人口が減少する中、増員は望めず、収益源・費用増は加速する

　　収支バランスの悪化と要因の減少を前提に、機能・役割の見直しは避けられない

　協働・連携を拒む「コミュニケーションエラー」

　　コミュニケーションは「意図的」かつ「能動的」な行動であり、

　　行動なしにコミュニケーションは生まれない

 

　佐渡の取り組み

　　対策の基本概念

　　　住民情報の共有　「さどひまわりネット」　

　　　住民の状態に適合する担当施設の調整　「資源適正化支援システム」

　　　分担機能を活用し連携を実現する人材の育成　「佐渡職種別研修プログラム」

　　さとひまわりネット

　　　病院、診療所・歯科、薬局、介護施設、検査業者、健診業者の収集端末から

　　　さどひまわりネットデータセンターへ情報を集約

　　　集約されたデータを医療施設、薬局、介護施設、ケアマネ、行政間で共有

　　参照型EHRから提案型EHRへの試み

　　　10年、17000人の蓄積された医療情報データの分析から予測・判定モデルを開発

　　連携のための適切な情報の共有と伝達

　　生活情報の共有

　　資源適正化支援システム：施設機能の共有と調整

　　個別化したデータに基づく健康寿命延伸を実現するモデル事業　SOLVE for SDGs

　　　フレイルを早期発見し、住民・医療福祉事業者双方が適切な行動につがなる

　　　モデルの構築

　　連携を実践するのは医療従事者自身

　　連携を実現する人材育成：研修プログラム

　　多職種に向けた講演会

　　人材の育成：佐渡に未来を学ぶ環境をつくる

第23回日本クリニカルパス学会

日本クリニカルパス学会へ参加してきました。

今年の鶴岡からの演題は5題でした。

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シンポジウム１
パスは続くよ、どこまでも
-院内多職種連携から院外多職種連携への展開-
多職種での脳卒中ケアを目指した
循環型地域連携パスの取り組み 丸谷 宏 荘内病院 11/10（金）
A会場　9：00～10：30　発表順：2番目

2 パネルディスカッション2
うちでは，これもパスです
地域一体型NST「たべるを支援し隊」は
多職種によるパス活動 三原 美雪 三原皮膚科 11/10（金）
D会場10：30～11：30　発表順：6番目

3 一般演題 口演
リハビリテーション・回復期 入院時挿入されてきた膀胱留置カテーテルの、
抜去に向けての分析
堀 正浩 湯田川温泉リハビリテーション病院
11/10（金）F会場　9：35～10：25　発表順：6番目

4 一般演題 口演
地域連携・在宅医療・退院調整
脳卒中地域連携パス症例への骨格筋量
および位相角データの活用 今野 太陽 鶴岡協立リハビリテーション病院
11/11（土）F会場　13：30～14：30　発表順：6番目

在宅における食支援・フォーラム庄内2022

食支援をテーマとしたフォーラムが開催されました。

３つの基調講演のあと、実際の現場からの報告とディスカッションあり、とても充実した内容となりました。

荒金先生の基調を講演から

超高齢社会を迎え、最後まで美味しく食べる取り組みが注目されています。

食支援は、従来の栄養管理（人工栄養）とは対極にある考え方です。

一人ではできず、病院では限界があり、また医学だけでは解決できません。

キーワードは「地域」です。

障害とは、個人（医療）と環境（ケア）のミスマッチで生じるものです。

食支援の3本柱は、医療と介護連携の仕組みづくり、医療と産業との連携、地域理解です。

 

 

 

 

 

在宅医療を考える会：医師と訪問看護師との意見交換会

在宅を行っている医師と訪問看護師との意見交換会を行いました。

グループワークででてきた意見などを分類整理しておきます。

 

＊人材不足

Ø訪問看護師の不足　　土日・祝日対応の希望も多いためなかなか休めない。結果、スタッフ一人一人の負担が大きい。

Ø訪問時間が足りずゆっくり話を聴く時間が取りにくい。

Ø訪問医が増えない。医師の高齢化が進んでいる。施設の嘱託医や学校医、休日診療所当番医のなり手もおらず負担がかかる。

＊支援体制・家族

Ø支援体制が整っていない状況での訪問診療の開始。訪問看護師が介入しなかったのですごく不安だった(医師）。

Ø看護師と本人・家族との関係が築けないままの看取り。

Ø希望で在宅看取りの方針となったが、苦痛が強くなったときの本人と家族の気持ちが変わっていく。→家族の受入れらない気持ち、在宅療養継続ができるか、ゆらぐ気持ちへの対応

Ø家族の介護力の低下→特定の家族の疲弊、老々介護の増加、家族が遠方在住で支援が難しい。

＊急変時の対応

Ø医師のバックアップ体制あり。ほたるへ調整依頼し頼める医師を探した。

ØACP希望→確認　急変時に予測しない看取りとなった。難しさを感じる。

Ø病院医師が主治医の場合、患者が自宅で亡くなった場合の対応に困っている。→死亡確認ができず。

Ø急変時の病院の受入れがスムーズにいかなかったり、最期は病院でとなっているのに病院に連絡をしたらなぜ近医でないのか？と言われた。

Ø患者が自己判断でERへ　→主治医が知らないケースもあり

＊受け入れ、経済的問題

Ø看取りの方　　自宅で看れなくなった場合、受け入れてくれる場所が少ない。

　→入院受け入れ病院が見つからない。

Ø医療依存度が高い方を受け入れる施設が少なくなっている。

　→地域包括ケア病床の確保、利活用

Ø在宅医療は、医師が動くとお金がかかる。経済的負担が大きい。介護にお金をかけられない利用者が多く、必要なサービスを使えない。

＊情報共有

Ø病棟が提供する情報と求めている情報が違う。

Ø2カ所の訪問看護STを併用利用の際、Net4Uは情報共有に必須。

Ø他職種の情報共有、Net4Uがあって良かった。

Ø訪問診療まで期間があったが、Net4Uを医師が確認しコメントしてくれたことで往診が早くなった。

Øケアマネとの連携含め、Net4Uは有用である。

ØわざわざNet4Uを開くことは手間がある。別のカルテを入力する必要があり負担が大きい。Ns.より電話が来た時は必ず見ている。

 

 

 

 

 

ヘルスケアソーシャルネットワーク「Net4U」による多職種連携の実際

日総研が発刊している「地域連携 入退院と在宅支援」誌で、「円滑な連携につなげる記録の書き方・情報共有のあり方」というテーマで特集を組むことになり、その中で情報共有がうまく行っている好例として、鶴岡の事例を紹介して欲しい。また、Net4Uというツールだけでなく、普段からフラットな関係づくりや顔の見える場を多くつくるなどの長年取り組んでこられた内容についても執筆いただきたいとのとの依頼あり、書かせて頂いた文章です。先日、掲載紙が発刊されましたので、投稿内容を以下にアップしました。

PDF版はここをクリック

次のブログ記事にも同様内容をアップしました。