脱梁山泊

こんばんは。ひつじです。10月も今日で終わりですね～。

昨日の時点で、内科の入院患者は88人。5階の2つの内科病棟が、はじめて満床になりました。
江別に来て、ボスと二人で1病棟30床ちょっとから再開して1年と半年。一つの節目を迎えたな～となかなか感慨深いものがあります。少しづつではありますが、市民の皆さんの信頼を取り戻しつつあるのかなと感じています。ありがたいことです。
それはさておき。
「総合内科」と看板出して90床のベッドを埋めている病院は日本中探してもそうそう有りません。地域医療を志す若い人たちに対し、これがウチの病院の一つの特徴でありウリであるとひつじ達は考えています。しかし実際に満床近くなってくると、研修・教育という点で色々な課題が見えてきたのも事実です。
ちょうど1年前を振り返ってみますと、まだ1病棟でひつじとボスと消化器の先生、それに新しく総合内科のチーフが来た頃でした。
病棟では基本的に主治医制で、土日と夜間だけ当番を決めて急変に対応してきました。そのスタイルが現在までなんとなく続いています。
基本的には主治医制でめいめいが自分のスタイルで診療し、夜間土日は当番を決めてそれ以外のメンバーは休養をはかる。それぞれ修羅場を潜り抜けてきた一人前のドクターですから、仕事をこなすにはそれが一番効率良かったんだろうなと思います。この一年、ひつじは個人的には非常に仕事がやりやすかったです(;^ω^)
しかしこのやり方は、仕事をこなすには効率よくても教育とか研修が絡んでくると、必ずしも最善とは言えないのですね。研修医にこのメンバーの一翼を担わせるのはちょっとばかり乱暴な訳です。救急患者が増え、90床という病棟が埋まっていくにつれ、その問題が無視できなくなってきた。最近はそんな感じがしています。
この前講義していただいた木村健先生の助言を参考にしつつ、病棟の改革に着手しています。まぁそれぞれやり方ってもんがありますから、なかなか一朝一夕には行きませんが(;^ω^)、優秀な研修医に来てもらえる病院を目指して頑張りたいと思います。
この病院が北海道の地域医療のベースキャンプになれるか、単なる梁山泊で終わるか。一つの岐路・・・というのはちょっと大袈裟ですが(;^ω^)まぁぼちぼちやっていきます。

冬支度

ひつじです。きょうは例によって羽幌から書き込んでいます。
羽幌での仕事はひとまず今日でおしまいとなります。病欠で休んでおられた先生が、幸いにして復帰できることになりました。
地域派遣の目的を、ひとまず円満に達成することができて良かったなと思います。

今日の天気予報、旭川は雪マークでした。そろそろ冬支度かなという感じです。羽幌の冬はなかなか厳しいものがありますが、残っている後輩たちは無事に頑張ってほしいなと思います。

指導医講習会

どもどもひつじです。
「臨床研修指導医」なるものをご存知でしょうか。来年度から、臨床研修病院で研修医を指導する医師は、厚労省が定めた所定のカリキュラムを受講しなければいけないことになっています。そのカリキュラムを受けると「臨床研修指導医」の免状がもらえるという訳です。大学だったり医師会だったり、いろいろな団体が主催して講習会を開いています。
この土日、北海道プライマリケアネットワーク主催の講習会に行ってきました。
といっても、ひつじは去年講習を受けて既に免状をもらっておりまして。今回はタスクフォース（平たく言えばお手伝いです(;^ω^))として参加しました。今までも、こうして何度かお手伝いに来ています。
研修医を指導したり評価したりする際に必要な心構えや効果的なスキルを、参加者同士で議論したりロールプレイをしながら学んでいきます。
指導する際に最も大事なことは、怒ることでも褒めることでもなくて「気づき」を与えることだ。という話が印象に残っています。これなかなか難しいんですけどね(;^ω^)
最初受けた時は正直ちんぷんかんぷんだったのですが、繰り返し聴いているとだんだん意味が分かるようになってきました。
市立病院の研修体制をこれからどうしたらいいのか、いろんな「気づき」を与えられた2日間でした。

時事通信の取材

今日は時事通信の方が取材に来ていました。
ひつじは業務が手一杯だったのであまり関わりがありませんでしたが、ボスは取材を受けていたようです。どんな記事になるのかなー。また記事が出たら紹介しようと思います。
時々こうしてメディアの方が取材に来ます。総合医というものがある程度世間の方に関心を持ってもらえるなら、嬉しい限りです。昔ひつじが研修医1年目だった頃、研修先の看護師さんに「総合診療科って何ですか～？」と聞かれて寂しい思いをしたことを思うと、隔世の感があります(;^ω^)
以前江別はあまり良くないニュースで注目を集めましたが、いずれ良いニュースで脚光を浴びるようになりたいですね。

なんでも屋と総合医

どもどもひつじです。今夜は羽幌で一泊です。
だんだんと日が暮れるのが早くなってきました。秋の夜長ってヤツですね。
羽幌の医局にはあいにく誰もいなくて手持無沙汰です。先日も書きましたが、学生や研修医に向けてどういう風にアピールしていったらいいんだろうかとぼんやり考えてます。
ぼくらは地域で働く総合医を育てたいと思っている訳ですが、じゃあ総合医ってそもそもなんなんでしょう。まぁググればいろいろ出てくるんですけど、なにかこう、パンチの利いたうたい文句を作れないものかと思う訳です。

それはさておき。
その地域にどんな医療が必要なのか、限りある資源をどのように分配すればいいのか。
全体を見ながらバランスよくプランを立てて総合的にマネージメントする。それが総合医の最も大事な仕事なんじゃないか…と、ひつじは勝手に思っています(;^ω^)
総合医といえばプライマリケアというイメージがあります。もちろんプライマリケアは大事なんですけど、そういう売り出し方についてちょっとだけ疑問を感じているのも事実です。はたしてそれだけで総合医という職種が魅力的になり、多くの学生や研修医がその道を選んでくれるのだろうか？と。
ひつじにも後輩がたくさんいます。羽幌や母校の後輩と話していると、総合医はしょせんなんでも屋であるとか、田舎の人だって専門医を求めているんだ。という意見がよく聞かれます。正直、総合医はウケがよくありません(；ω；)しかし、それも一理あるな～と正直ひつじは思うのです。羽幌もそうですが北海道の僻地の病院の多くは、単にプライマリケアが出来るというだけでは厳しい環境ですから。
しかし、総合医は単なるなんでも屋ではないはずです。総合医ってなんでも屋じゃないの？と聞かれたとき、ひつじはこう答えています。なんでも診るのはなんでも屋。なんとかするのが総合医。と。

総合医の資質というのは、あれとこれとその病気が専門医に負けないくらいマネージメントできれば総合医！という細かなアビリティの問題ではなくて、本質的にはポテンシャルの問題じゃないかと思うのです。
病院内の専門職（医者に限らず、事務方も看護師も薬剤師も放射線技師も保健師もソーシャルワーカーも、みんな含めて）をまとめあげ、地域の実情に即した医療プランを立案し、遂行する。それこそが、総合医ならではの仕事なんじゃないかなと思います。

もちろん病院内の専門職というのはたいてい一癖も二癖もあったりしますから(;^ω^)彼らを引っ張っていくためには、総合医自身もまず一人の医師としてしっかり臨床能力がないといけませんけどね。そういう能力を磨くためには、一つの専門分野に限って研鑽を積むより、江別のように内科全般をえり好みせず診ていく方が適しているんじゃないかなと思います。

臨床能力と組織におけるリーダーシップ、二つの能力を「総合」的に兼ね備えているから総合医なんだ！と言えたら素晴らしいんじゃないかな。その方が、何でも診るから総合医だ！よりずっと格好いいでしょうから。後輩にお前もなれよと勧められます。
そして江別には、地域でそういうスタイルを実際に貫いてきた医者が集まっています。ひつじは末席を汚す身分ですが(;^ω^)
まだまだ考え途中ですけど、この辺がウチの病院のウリにならないかなーと考えています。
長々書いてしまいました。今夜はこの辺で。

白老バーガー

ひつじです。
週末は白老町に行ってきました。テレビで「白老バーガー」なるものが紹介されていたのを見まして。白老牛と道産小麦を100%使ったハンバーガー。これは是非食してみなければと思い立った次第です。最近「道産」の2文字に弱いひつじです(;^ω^)そんなこんなであちこち出歩いてます。

それはさておき。
今日、同僚の先生から興味深い話を伺いました。
曰く、元の職場の研修医に江別のことを知っているか尋ねてみたけど、誰も知らなかったんだそうです(;^ω^)そこも総合医教育に力を入れている病院なので、研修医も総合医志望が多いはずなんですが・・・これではいけないと思いました。
どんどん患者さんが増えてきて、仕事そのものは充実しているのですが、せっかく豊富な症例を経験できてもそれを外に向かってアピールしなければ研修医は来てくれませんよね。病院もご当地名物も、アピールが大事です(;^ω^)
この週末、ボスは地域医療のシンポジウムに参加してまして、色々資料を持ち帰ってきました。小さな会合でしたが、有名な病院はこういう場でもしっかりパンフレットを配ったり活動している訳です。ひつじ達も地道なアピールが大事だなと思いました。下半期の課題かな。

マッチング

ひつじです。連休があると一週間があっとうまですねー☆
昨日今日の二日間、札幌医大の学生さんが見学に来てくれました。
授業の一環として来る学生さんは今までも結構いましたが、今回は自分で直接応募してきてくれた方でした。ありがたいことです。

おりしも昨日は来年度初期研修マッチングの発表日でした。
当院では、1名のマッチングがありました＼(＾o＾)／
3名の募集枠を出して1名のマッチング。ボスの受売りですが、なんでも日本全体では8000人の卒業予定者に対し1万2000件の枠があるということで、かなり売り手市場らしいです。崩壊からようやく立ち直りつつある当院が、1人でも来て頂けるというのはありがたいことです。これから2次募集もあることですし、積極的に当院のよさをアピールして行きたいなと思います。

principleと都合

はろはろひつじです。夜も遅くなりましたが、羽幌から書き込んでいます。
今日は夕方、外部から高名な先生を招いて講演をしていただきました。

木村健先生。アイオワ大学小児外科の名誉教授です。単に外科の名医というだけでなく、研修医教育や病院経営のあり方についても造詣が深く、日本各地に招かれて講演をされている方です。
今日は日本の病院が抱えるシステム上の問題点を、アメリカの現状と比較しながらわかりやすくレクチャーして頂きました。
もちろんアメリカとは風土や国民性がかなり違いますからそのまま適応できるというものではないんですけど、未だ再建の途上にある江別市立病院にとって、非常に示唆に富んだ内容であったと思います。
個人的に印象に残ったのは、日本の医師（特に研修医）についてのコメントでした。

曰く、アメリカと比べて日本の研修医は、「職業としての医師」という認識が乏しい面があるということです。

アメリカの研修医というのは、個人個人に将来に対する「現実に即した」明確なプラン（たとえば大学で研究して業績をあげたいとか、開業医になって地域で働きたいとか）がまずあって、その為に必要な研修先、専門科を選択するのに対し、日本では明確なプランが無いままとりあえず専門領域を決めていることが多いと。
これは確かにあるなーと思います。ひつじもいろんな研修医と話す機会がありますが「○○科専門医になりたい」とか「○○病院で研修したい」とか「○〇の勉強がしたい」とか、皆そういう話は滔々と語るんですけど、じゃあ最終的にどこでどう働きたいの？と聞くと「そんな未来のことはわからない」で終わってしまう。そんなことが往々にしてあります。
それがいいとか悪いとか言える立場にはありませんが、少しだけ疑問を感じることも事実です。

ググってみると、木村先生はどうやらブログも書かれているようで、今日のネタになっているような記事がいくつもありました。
その中に、木村先生と某研修医の対談風に書かれた記事がありまして、セリフをちょっとだけ抜粋させていただきます（同ブログの、職業としての医師その１をご参照ください）。

「研修の次はこうだというきちんとした自分の将来像を描くことはできないのかね。医師には、大学に残って教授を目指す、市中病院の勤務医になる、開業するの３つの途しかないんだよ」

どういう文脈の中での一節なのかは本文を読んでいただくとして、実はひつじ、奇しくもこれとまったく同じことをある研修医に言ったことがあるんですよね…。いやもちろんもっと優しく、低姿勢にですよ(;^ω^)
しかしまぁ、ドン引きされました（笑）何いってんのコイツ？みたいな眼で見られました。ひつじの貫目が足りなかっただけかもしれませんけどね(;^ω^)
ひつじとしては、たとえ○○科の専門医を選択するとしても、大学病院と市中病院（それも札幌の大病院と羽幌あたりじゃ全然違う）と開業とでは、目にする疾患も日常業務もかなり違う訳だから、その辺も視野にいれて考えないと本当に自分の将来に役立つ研修は受けられないんじゃないかなと思ったんですけどね。
その時はひつじの方がおかしいのかな・・・とちょっと自信なくしたんですけど、そういうことを偉い先生も考えているんだな、ということで今日は慰められました。

最後に、木村先生はシメにも面白いことを言っておられました。

「アメリカでは『principle』を大事にする。日本で大事にされているのは『都合』である」と。

役人の都合、医者の都合、特定の利益享受者の都合…。皆が勝手に都合のいいこと言ってるところでは、地域医療が崩壊するのも当然なのかな。と思いました。地域医療のprincipleが何なのか。それを見つけて実践するのが、ひつじの将来プランです。あいまいかな(;^ω^)
長くなりました。ではこのへんで。

よくある病気の専門家

昨日は当直でした。そんなに重症ではなかったんですけど、救急車が3台立て続けに来たので対応が大変でした。
まぁバラけて来るよりは寝る時間が作れるし良いんですけどね(^ω^;)

先日、当院の半年間の入院患者数を出してみました。その後ボスから、もっと詳しいデータを出してみるよう指示がありました。来週末に地域医療関連でシンポジウムがあるのですが、そこでボスが発表するネタに使いたいんだそうです。
それで昨日は救急車の来ぬ間にエクセルと格闘してました。全部ここで発表するとシンポジウムの意味がなくなるので(;^ω^)、ほんのちょっと結果を書きたいと思います。
この前は分野別の症例数を出しましたが、もう少し詳しく、疾患別に上から20位まで出してみました。

頻度別上位20疾患

1.呼吸器 　　　　下気道感染症（気管支炎、肺炎） 82
2.消化器 　　　　大腸腫瘍性疾患（大腸癌、ポリープ） 71
3.消化器 　　　　急性腸炎 29
3.消化器 　　　　胆道良性疾患（胆石、胆嚢炎、総胆管結石） 29
5.内分泌・代謝 糖尿病 23
6.循環器　　　　　心不全 20
7.消化器 　　　　腸閉塞 19
7.呼吸器 　　　　気管支喘息 19
9.消化器 　　　　消化管精査 17
10.消化器 　　　　消化性潰瘍（出血含む） 14
10.呼吸器 　　　　肺癌 14
12.消化器 　　　　PEG関連（造設、交換） 13
12.腎臓 　　　　尿路感染症 13
14.その他 　　　　脱水症 9
15.消化器 　　　　膵炎 9
16.その他 　　　　末梢性めまい（BPPV,メニエール等） 8
17.その他 　　　　急性薬物中毒 7
17.消化器 　　　　虚血性腸炎 7
17.消化器 　　　　胃癌 7
17.呼吸器 　　　　COPD 7

合計417例です。全体が660例だったので、上位20疾患で全体の2/3を占めるということになります。
いくつか補足しますと、9位の消化管精査というのは検査目的の入院で結局何も見つからなかった人が入ります。主に高齢者が入院して大腸カメラをやった場合などが含まれます。12位のPEGは内視鏡的胃瘻造設術のことで、よく老健施設などから依頼されます。

こうして実際に数を出してみると、順当だなと思うものや意外に少ない（多い）ものまでさまざまです。
僕ら江別の総合内科は、「よくある病気の専門家」をうたっているわけですが、じゃよくある病気って実際に何よ？と言われるとなかなかあいまいだったりします(;^ω^)
こういうデータを積み重ねていくことで、地域の病院で働くためにいったいどんなスキルトレーニングが必要なのか？ということが分かってくるのかなと思います。

シンポジウムでどういう反応があるかちょっどドキドキ。では今日はこの辺で。

羽幌の平井堅

こんばんは。ひつじです。
今日は例によって羽幌に行っていました。

今、羽幌には一人の初期研修医がいます。平井堅が失恋して5キロ痩せた感じというか、まぁまぁイケメンです（笑）
それはともかく(;^ω^)もともとウチの研修医なんですけど、初期研修プログラムの中の「地域保健・医療」枠を、羽幌で履行している訳です。今週から1ヶ月の予定です。その彼、当初は無難に江別の保健所などで研修する予定だったのですが、支援も兼ねて羽幌で研修しようということになりました。病欠が出たのは確かにきっかけではあったのですが、彼自身羽幌でやってみたいと希望したのが一番大きな理由だったりします。
何年か前の話になりますが、彼は夏休みを利用して羽幌に見学に来たことが有ります。その頃ひつじとボスは羽幌で勤務していまして、彼が言うには色々印象深かったらしいのですが・・・実はその事を言われるまでひつじもボスもすっかり忘れてました(;^ω^)焼肉も奢ったらしいんだけど全然覚えてませんでした。ごめんね。

まぁそれはともかく(;^ω^)大事な虎の子ですからどんな研修しているか気になるところです。昨日の夜、差し入れ持って病院に行ったら、さっそく院長の下で当直をこなしていました。
羽幌では、夜少し熱があるとか血圧がちょっと高いとか、いわゆる一次救急、軽症の患者さんも病院にやって来て、当直医師が診る事になります。それが新鮮で勉強になるということでした。
夜間急病センターが分離している江別では原則的にそれが無く、確かに彼にはそういう経験をさせていませんでした。なるほどなと思いました。
そして今日は、重症患者さんに付き添って旭川まで救急搬送を行っていました。脳血管疾患に関しては近くに専門機関が無いため、100km以上離れた旭川まで行かなくてはなりません。行きは2時間弱、帰りはプラス1時間かかります。9時に出て、帰ってきたのは2時半過ぎでした。ひつじも羽幌に居た頃は、よく救急車に乗ってました。けっこう酔うんですよねこれが(;^ω^)
そんなこんなでまだ始まったばかりですが、地域医療のディープな部分に触れてもらえるのではないかなと思っています。