家でみる、みたい、みるしかない それぞれのおもい

毎日のように、新規往診の準備とスケジュールを考えていますね。
いろいろつづくと、だれがだれやらわからなくなってきますが、
しっかり本人や家族の希望や意図をつかむことが大事です。

先週、はじめて、病院から息子さんがつれてかえってきたお方、、療養型にうつることをことわって、
基本ひとりぐらしで、別居している息子さんが日中はお仕事なので、
朝、夕食事介助と排せつのお世話をするという、「もとの生活」ができると「判断して」
在宅生活がはじまってしまいました。訪問看護が昼に毎日はいるというお話ですすんだかにみえました。
しかし、土曜日に連絡がはいり、発熱あり、低酸素状態で再度もとの病院に救急搬送され、
再入院になったと、訪看から連絡ありました。
前回入院中に褥創ができかかっていたということも聞いておりましたが、
退院後早期に褥創悪化が懸念されましたが、そのまえに、誤嚥性肺炎を起こしたということです。
この方は介護保険料を滞納しているといわれます。というと、どうなん、、と思ってしまいますが、
でも今の事態にいたったこと、自宅にかなり無理無理つれてかえってきたことを、
ただただなんでと責めることもできません。こうするしかなかった事情なんかもしれません。
訪問看護も医療ではいるれる2週間のみ利用して、そのあとはめどはたっていなかった、、その矢先でした。
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　そんな日曜日の朝刊に、毎日新聞日曜版に「訪問介護は消滅の危機？」という記事が掲載されていた。
　力仕事をすると失禁するので、紙おむつをしてやっている。
　「うちにきてくれるヘルパーさんは今後急速にいなくなるのですね」、
　ヘルパーを不人気な仕事にしたのは誰なのでしょう
　切実な一言一言ですね、、、、

そのつぎに、夏休みにのこしてた、医事新報の読み切り作業をかたづけていたら、
二木立（りゅう）先生の連載記事：
私が在宅ケアの「リアルコスト」・社会的費用を計算したのはなぜか？　を読みました。
　昔から、在宅ケアが施設ケアよりも安上がりだといわれるが、
それは「家族介護費用」をコストとして含めていないからであって、
この先生らが、自宅にとまりこんで、介護時間などのタイムスタディををして、
家族負担とその金銭表示をこころみた研究が1989年。
　そのあと、国も調査したみたいですが、　推計に計算につかったのが、
ホームヘルパーの費用として、実際の費用としてもかなり低い基準を用いているという、、、、
金銭のやりとりがある、ヘルパーでも保育も、看護も女性に負担をしいてきたこれまでの低い評価、
そして、金銭のやりとりにない「家族ケア」も過小評価されてきたわけです。
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うちにきてくれる　ヘルパーさんがいない事態が現実もものになるのでしょうか？
嘆くばかりではあかんのでしょうが、前をむくしかないですね

腎臓病、診療所での責任はどこに

夏休みの宿題みたいな、課題　
一般診療所での役割はなんでしょうか
でも、ガイドラインはしっておくほうがいいことを学びました

IgA腎症ガイドライン2020のポイント（非専門医の視点）


 血清IgAは必ずしも高値ではない
 IgA分子の量的異常ではなく、質的異常と考えられる
 単一疾患ではなく、疾患群である　　肝疾患、膠原病、炎症性腸疾患、悪性腫瘍、感染症などによる二次性IgA腎症もある
 病因機序には遺伝素因がかかわっており、近年の全ゲノム関連解析で、疾患感受性遺伝子が同定されて注目されている
 糸球体内での補体系の活性化は炎症を導き、障害をおこす。補体系の関与は本症では効率にC3に沈着がみとめられる
 単量体IgAは補体活性化を示さないが、二量体および多量体IgAは補体を活性化し、糸球体障害をおこす
 メサンギウム障害につづき、糸球体障害が進行するかどうかを規定する重要な因子はポドサイト障害の程度である。尿中ポドサイト数の多い患者では優位に分節性効果病変を多くみとめた
 肉眼的血尿で発見されることもあるが、上気道炎感染を主とする感染直後に発作的に生じる肉眼的血尿が特徴的である
 IgA腎症は糸球体性血尿であるため、赤血球形態観察にて形や大きさが不均一で多彩な変形赤血球が８０％以上をしめる　赤血球円柱など腎炎性円柱も参考となる　糸球体性血尿の所見があきらでないときは泌尿器科的検索が必要である
 随時尿で尿蛋白陽性の場合は、早朝尿との比較により運動の影響を除外できる　繰り返す検尿で蛋白陽性の場合は、尿蛋白定量を実施する。24時間蓄尿をもちいる。実施困難な場合は「早朝尿」の尿蛋白/クレアチニン比が1日尿蛋白排せつ量とよく相関する。
 血清IgA　IgA腎症全体の中央値が315と、半数以上が315以上であった　さらに、IgA/C3比が有用。
 臨床項目として尿沈渣で赤血球　５/HPF以上、持続的蛋白尿　０．３g/日以上、血性IgA値　３１５以上、血清IgA/C3比３．０１以上の４項目が鑑別に有用。腎生検をしない場合これらの項目のうち３項目以上があれば、診断に有用
 顕微鏡的血尿単独の場合、腎生検は確定診断には役立つが、病理的重症度はひくいことがおおいので、腎生検の適応は随意
 蛋白尿の増加が腎予後と関連する　疑う症例で、尿蛋白を伴う場合、定期検査で２＋程度の持続、1日尿蛋白量　０．３～０．５ｇ（尿蛋白/クレアチニン比でも同様）の　場合には腎生検を実施ることが望ましいという考えがあり、尿蛋白が0.5未満でも腎生検を考慮することがあると、、、、
 ＩｇＡ腎症診療指針第3版では　組織学的重症度分類　腎予後と関連する病変を有する糸球体数/総糸球体数　の割合で　２５％刻みでグレードを4段階にわけている
 加えて、臨床的重症度分類をしてみして、透析導入のの関連性を検討したところ、生検時尿蛋白量、血清クレアチニン値、eGFRが独立した関連性をしめした。
一方で、年齢、性差、高血圧、血尿は腎予後とは関連はなかった。eGFRの値にかかわらず、尿蛋白０．５ｇ/日以上の群は未満の群に比し、予後が不良である。尿蛋白０．５g以上では　eGFR　60未満の群は　以上の群に比し予後不良であると

任意という名の無責任は許されない

カルテ片付けのあと、四役会議で検討すべく任意接種ワクチンの提案のはなし、、
特段、副理事長の役割ときまったわけではないのですが、何度かまえの、会議で専務が、
最近　RSウイルスワクチンのことをきかれるんですが、どうなんでしょうかという質問にはじまったわけで、
当然、予備知識もなく、帯状疱疹ワクチンは段田安則、RSウイルスワクチンはさだまさし、
のようにメディアが先行して宣伝、、あとで、その説明におわれるパターンがふえていますが、
ちょうどタイミングよく、講演会があったりで、にわか勉強して、健康いちばんの四季のカルテに掲載したり、、
まあ、HPVワクチンやコロナワクチンのように　懸念材料ではないですが、
医療生協としても対応の表明がもとめられているところだろうと思いながら、煮え切らない、
がんがん積極的に　任意接種で儲けよういうほどの野心ももてずに、日々がすぎています。
さらにおまけに、というか、タイミングいいのかわるいのか、
肺炎球菌ワクチンの動きも見逃せない状況です。
１５価のバグニュバンスが4月からはじまって、半年もたたない状況で、
今度はプレベナー20が　小児の定期接種として切り替わるというお話。
バグニュバンスってこんな短命でよかったの？
そんなことになると、任意である、高齢者肺炎球菌ワクチンの今後もどうなるんでしょうか？
　前回の雨のち晴れでも　「肺炎球菌ワクチン接種の考え方」を
掲載しましたが、、今後、プレベナー２０が大人への接種がはじまるとしたら、
今度はどんな「考え方」がでるのか？？
　ニューモバック一本やりでやってきた日本の肺炎予防、、
　今後は６５歳の人だけの助成がのこるだけになってしまいましたが、
プレベナー２０との整合性というか、どうなるんでしょうね、
　おりしも、日赤病院から、郵送物の中に病院案内誌がとどいてた中に、
四方山ばなしとして、「肺炎を予防しよう」というお題のコラム。
最後に、接種間隔や接種回数はワクチンによってことなりますので、
詳しくはご相談ください。　と書いてあります。
　まあ、この程度の進め方にするか、なにか掲示物にするか？
プレベナー20が使用開始になってからでしょうか

いろいろ悩ましい、25度のお山はまた今秋頑張れるために熟睡です

上手くはいかないことばかりの1週間

毎日、疲れるできごとがつづいた1週間でした。
コロナ診療のかずかずのはしごをはずされて、6月からはまったくの丸裸、、まあ、コロナ検査のレセプトコメントをつけなくてもいいのだけは楽になりましたが、隔離で汗だくで抗原検査してもほとんど卸のケーエスケーに検査キット代をもっていかれるだけ、、、

　いろいろ準備してのぞんだ生活療養計画書は　ダイナの準備と、みんなの頑張りで、おおむね事なきをえたような感じで胸をなでおろしております。受け取った方は、ほぼほぼどなたも同じチェック項目であることはお分かりではないでしょうか？なかには、生活習慣について、まじめにみていただいている方もいたようで、やや複雑、、、
　署名がいただけず、診察室でなんとなく「むりやり」押し切った方は2人だけでした。どうあがいても、今回の診療報酬改訂で、マイナスになることは覚悟しておりましたが、6月の成績も平凡以下の結果になり、、、第１四半期（4－6月）はまれにみる不出来な結果となってしまったのです。これで、10月からの診療ダイヤ改定してやっていけるんやろかと、、、おまけに、灘区医師会報に、あの区役所よこにあったセブンイレブンのあとに、循環器内科、糖尿病内科、漢方内科という標榜で開業情報あり、、この周辺で新規開業はなかなか前代未聞ほど久しくなかったのですが、京都の病院勤務から　落下傘　開業ということですが、これもなんとなく元気がなくなるネタですね、、
　そのあとの　とどめをさされたのが、動脈血採血の失敗・・・
　これまではというか、20世紀には手首の動脈からの採血経験しかなかったのですが、数少なくてもほぼ失敗はなかったのですが、大腿動脈は初めて、、手首は「無駄に痛い」と、ネジ子先生は書いていたので、太い大腿部で、、、と1週間気重でしたが、そんな気重でやったら、気重な結果しかでないというくらい、なんか上手くないなあああああ

　そんな、金曜日にグラクソ、スミスクラインから、メールがあって、7日午前中に　RSウイルスワクチンの講演会のWeb視聴の案内あり、、迷いながらも、、土曜日の片付け、所見入力などは土曜日中にやりきり、日曜日ゆるりと、おきて、9時半から開始。
　3人目のクリニックからの報告をされた佐藤せんせいは、師長さんらが、シングリックスの時の講演でも、発表されていた先生なんでしょうか？たしかに、この乙川さとうクリニックでのおすすめシステムを実践的に紹介をされていましたが、そこで、使っているカルテもダイナであることを確認できる　「注意リスト」にいろいろ接種履歴が入力されている、、スライドがありました。
　まあ、自費ワクチンがふえてきて、自費診療をあまり得意としていない私たちにとって、どうも遠慮もあるかもしれないですが、
やはり、情報提供をして、ワクチンで防げる疾患、基礎疾患の増悪防止に有効な結果がでていることを示したうえで、結果は患者さん自身が選択していけばいいわけで、四季のカルテにかいたように、「値打ち」を判断できる情報提供は必要なんだ思いました。　
　この先生の話のなかで、1000枚程度案内のチラシをつくったそうですが、実際接種にむすびついたのは1割程度らしく、それでもすごいですね、、　ただ、さすがに、2024年6月は　生活習慣病の療養計画書を渡しして署名してもらわないといけない作業があって、（たぶん、ダイナ製の計画書なんでしょうね、、）、ワクチンおすすめの流れがさえぎられ、ワクチン接種がすくなくなったという本音もおっしゃっていました。
　　まあ、RSウイルスワクチンの話でしたが、そのほかの大人の自費ワクチンである、シングリックス、ニューモバックス、そして、ほぼ忘れていてた、もう一つの肺炎球菌ワクチンである、プレベナー、そして新たなというか　バグニュバンスの大人への接種についても、接種システムを確認して、案内パンフレットくらいはっつくらんとあかんですね、、　

勝手にたべてもおこられんかったがじゃ やまもも

朝ドラらんまんの最後のほうで、竹雄と綾が土佐をでて、東京にでてきて屋台をし始めたころ、
土佐からもってきた　「最後の」やまももをみんなにふるまっていました。
そのあとで、すえ子が渋谷でひらいた「待合茶屋」の名前は「やまもも」、、庭には土佐からとりよせた「やまもも」の木でした。
　やまももといえば、昔なつかしい、、
淡路の家では、玉ねぎ、レタス（小さな畝サイズのビニールトンネル）、、田植え、
稲刈り（稲をかって、田んぼに干す作業、、、今頃、なんかまた朝ドラといわれそうですが、
先日「ひよっこ」のDVDかってしまって、奥茨城で稲刈りをするシーンが、メイキング特典映像としてみれました。
雨上がりはぬかるんで稲刈りも一苦労、束ねて、「かっとり」に渡した「なる」に束をかけて干す作業は、
リアルに記憶を呼び起こしました）　、イチゴ（大きなビニールハウスで）、
小学生のころは、結構年がら年じゅう忙しく、学校から帰ってきても、
日がくれて、作業ができない時間ぐらいまで　手伝いをよくする少年でした。
お父ちゃんが、気が短く、すぐにいらっとするタイプで、こわかったかか？その性格は受け継いでいるか？　
さすがに、中学になると、ほぼ、手伝いは免除されていて、バスケ部と、塾というものがほぼ存在しない田舎で勉強
そんな小学時代に、ちかくの山によく、「基地」だとかいって、木にのぼって、
さらには、適当な木をきって、日本刀っぽく鉈（なた）で細工して、木刀をつくったりしていました。
べつにだれかと喧嘩するためでもない、気弱な少年でしたが、、
その山で食べたのが「やまもも」　でした。
「基地」とよべるような木に登り、枝に鈴なりな真っ赤なというより、
紫色に近い深い赤紫の実をちぎってはそのまま、食べては種を吐き出し、
次々と、、そのうち、口の周りも、舌もまっかっかになって、かえってきてました。
　まあ、どこのやまの持ち主もわからん？とこに侵入していたのかもいまもって不明。
家にもちかえった記憶もありません。だれもそんなもん、食べようとせんかったかな、、
　あのころは、タケノコやマツタケなども、取り放題で（多分、さすがにそれは、自分ちの持ち山だったでしょうが）
1日では食べきれんで、毎日タケノコ料理、、それも、もう竹になりそうな硬いのばっかで、
あまりおいしいとおもったことがない、、
　そんな、先週の火曜日、近くの市営住宅に往診でいったら、
１Fのエレベータ入り口にはいる手前の道におびただしいかずの、赤い～橙色の実がおちているではないですか・・・
「おまん、だれじゃ」とはいいませんでしたが、住人たちはなにごともないように通り過ぎて、
歩きようによってはその実を踏んずけてしまいそうになるくらいに、
その上をみたら、大きな、木の上に、これも数えきれんほどの、赤い実がついちゅう！！！
　まあ、けんど、実は小さい、らんまんや、淡路でみたやまももは、そうじゃのう、、直径２ｃｍはあるけんど、
ここのやまももは１ｃｍ足らず、、あんまりたべたいとはおもわなかったけど、
　先週、この住宅の裏庭の植栽の手入れをよくしている、Kさんにきいってみたら、
確かにやまももで、もう一本西側にあるらしいですが、それは実をつけないようです。