犬の死亡届記入例

埼玉県草加市の場合

青文字を記入して下さい

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犬の死亡届

○○年○月○○日

草加市長　　　　　　　あて

届出者

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住所

草加市松江×丁目×番×号

氏名

○○太郎
（法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名所及び代表者氏名）

電話番号

０４８－９××－××××

種　　類	柴犬	生年月日 叉は年齢	１７	毛　　色	ベージュ
性　　別	おす	犬の名	ペケペケ
登録年度	H５年度		登録番号	第０２－９９９９号
死亡年月日	H３０年　１月　１日
犬の死亡時 の所有者	※住所・氏名

上記の犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条４項の規定により届け出ます

注　※印欄は、届出者と犬の死亡時の所有者が異なる場合に記入してください。

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用紙は弊社にもありますが、市のホームページからダウンロードが出来ます