埼玉県草加市の場合
青文字を記入して下さい
犬の死亡届
○○年○月○○日
草加市長 あて
- 届出者
- --
- 住所
- 草加市松江×丁目×番×号
- 氏名
- ○○太郎
（法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名所及び代表者氏名） - 電話番号
- ０４８－９××－××××
| 種 類 | 柴犬 | 生年月日 叉は年齢 |
１７ | 毛 色 | ベージュ |
|---|---|---|---|---|---|
| 性 別 | おす | 犬の名 | ペケペケ | ||
| 登録年度 | H５年度 | 登録番号 | 第０２－９９９９号 | ||
| 死亡年月日 | H３０年 １月 １日 | ||||
| 犬の死亡時 の所有者 |
※住所・氏名 | ||||
上記の犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条４項の規定により届け出ます
注 ※印欄は、届出者と犬の死亡時の所有者が異なる場合に記入してください。
用紙は弊社にもありますが、市のホームページからダウンロードが出来ます